Aún no estás suscripto a Microjuris? Ingresá aquí.
Autor: Mainetti, José L – González, Marcela A.
Fecha: 20-04-2023
Colección: Doctrina
Cita: MJ-DOC-17105-AR||MJD17105
Sumario:
I. Introducción. II. Sistema de salud. III. Mayores problemáticas y sus impactos. IV. Salud mental y la ley. V. Análisis de Michalewicz. VI. Ley nacional de salud mental. VII. Una lucha por la salud, ¿cómo desmanicomializar? VIII. Farmacología. X. Hospitales generales en 1986. XI. Conclusión.
Doctrina:
Por José L. Mainetti (*) y Marcela A. González (**)
I. INTRODUCCIÓN
Nuestro país tiene historia en cuanto a un Estado presente que garantiza el derecho a la salud. También se sabe que muchas veces el acceso a los cuidados no es el adecuado, si no se garantiza una cobertura real y oportuna, con integralidad y continuidad de los procesos de atención, con redes articuladas de salud que acompañen a las personas y garanticen el ejercicio del derecho en un sistema de salud continente y promotor de crecientes niveles de autonomía.
II. SISTEMA DE SALUD
La CUS (Cobertura Universal de Salud) posee como una de sus estrategias, la Estrategia de Salud Familiar y Comunitaria (ESFyC), con un fuerte componente territorial en el primer nivel de atención que propone la articulación e integración del sistema de salud, abordando diferentes problemáticas tanto desde lo biológico, psicológico, social y cultural en el ámbito comunitario y relacional de las poblaciones del país.
Esta estrategia define un Modelo de Atención en el que la población es nominalizada y georreferenciada y en el que los equipos de salud familiar y comunitaria son responsables de la producción de cuidados y de garantizar la integralidad de los procesos de atención.Con la CUS es necesario avanzar hacia un sistema de salud más equitativo, de calidad, integral y efectivo.
En particular, la Ley Nacional de Salud Mental N° 26.657 (1) es una norma que garantiza el derecho de todas las personas a la atención efectiva y oportuna de la salud mental, en especial se reconoce a la persona con padecimiento psíquico como un sujeto de derecho y plantea una modalidad de abordaje comunitario.
En base a ello, se conceptualiza a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socioeconómicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concepción de los derechos humanos y sociales de toda persona.
La promoción de la salud mental, la prevención y atención de padecimientos mentales, la participación comunitaria y la detección y el abordaje de los determinantes sociales de la salud. Las problemáticas relacionadas con el padecimiento psíquico constituyen eventos de relevancia en materia de salud pública, representando el 22% de la carga total de enfermedad en América Latina y el Caribe y presentan una tendencia en aumento.
Estos eventos generan importante sufrimiento subjetivo y producen consecuencias en la trama económica y productiva de las personas y comunidades, con efectos invalidantes en la esfera vincular y social, contribuyendo a la morbilidad, discapacidad y mortalidad prematura (Organización Panamericana de la Salud, 2014; World Health Organization, 2017).
III.MAYORES PROBLEMÁTICAS Y SUS IMPACTOS
Distintos documentos internacionales coinciden en que, entre las problemáticas más prevalentes con mayor impacto en la salud de la población, se encuentran la depresión, las psicosis, el consumo problemático de drogas y alcohol, el suicidio y las violencias (OPS, 2014; WHO, 2017).
La publicación «Atención en Hospitales Generales»; forma parte de la serie «Red de Abordaje y Atención en Salud Mental Comunitaria»; y tiene como objetivo acercar sugerencias y recomendaciones como herramientas de trabajo que orienten a la adecuación, la creación y el desarrollo de Servicios de Salud Mental dentro del ámbito de atención de hospitales generales.
Se halla enmarcado en la Convención de los Derechos de las Personas con Discapacidad y la Ley Nacional de Salud Mental N°26.657, de su decreto reglamentario N°603/2013 (2) y el Plan Nacional, entendiendo que la atención de la Salud Mental no debe efectuarse en instituciones monovalentes, si no que promueve, cuando sea necesario y se hayan rebasado las posibilidades de atención en terreno, la internación en hospitales generales.
Estas Recomendaciones incluyen lineamientos y sugerencias para la adecuación y/o fortalecimiento de los servicios de Salud Mental en hospitales generales, los cuales deberán garantizar la atención sanitaria y social, integral y humanizada, con énfasis en la promoción de la salud, prevención e inclusión social de personas con padecimiento mental.
El servicio de salud mental de un hospital general recibirá y brindará respuesta a todas las problemáticas de salud mental y adicciones y a toda la población objetivo que concurra al nosocomio.
IV.SALUD MENTAL Y LA LEY
El criterio de atención debe seguir los lineamientos plasmados en el artículo N° 3 de la Ley 26.657(3) donde se indica que «se reconoce a la salud mental como un proceso determinado por componentes históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos, cuya preservación y mejoramiento implica una dinámica de construcción social vinculada a la concreción de los derechos humanos y sociales de toda persona»;.
Por lo tanto toda problemática que implique padecimiento subjetivo en el usuario es susceptible de atención en el servicio de salud mental.
El servicio de salud mental debe estar integrado a la estructura edilicia del hospital, no debe tener características relacionadas con el encierro o con la presunción de peligrosidad o incapacidad de los usuarios de dicho servicio.
Deberá estar situado preferentemente en la planta baja, y el control de acceso al mismo se compartirá con el resto de las áreas, evitando el aislamiento del usuario y favoreciendo el contacto con el resto de las áreas de hospital. No obstante, deberá garantizar las medidas de protección y bio-seguridad hacia los usuarios al igual que todas las áreas del establecimiento.
Es importante garantizar un servicio con criterios flexibles de abordajes acordes a la problemática de la comunidad. Deben ser contempladas las distintas alternativas de la vida cotidiana de la comunidad. Se debe planificar el horario de atención teniendo en cuenta los horarios laborales, escolares y los diferentes tipos de organización familiar que existan en la comunidad. Por este motivo, se debe contar con actividades de atención y abordaje en horario matutino y vespertino. Es importante que la actividad de la atención clínica ambulatoria no esté concentrada en una única franja horaria.
Otro aspecto en el que nos vamos a detener y donde se pone en juego la autonomía de la voluntad es en las internaciones involuntarias por problemáticas de salud mental o consumo problemático de sustancias psicoactivas.Si bien, en ambos casos el abordaje es Señala Luz Pagano (4) (2017) respecto de la función del abogado del art. 22 (5) Ley 26.657: «El defensor ejerce una defensa técnica y pesa sobre este el deber de representar al paciente, incluso en todo procedimiento de queja o apelación». Continúa diciendo: «en el ejercicio de la asistencia técnica el abogado defensor debe respetar la voluntad y las preferencias de la persona internada». Con fecha 12 de octubre del 2018 el Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales dio las Observaciones finales sobre el cuarto informe periódico de Argentina y señaló: «El Comité nota que, con base en la Ley Nacional de Salud Mental (2010), el Estado parte se comprometió a transformar el sistema de salud mental y cerrar los manicomios antes del 2020.
No obstante, el Comité está preocupado que el encierro en instituciones psiquiátricas sigue siendo la principal respuesta del Estado en materia de salud mental. Preocupa también al Comité las condiciones de vida estas instituciones de personas internadas y la muy fuerte reducción del presupuesto asignado a la Dirección Nacional de Salud Mental incumpliendo con la pauta fijada por la Ley Nacional de Salud Mental (10% del gasto en salud) (art. 12)».
Asimismo, dentro de las recomendaciones señaló entre otras: «(c) Garantizar de que los tratamientos se administran sobre la base de un consentimiento libre e informado; (d) Promover en todo el país la defensa técnica especializada para personas internadas en forma involuntaria para que su caso sea revisado regularmente; (e) Concretar en 2020 la sustitución del sistema de instituciones
psiquiátricas de salud mental públicas y privadas por un sistema de integral, integrado, interdisciplinario y comunitario de Salud Mental, en cumplimiento del Plan Nacional de Salud Mental.(f) Propiciar que niños y adolescentes sean atendidos en forma comunitaria, priorizando la atención ambulatoria, domiciliaria y en la zona de arraigo, y se restrinja la institucionalización».
Es preciso advertir que muchos de los/las adolescentes que tienen padecimiento en su salud mental o consumo problemático de sustancias viven en situación de mucha precariedad, con escasos recursos económicos y en muchos casos desvinculados de sus familias o con poca vinculación con ellas, alojándose en virtud de la normativa local de protección de derechos en hogares convivenciales y de atención especializada.
V. ANÁLISIS DE MICHALEWICZ
Interesante análisis realiza Michalewicz (2011) y escribe «las demandas de atención en salud mental que surgen de los hogares convivenciales y de atención especializada tienen que ver con problemáticas que, si bien implican a este grupo de niños/as altos grados de sufrimiento psíquico, difícilmente puedan abordarse desde las categorías psicopatológicas tradicionales. Podrían enmarcarse en lo que Galende ha definido como «nuevas demandas en salud mental» las cuales se encuentran íntimamente relacionadas con las dinámicas de integración-exclusión social y ponen en evidencia la limitación de las solas acciones de salud mental para abordarlas».
VI. LEY NACIONAL DE SALUD MENTAL
La Ley Nacional de Salud Mental establece que: «Las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental». «Su decreto reglamentario Dec. 603/13 por su parte dice: «Desde una perspectiva de salud integral y el eje deberá estar puesto en la persona en su singularidad».
La norma es clara, las dificultades en Argentina se generan en la práctica; en el modo en el que se abordan las problemáticas de consumo, tanto de adultos como de niños niñas y adolescentes, y más visiblemente entre quienes se encuentran desfavorecidos económicamente y en situaciones de vulnerabilidad.En una primera instancia, porque la ley aborda las adicciones o consumo problemático de sustancias desde el modelo de reducción de riesgos y daños, modelo que se ha extendido a nivel mundial y que entre otras características. «La reducción de daños, en algunos países llamada reducción del riesgo o minimización de los daños es una estrategia de abordaje de los daños potenciales relacionados con el uso de drogas. Tiene como primer objetivo disminuir los efectos negativos producto del uso de drogas, y a partir de allí, construir conjuntamente con el sujeto que demanda objetivos de mayor complejidad, con el fin de mejorar la calidad de vida de los usuarios de drogas.
Las estrategias de reducción de daños se han ocupado no solo de las prácticas individuales de los usuarios de drogas, sino de comprender las condiciones de vulnerabilidad de los sujetos para desarrollar intervenciones apropiadas, y establecer relaciones específicas de cuidado y reciprocidad entre los individuos y los grupos en los contextos de uso de drogas. Algunos programas de reducción de daños desarrollan acciones para involucrar a otros habitantes del territorio en el que intervienen (vecinos, militantes sociales o instituciones públicas como las escuelas o los centros de atención sanitaria) en la transformación de situaciones de padecimiento que los afectan».
En esta misma línea, el Código Civil y Comercial (CCyC), y la Ley Nacional de Salud Mental (LNSM) (ley 26.657) parten de la presunción de capacidad de todas las personas. Así el art. 31 inc. a) del CCyC expresa con extrema claridad el espíritu de la CDPCD, y señala que la capacidad de ejercicio de la persona humana se presume, aún cuando ésta se encuentre cursando una internación por motivos de salud mental. En consonancia con ello se inscriben también los arts. 3 y 5 de la LNSM y el art. 12 de la CDPCD.Es decir, tanto la LNSM como el CCyC, diferencian con claridad la internación por causas de salud mental de la capacidad jurídica, motivo por el cual no debe asimilarse la internación a la incapacidad. Las personas internadas no pierden per se su autonomía y capacidad. Esto se encuentra previsto específicamente en la LNSM, mediante las internaciones voluntarias, donde el paciente encontrándose con la autonomía psíquica suficiente, y luego de la evaluación interdisciplinaria, firma el consentimiento informado decidiendo su internación (arts. 16 (6) y 17 (7) de la LNSM). El CCyC señala que la limitación de la capacidad deberá ser de carácter excepcional y que aún en los casos en que la misma se vea restringida, no se anula toda la capacidad, sino que se limita para determinados actos (art. 31 inc. b]), reservando la incapacidad para aquellas situaciones particulares, donde la persona se encuentre absolutamente imposibilitada de interaccionar con su entorno y expresar su voluntad y donde el sistema de apoyo no resulte eficaz (art. 32 (8) in fine del CCivCom.).
En esta línea, nuestra legislación señala que todo paciente es soberano, en palabras del art. 2 (9) del decreto reglamentario 1089/12, para aceptar o rechazar los tratamientos o procedimientos médicos, incluyendo su participación en actividades de docencia. Asimismo, tiene derecho a recibir toda la información necesaria para poder tomar su decisión. La misma deberá ser suficiente, clara y comprensible. Existe una interrelación directa entre la autonomía y el consentimiento informado, ya que este último puede definirse como la aceptación o rechazo de un tratamiento o procedimiento médico, luego de que se ha accedido a toda la información necesaria sobre el mismo. Asimismo, la persona debe tener la competencia suficiente para tomar dicha decisión. Tal como se ha señalado, la competencia estará en relación directa a la decisión a tomar, es decir se analizará para cada tratamiento o procedimiento.Si bien el consentimiento informado debe ser la regla, la legislación prevé excepciones al consentimiento informado (art. 9), tales como: a) aquellas situaciones en las que mediare un peligro para la salud pública, o b) una situación de emergencia con grave peligro para la salud o vida del paciente. Estas situaciones deberán ser interpretadas de manera restrictivas y volcadas en la historia clínica con el mayor detalle posible sobre las circunstancias particulares que llevaron a dicho extremo. Asimismo, se deberá procurar el consentimiento informado luego de superada la situación de emergencia. En esta misma línea el art. 59 (10) del CCivCom. prevé, en su último párrafo, que: «En ausencia de todos ellos [se refiere al representante legal, al apoyo, al cónyuge, al conviviente, al pariente o al allegado que acompañe al paciente], el médico puede prescindir del consentimiento si su actuación es urgente y tiene por objeto evitar un mal grave al paciente». La práctica en Salud Mental no será diferente a otras ramas de la medicina. Así la excepción al consentimiento informado para tomar decisiones terapéuticas deberá ser una situación restrictiva, particular, y siempre en beneficio del paciente. En esta línea los Principios para la Protección de los Enfermos Mentales y el Mejoramiento de la Atención de la Salud Mental en su Principio Nro. 11 sobre Consentimiento Informado, brindan una guía para tales extremos. Por ejemplo, en el inciso 8 de Principio 11, se hace referencia que puede realizarse un tratamiento sin consentimiento cuando luego de una evaluación realizada por un profesional de salud mental se determine que dicho «tratamiento es urgente» y necesario para impedir un daño inmediato o inminente al paciente o a otras personas.
VI.AUTONOMÍA Y CONSENTIMIENTO
Según el modelo actual sobre la autonomía y el consentimiento, no deben realizarse juicios apriorísticos y estigmatizantes, o en clave binaria, todo o nada, ya que una persona con discapacidad intelectual, por ejemplo, puede contar con la autonomía suficiente para consentir determinado tratamiento, pero no necesariamente para consentir otro tipo de intervención. Es decir, el consentimiento y la autonomía deberán valorarse de acuerdo al estado del paciente y su interrelación con la decisión a tomar. Asimismo, la legislación actual, permite actuar sin el consentimiento del paciente ni el de sus familiares en aquellos casos de urgencia en los que el tratamiento se requiera para evitar un daño cierto e inminente. En esta línea, el decreto reglamentario 1089/12, describe el consentimiento informado por representación y establece un orden de prelación en aquellos casos en los que los pacientes por su estado físico o psíquico no se encuentren en condiciones de «hacerse cargo de su situación» (sic) y no sean capaces de tomar decisiones.
Costa, Anjos y Zaher (2019) (11) refiere que la promoción de la autonomía del enfermo mental debe ser uno de los principales aspectos trabajados por los profesionales de salud, incluso como forma de ampliar la capacidad de decisión del paciente, a veces, demasiado debilitada. En la búsqueda de la recuperación, aunque sea parcial, debe enfocarse la autodeterminación del enfermo, incluso como forma de restablecer posibilidades, libertades e incluso derechos limitados por su condición.
VII. UNA LUCHA POR LA SALUD, ¿CÓMO DESMANICOMIALIZAR?La mayor parte de las personas tienen capacidades para ayudarse a sí mismas y para ayudar a otros, si se las favorece, sostiene y acompaña con información, capacitación y seguimiento y si se generan contextos de libertad y solidaridad.
Con el retorno al sistema democrático, en 1983, la provincia de Río Negro (12) inició una profunda transformación, que planteó una nueva cultura en la atención de la salud mental, conocida en el contexto local como desmanicomialización.
Incluyó el cierre del hospital psiquiátrico provincial y la sanción de la ley 2440 (13), el 11 de septiembre de 1991.
Hasta entonces, el sistema de salud mental comprendía un hospital psiquiátrico en la ciudad de Allen (500 kilómetros de la capital provincial) cuatro servicios en hospitales generales de distintas localidades y un par de especialistas en dos hospitales provinciales.
Las personas con trastornos mentales severos eran internadas en el hospital psiquiátrico o fuera de la provincia. El 65 por ciento de los pacientes internados en el hospital psiquiátrico era derivado desde los servicios de salud mental de los dos hospitales generales más cercanos.
El principal problema era que las personas con trastornos mentales severos no accedían a tratamiento y rehabilitación en su medio habitual.El 90 por ciento del recurso humano de salud mental se concentraba en el hospital psiquiátrico.
A esto se sumaba la inexistencia de una política de salud mental, la inadecuada formación en salud pública de los profesionales de salud mental, así como los hábitos, prejuicios y valores de los profesionales y la sociedad, que resistían la inclusión social de estas personas, y el fuerte control social en comunidades pequeñas con complejos vínculos interpersonales.
La cultura sanitaria de las localidades de la provincia consistía en esperar a «los especialistas» provenientes del centro hospitalario de mayor complejidad.
Estos profesionales viajaban para asistir a largas filas de pacientes o, en el mejor de los casos, capacitaban al personal local en la detección de las problemáticas de salud mental para derivarlas al sitio que contara con un especialista. Este, luego de intervenir, devolvía al paciente a su lugar de proveniencia, a lo sumo con prescripción de psicofármacos, que a menudo eran interrumpidos prematuramente, porque la familia no podía costearlos o por efectos adversos sobre los que con frecuencia no er an advertidos.
VIII. FARMACOLOGÍA
La oferta farmacológica aislada y sobre todo la falta de seguimiento anunciaban el abandono del tratamiento. Este derivar y delegar, que generaba deterioro, desánimo y desinserción social, se reiteraban para la misma persona cada vez que tenía una crisis.
En 1985, por decisión del ministro de Salud provincial, se creó el Programa Provincial de Salud Mental. Se organizaron equipos móviles de intervención en crisis, en los que participaban trabajadores de los escasos servicios de salud mental de los hospitales generales, quienes ya no viajaban sólo para atender sino con nuevas estrategias, como rescatar y potenciar los recursos de los trabajadores de salud y de la propia comunidad local: estos recursos eran capaces de responder a las situaciones de crisis, pero era necesario validarlos y fortalecerlos.
El equipo siempre intervenía con participación de algún efector local, no en solitario como los especialistas viajeros. Así se promovía la socialización de conocimientos.Y se generó un intercambio permanente con los interlocutores locales -a los que se denominó «referentes»-, con acuerdos mutuos para responder a los problemas de salud mental.
X. HOSPITALES GENERALES EN 1986
Fue fundamental la apertura de camas en todos los hospitales generales de la provincia, normatizada en 1986: efectivizó una alternativa concreta para la atención de la urgencia en salud mental y para la internación de toda crisis, que permitiera prescindir de la internación manicomial. Esto inauguró un proceso que generó múltiples resistencias, reflejo de una cultura de exclusión de la salud mental del espacio general de salud.
Para dar respuesta a estas situaciones se construyeron espacios de reflexión, debate y acuerdos, donde participaran todas las personas y sectores involucrados, a fin de dar apoyo emocional e instrumental, en cada localidad, a la atención de una persona en estado de crisis.
Se convocaba a representantes de los sectores profesionales y no profesionales del hospital general local y de los centros de atención primaria, a los vecinos, la policía, los líderes religiosos, los miembros de la comunidad educativa, de los municipios, de los medios de comunicación y demás referentes de esa comunidad, incluyendo a quienes se sintieran convocados por la situación. Se procuraba identificar las capacidades y posibilidades de intervención y ayuda a las personas en crisis, así como detectar y disminuir los miedos y ansiedades que despertaba la cercanía con «la locura».
La asistencia a estos espacios era abierta. La convocatoria era un esfuerzo arduo y permanente, mediado por diversas intervenciones del equipo de salud mental: convocatoria escrita a autoridades locales, avisos por radio, llamadas telefónicas reiteradas, visitas en terreno, mensajes por medio de vecinos, identificación de interesados potenciales, así como de informantes clave.
Existía el convencimiento de que el equipo debía lograr involucrar activamente a los diversos sectores y miembros de cada comunidad.
Era necesario hacerse cargo del usuario y de su familia desde el primer contacto hasta la reintegración comunitaria.Si el usuario no concurría al tratamiento, se iba al domicilio a contactarlo; si existía una situación compleja en la familia, que generaba problemas en la vida del usuario, se la incluía en el tratamiento hasta resolverla.
Por mucho tiempo no se contó en la provincia con estructuras y dispositivos intermedios. Centros de día, casas de medio camino, centros de promoción laboral y otros se fueron incorporando en la medida en que avanzaba la reforma. Al inicio, y en realidad durante todo el proceso de desmanicomialización, gran parte de las necesidades que esos dispositivos podían resolver se gestionaron mediante acciones intersectoriales e interinstitucionales o en el seno de la comunidad.
Después se desarrollaron algunos dispositivos y estructuras propias para vivienda, como casas de medio camino, casas para personas declaradas inimputables, hogares de tránsito, y también estructuras para el funcionamiento de emprendimientos laborales, pero este desarrollo nunca pudo resolver la totalidad de las necesidades, que debieron ser resueltas por la interacción de los equipos de salud mental con otros sectores gubernamentales y no gubernamentales, provinciales, municipales y privados.
Se cierra el manicomio Uno de los casos emblemáticos sobe el cierre del mismo fue el Alto Valle del Río Negro, en la localidad de Allen, a pocos kilómetros de las ciudades de General Roca y Cipolletti, estaba el hospital psiquiátrico. Contaba con puertas blindadas, rejas en las ventanas, salas para la aplicación de electroshocks, salas de contención con paredes acolchadas para los pacientes denominados «furiosos».
El 65 por ciento de las personas internadas había sido derivado de los hospitales generales más cercanos, que a su vez contaban con servicio de salud mental: no era la falta de especialistas lo que causaba la reclusión en el hospital psiquiátrico, sino que el especialista, al no tener formación en salud mental pública y comunitaria ni capacitación para intervenir en crisis, se limitaba a detectar y diagnosticar el problema para luego referir al usuario al hospital psiquiátrico.Por eso, la capacitación continua en intervención en crisis y en técnicas de reinserción social fue una estrategia primordial.
En este proceso de cambios graduales se advirtió que, si perduraba un lugar de internación asilar, tarde o temprano volvería a utilizarse; sus camas se ocuparían y se perpetuaría la estigmatización de las personas con sufrimiento mental. También se observó que la intención de limitarse a internaciones breves en la institución psiquiátrica no prosperaba en la mayoría de los usuarios, que no tenían resueltas las necesidades de orden social, económico y de apoyo en su cotidianidad. En estos casos de desvalimiento, la institución se convertía en un lugar donde vivir, más que en un centro asistencial donde recuperarse.
La presencia del hospital psiquiátrico producía efectos, no sólo en los especialistas que, dada la existencia de la institución monovalente, continuaban disponiendo de ella, en vez de incorporar nuevos conocimientos y estrategias, también se hacía sentir en la sociedad en su conjunto. Era frecuente en la provincia escuchar frases como: «. Estás para Allen». La comunidad rionegrina tenía perfecto registro de contar con un lugar para encerrar la locura: el Hospital Psiquiátrico de la ciudad de Allen.
Esta institución llegó a hospitalizar alrededor de cien personas, aunque el número de camas ocupadas con regularidad era de entre sesenta y setenta, una cifra no tan elevada en términos absolutos aunque sí en relación con la población de la provincia. En todo caso, lo que hizo inviable esta institución fue su función de soporte y producción de una cultura depositaria y de exclusión conocida como cultura manicomial.
Fue necesario instituir la internación en el hospital general, a través de una decisión político-técnica que avalara y normatizara esta práctica y así cortara definitivamente la boca de entrada al sistema manicomial.La externación gradual de las personas asiladas en el hospital psiquiátrico de Allen, a través de las estrategias de reinserción social implementadas «sensibilización y preparación de la familia y la comunidad, y el apoyo subsiguiente para lograr la reintegración de la persona, entre otras», se articuló con las otras acciones implementadas para superar la vida en el encierro. El hospital psiquiátrico comenzó a perder protagonismo.
La decisión del cierre del hospital, concretada en octubre de 1988, se tomó gracias a la experiencia adquirida. Todos los esfuerzos realizados para mejorar las condiciones de vida de las personas internadas en el hospital psiquiátrico eran insuficientes para lograr su mejoría clínica, y tampoco bastaban para la ulterior reintegración social, obstaculizada por la propia dinámica de asilamiento.
Además, el esfuerzo realizado para externar a las personas cuya estadía era de larga data, con la consecuente reducción de camas que debería traer aparejado, se veía constantemente amenazado por la continua derivación de nuevos usuarios y las nuevas dificultades para poder externarlos. A estas dificultades continuas se agregaban las reinternaciones de las personas hospitalizadas anteriormente. Las incipientes alternativas de atención, al coexistir con el manicomio, quedaban en riesgo.
Marisa Wagner (14), citando las experiencias contrapuestas de la actitud ante la represión y clusión asumida por Jacobo Fijman (15) (poeta y autor de la famosa obra Molino Rojo) y Antonin Artaud entendia que tal vez haya tantas maneras como hombres para abordar dicha situación, pero según ella aparecen dos como muy visibles, la de la resignación y la de la pelea. Por tal motivo, todos al unísono exclaman «No está loco quien pelea» (16).
XI. CONCLUSIÓN
Damos vueltas y vueltas, esquivando el lazo, señalados por desdicha, la diferencia nos distancia, la indiferencia nos marea la apariencia nos sepulta.
Nuestra huella la tantea la normalidad. El terror mete la cola, siempre hay razones para poner distancias:de seguridad, de contagio, de dudas (Fragmento del texto de la obra «No está loco quien pelea», Fernandez, 1999).
Las cuestiones de la ética médica se inscriben en un campo más vasto de interrogación moral en nuestro fin de siglo. Si bien padecemos la «diselpidia» (trastorno de la elpís, en griego «esperanza») de un nuevo milenio, queda en la caja de Pandora finisecular una ethica spes, una esperanza ética. El discurso moral, en efecto, goza de un crédito sin precedentes en el mundo de hoy, la ética filosófica muestra la mayor vitalidad en el pensamiento actual. Al gran desencanto ideológico sucede un despertar axiológico, ético y político. (Mainetti, 1993) (17). Las mutaciones de nuestra época, tan cargadas de acechanzas como también de esperanzas, exigen un renacimiento de la ética, i ncluso su refundación radical ante su demanda como panacea -lo cual ha sido señalado como la paradoja de la ética contemporánea, que pasa por una crisis de fundamentación en el momento en que es más necesaria para la vida.
Entramos en una época donde la «ciencia de la libertad» se requiere como dominio del dominio, como poder del poder; la ética misma concebida como una técnica, indispensable para la eficiencia económica y política. (Russ, J. 1994) (18).
———-
(1) Ley Nacional de la Salud Mental N° 26.657
(2) Ley Nacional Nº 26.657 de Salud Mental y su Decreto Reglamentario 603/2013 .
(3) Art. N° 3 de la Ley 26.657.
(4) Pagano, L. (2017). «Internaciones por causa de salud mental», Revista de Actualidad. Derecho de Familia en el Código Civil y Comercial, núm. 6, pp.171-190.
(5) Art. 22 de la Ley 26.657.
(6) Art. 16 de la LNSM.
(7) Art. 17 de la LNSM .
(8) Art. 32 del Codigo Civil y Comercial de la Nacion.
(9) Art. 2 del decreto reglamentario 1089/12.
(10) Art.59 del Código Civil y Comercial de la Nacion.
(11) Costa JRE, Anjos MF, Zaher VL. Para compreender a doença mental numa perspectiva de bioética. Bioethikos [Internet]. 2007 [acesso 17 jan 2019];1(2):103-10. Disponível: https://bit.ly/2HgOzmz.
(12) Cohen, H. – Natella, G. (2013). La desmanicomialización: Crónica de la reforma
en Rio Negro.
(13) Ley de la Salud Mental 2440 .
(14) Wagner, M. (1997). Los Montes de la Loca. Ediciones Baobab. Cultura activa.
(15) Fijman, J. (1998). Molino rojo. Servicio de Publicaciones de la Universidad de Navarra.
(16) Asociación Civil El Brote y el Instituto Universitario Patagónico de las Artes (IUPA).(1997). “No está loco quien pelea”: película del grupo teatral.
(17) Mainetti, J. A. (1993). -El Homúnculo-, en Bioética Ficta, Quirón, La Plata: 43- 45.
(18) Russ, J. (1994).La pensée éthique contemporaine, París. P.U.F. Williams, B. (1985). Ethics and the Limits of Philospophy, London, Fontana Press.
(*) Médico egresado Universidad Nacional de La Plata 1988, especialista en bioética y en cuidados Paliativos (UNLP). Docente de bioética en UCES. Especialista en gestión en Salud, autor de 3 libros sobre bioética y cientos de artículos en revistas especializadas.
(**) Lic. en Psicología, Especialista en Psico-oncología. Magíster en Cuidados Paliativos. Doctoranda en Discapacidad. Docente de la Universidad Favaloro y Universidad de Ciencias Empresariales y Sociales. Profesora de la Carrera de enfermería en Escuela de Gobierno en Salud «Floreal Ferrara» Sede Hospital Zonal General de Agudos «Dra. Cecilia Grierson». Artículos en revistas especializadas sobre Bioética, junto al Dr. José Alberto Mainetti – José Luis Mainetti.
