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Partes: E. M. F. c/ La Pequeña Familia Medicina Prepaga s/ amparo ley 16.986
Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de La Plata
Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: I
Fecha: 21 de abril de 2022
Colección: Fallos
Cita: MJ-JU-M-136982-AR|MJJ136982|MJJ136982
La prepaga no puede cobrar un diferencial por una supuesta enfermedad preexistente si la amparista estaba asociada en forma previa a dicha situación.
Sumario:
1.-Es improcedente la pretensión de la empresa de medicina prepaga de cobrar un diferencial por la supuesta enfermedad de la actora porque en el caso la cuestión radica en si fue legítima la cancelación de la asociación que ella fundó en el falseamiento de la declaración jurada y entonces mal puede la demandada pretender hacer uso de la facultad de cobrar un diferencial basándose en una afiliación posterior a la detección de la supuesta enfermedad, cuando la amparista estaba asociada en forma previa a dicha situación y su afiliación fue cancelada.
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2.-Cabe confirmar el pronunciamiento que ordenó la reafiliación de la amparista al plan de prestaciones contratado con la empresa de medicina prepaga, porque para poder válidamente resolver el contrato por falsedad de la declaración jurada de afiliación, la entidad debía demostrar fehacientemente que el usuario sabía de la existencia de la enfermedad no declarada oportunamente y en el caso no puede tenerse por corroborado que hubiera falseado dicha declaración, considerando que, asimismo, la demandada poseía amplias facultades para -de considerarlo necesario- realizar un examen médico de mayor precisión a la actora.
Fallo:
La Plata, 21 de abril de 2022.
AUTOS Y VISTOS: Este expediente N° FLP 3684/2021/CA1 caratulado “E., M. F. c/ LA PEQUEÑA FAMILIA-MEDICINA PREPAGA s/AMPARO LEY 16.986”, proveniente del Juzgado Federal de Primera Instancia de Junín.
Y CONSIDERANDO QUE:
EL JUEZ ÁLVAREZ DIJO:
I. La señora M. F. E. promovió la presente acción de amparo en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional y de las Leyes N° 23.660 y N° 23.661 contra Germed S.A. Grupo La Pequeña Familia Medicina Prepaga a los efectos de que se ordene a la demandada su reafiliación al plan de prestaciones contratado con dicha entidad (Plan Verde), toda vez que la falta de cobertura social implica una violación directa a los derechos y garantías constitucionales que le asisten.
Con ese objeto, relató que se encontraba afiliada a la mencionada Empresa de Medicina Prepaga desde el mes de julio del año 2020.
Siguió relatando, que al momento de ingresar completó la documentación requerida y la declaración jurada de salud, instrumento este último que, con posterioridad, sería el parámetro que toM. la demandada para dejarla sin cobertura desde el mes de febrero del año 2021.
Manifestó, que cumplió con todas sus obligaciones como afiliada, abonando mensualmente la cuota y sin ningún tipo de anomalía en la prestación.
Puso de relieve, que con fecha 19 de febrero de 2021, la demandada le comunicó mediante carta documento “. Dirigimos a Ud. la presente a efectos de notificarle la rescisión del contrato de Medicina Prepaga firmado con GERMED S.A. (LPF Medicina Prepaga) por haber falseado los datos denunciados en la Declaración Jurada de Salud presentada a su ingreso a nuestro sistema, de fecha 18/07/2020.Tal circunstancia surge de haber omitido declarar la infertilidad primara que padece desde hace dos años, todo lo cual surge de la indicación médica de fecha 04/02/2021 y del resumen de historia clínica de la planilla de estudios especiales de fecha 09/02/2021 suscriptas ambas por la Dra. Vanesa Plouganou, la que hace presumir de pleno conocimiento de tal situación a la fecha de la fiscalización (21/07/2020) y al momento de completar la Declaración Jurada de Salud. Se le hace saber, a sus efectos legales, que la rescisión contractual por la causal reseñada se encuentra expresamente prevista en el art. 9 de la ley 26.682 regulatoria de la Medicina Prepaga.”.
Detalló el intercambio epistolar que se produjo a partir de dicho momento, e indicó que intimó a la demandada a que proceda a su reafiliación, con resultado negativo.
Insistió en que, de acuerdo a la Historia Clínica y a los estudios realizados hasta ese entonces, al momento de afiliarse a la Empresa de Medicina Prepaga, junto a su esposo no tenían conocimiento de padecer una supuesta infertilidad, circunstancia que, al interponer la demanda no se encuentra evidenciada ni decretada por circunstancias médicas.
Refirió, que desde el mes de febrero del año 2021 no cuenta con cobertura médica por parte de la demandada, motivo de la decisión unilateral y absolutamente arbitraria adoptada.
En virtud de lo expuesto, estimó que la desafiliación por parte de La Pequeña Familia Medicina Prepaga constituye un acto discriminatorio, arbitrario y contradictorio a las normas constitucionales relacionadas con la defensa de su derecho a la salud, a la integridad física y a la no discriminación, no habiéndose acreditado previamente la mala fe de su parte, por lo que considera debe hacerse lugar a la acción de amparo, con costas.
Por último, peticionó el dictado de una medida cautelar la que, rechazada por el juez de origen con fecha 14 de abril de 2021, no fue motivo de recurso.
II.La sentencia de primera instancia de fojas 62 hizo lugar a la acción de amparo promovida por la parte actora contra Germed S.A. -La Pequeña Familia Medicina Prepaga-, ordenado a la demandada que mantenga a M. F. E. en el plan de prestaciones contratado (Plan Verde), sin período de carencia, en los términos regulares y con el alcance en que se obligó inicialmente. Asimismo, impuso las costas a la demandada vencida (arts. 68 y cc del CPCCN) y reguló los honorarios profesionales de la Dra. M. Antonela Caggiano, en la suma la suma de pesos .($.) (.UMA), los de la Dra. M. de los Ángeles Bornic en la suma de pesos.($ .) (. UMA) -todas las cantidades con más el 10% fijado por la Ley Provincial N°6.716 (t.o. Ley N° 10.268) por remisión de la Ley Nacional N° 23.987 y con obligación de retención y pago del IVA si correspondiere, conforme a lo dispuesto por la Ley N° 23.349, modificatorias y reglamentarias, con más el .por ciento (.%) anual de interés desde la fecha de mora (arts. 499, 500 y cc del CPCCN)-, y los del perito médico, Dr. Marcelo Claudio Viggiano, en la suma de pesos .($ .) (. UMA).
Por su parte, mediante la sentencia aclaratoria obrante a fojas 63 se regularon los honorarios de la perito M. José Garay en la suma de pesos.($ .) (.UMA).
III. Contra la sentencia de fojas 62 el perito médico, Dr. Marcelo Claudio Viggiano, médico Especialista en Ginecología, interpuso -a fojas 56- recurso de apelación por entender reducidos los honorarios a él regulados.
Por su parte, a fojas 66 a 72, la demandada vencida interpuso recurso de apelación con simultánea expresión de agravios, contando con réplica de la parte actora obrante a fojas 67/71.
De la lectura del escrito recursivo, se advierte que la queja se circunscribe fundamentalmente a cuestionar la sentencia en tanto: a) ordenó mantener a la Sra. E.como afiliada a Germed S.A., en el plan de prestaciones contratado (Plan Verde), en el entendimiento de que su parte no alcanzó a demostrar las cuestiones que podrían respaldar la sospecha de que la actora efectivamente sabía de su enfermedad al afiliarse y que, además, estaba a su cargo demostrar la mala fe de la Sra. E. por encontrarse en mejores condiciones de hacerlo, cuando -a su entender- surge evidente de toda la prueba ofrecida que su parte no ha hecho otra cosa más que demostrar la intencionalidad de la actora en omitir consignar información y detalles en cuanto a su fertilidad, b) dispuso que, además de la afiliación, ella sea “sin período de carencia, en los términos regulares” lo cual le causa un enorme perjuicio, ya que se la está obligando a incorporar a la Sra. E. a un plan, cuando a sabiendas omitió dar información y sin siquiera permitirle a su parte cobrar un diferencial por preexistencias, y c) impuso las costas a su cargo.
IV. Planteada así la cuestión, en primer término resulta pertinente recordar que el derecho a la vida ha sido considerado reiteradamente por la Corte Suprema de Justicia de la Nación como el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos: 302:1284, 310:112; R.638.XL., 16/05/06 – “R., N.N. c/ INSSJP s/ amparo”).
A partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Ley Suprema), la Corte ha reafirmado el derecho a la preservación de la salud comprendido dentro del derecho a la vida y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos:321:1684 y 323:1339).
Por otro lado, el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales reconoce el derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental, así como el deber de los estados partes de procurar su satisfacción. Entre las medidas que deben ser adoptadas a fin de garantizar ese derecho se halla la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (art. 12, inc. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).
Los Estados Partes se han obligado “hasta el máximo de los recursos” de que dispongan para lograr progresivamente la plena efectividad de los derechos reconocidos en dicho tratado (art. 2, inc. 1). En lo que concierne al modo de realización en estados de estructura federal, el propio Comité de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de las Naciones Unidas ha reconocido que dicha estructura exige que los cantones sean los responsables de ciertos derechos, pero también ha reafirmado que el gobierno federal tiene la responsabilidad legal de garantizar la aplicación del pacto (conf. Naciones Unidas. Consejo Económico Social. Aplicación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales. Informes iniciales presentados por los estados parte con arreglo a los arts. 16 y 17 del Pacto. Observaciones. Suiza E/1990/5/Add.33, 20 y 23 noviembre de 1998, publicado por la Secretaría de Investigación de Derecho Comparado de esta Corte en “investigaciones” 1 (1999), págs. 180 y 181).
Asimismo, la “cláusula federal” prevista en la Convención Americana sobre Derechos Humanos impone al gobierno nacional el cumplimiento de todas las obligaciones relacionadas con las materias sobre las que ejerce jurisdicción legislativa y judicial, y el deber de tomar “de inmediato” las medidas pertinentes, conforme a su constitución y sus leyes, para que las autoridades componentes del Estado Federal puedan cumplir con las disposiciones de ese tratado (art. 28, incs.1 y 2).
En ese marco, la Ley N° 23.661 instituyó el Sistema Nacional de Salud, con los alcances de un seguro social, a efectos de asegurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica. Con tal finalidad, dicho seguro ha sido organizado dentro del marco de una concepción “integradora” del sector sanitario, en el que la autoridad pública reafirme su papel de conducción general del sistema y las sociedades intermedias consoliden “su participación en la gestión directa de las acciones ” (art. 1). Su objetivo fundamental es “proveer al otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación.”.
Asimismo, “se consideran agentes del seguro a las obras sociales nacionales, cualquiera sea su naturaleza o denominación, las obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema que se constituye.” (art. 2).
En el presente caso, tratándose de una Empresa de Medicina Prepaga, ella tiene los mismos deberes, como mínimo, que las obras sociales (Conf. art. 1° de la Ley N° 24.754; CSJN U.N°30, L.XLII – “Unión de Usuarios y consumidores c/Compañía Euromédica de Salud SA s/Amparo”, fallo del 8 de abril de 2008).
En ese orden de ideas, el artículo 75, inciso 23 de la Constitución Nacional establece que el Congreso Nacional tiene la obligación, entre otras, de “legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad real de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por esta Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad”.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) brinda un concepto amplio de la salud, “es el estado general de bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades” (conf. http://www.who.int/es Preámbulo de la Constitución de la Organización Mundial de la Salud). En esta conceptualización se advierte que el derecho a la salud expande proyecciones a toda una gama de escenarios y relaciones que exceden la tradicional noción de “no estar enfermo” para aproximarse a lo que puede definirse como una situación integral de bienestar psíquico, físico y mental, moral y social, abarcativa de todas las facetas que componen la compleja personalidad humana [conf. Bidart Campos, Germán, “Lo explícito y lo implícito en la salud como derecho y como bien jurídico constitucional”, Salud, Derecho y Equidad. Principios constitucionales. Políticas de Salud. Bioética, alimentos y desarrollo, Gladys Mackinson (directora), Ad Hoc, Buenos Aires, 2001, ps. 23 y ss.].
V.En lo que aquí interesa, es pertinente resaltar que las Empresas de Medicina Prepaga tienen su marco regulatorio en la Ley N° 26.682 y su Decreto Reglamentario N° 1993/2011.
Concretamente, el artículo 9 establece la facultad de rescindir el contrato que tienen las partes, destacando que los usuarios pueden hacerlo en cualquier momento, sin limitación y sin penalidad alguna, con la única obligación de notificar su decisión a la otra parte con treinta (30) días de anticipación. Por su parte, las Empresas de Medicina Prepaga solo pueden rescindir el contrato con el usuario cuando incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada. Y el artículo 10 se prescribe que: “.Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”.
VI. Así las cosas, habrá de dilucidarse en forma minuciosa si fue o no procedente la cancelación de la afiliación de la señora E. basada en el falseamiento de la declaración jurada como causal de rescisión, a fin de evitar que pueda transformarse en una vía por la que las empresas puedan desligarse “legalmente” de una relación contractual potencialmente no rentable a su criterio. De allí que el Decreto Reglamentario mencionado establezca que para que la entidad pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe.
De esta manera, para poder válidamente resolver el contrato por falsedad de la declaración jurada, la entidad deberá demostrar fehacientemente que el usuario sabía de la existencia de la enfermedad no declarada oportunamente. Asimismo, deberá la justicia ser también rigurosa en la admisión y configuración de tal supuesto (Clérico, L.; Ronconi, L.; Sciocioli, S.(2013) “Tratado de Derecho a la Salud. Tomo II”. (1ra Ed.) Buenos Aires, Abeledo Perrot, pág. 1462).
En este marco, cabe también tener en cuenta que “el paciente no sólo tiene una concepción de enfermedad que difiere de la del profesional, sino que concretamente en ciertos supuestos la ignora y desconoce si puede estar padeciendo o cursando alguna patología. Por lo tanto, sería injusto y hasta abusivo dejar librado al paciente informar aquello que no está en condiciones de conocer asumiendo así todo el peso de su ignorancia” (Ghersi, C.A.; Weingarten, C.; Hipólito, S.; “Contrato de medicina prepaga” págs. 170 y sig.).
Presente lo expuesto, los hechos relevantes de la causa dan cuenta de que la amparista, de 34 años de edad al tiempo de interponer la acción, contrató la cobertura de salud en Germed S.A. Grupo La Pequeña Familia Medicina Prepaga, el 18 de julio del 2020.
A través del amparo incoado, pretende el restablecimiento de la afiliación a la cobertura médica asistencial con la que contaba -era beneficiaria bajo el N° de socio 6001767/00-, la cual, como se dijera, fue dada de baja por la demandada con fecha con fecha 19 de febrero de 2021, mediante carta documento acompañada como prueba documental.
Relató la señora E. que de acuerdo a la historia clínica y a los estudios realizados hasta ese momento, al decidir afiliarse a la empresa demandada lo hizo sin el conocimiento de padecer una supuesta infertilidad, circunstancia que al tiempo no está evidenciada ni decretada por constancias médicas.
Agregó, que junto a la Dra. Vanesa Ploiganou, médica tratante, decidió realizar una suerte de estudios de rutina y control (de carácter preventivo) para evaluar en el futuro la posible gestación de un hijo por medios naturales.Indicó, que las órdenes emitidas por la galeno llevaron a la demandada a la errónea conclusión de que debían dejarla sin cobertura médica, considerando como precedente las órdenes de estudios de mayor complejidad a los de rutina que fueron ordenados oportunamente por la médica a los efectos de determinar la posible causal por la cual -hasta dicho momento- no había podido concebir hijos.
Concluyó en que ese hecho, de carácter futuro e incierto, resulta absolutamente desconocido, ya que no ha podido realizar las prácticas que determinen si padece de algún tipo de infertilidad.
Lo hasta aquí relatado por la actora se encuentra corroborado por la documental obrante a fojas 2/9 en la que se encuentra adjuntada la “PLANILLA DE SOLICITUD DE ESTUDIOS ESPECIALES”, de fecha 9 de febrero de 2021, en la que se enumeran las prácticas solicitadas, advirtiéndose en el ítem “DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO O CONFIRMADO” la leyenda “infertilidad priM.” y la aclaración de la profesional médica de que dichos estudios “Son esenciales para diagnóstico de su infertilidad”.
Asimismo, por la constancia emitida en el mes de marzo de 2021 por la Dra. Vanesa Plouganou, Médica Especialista en Ginecología y Obstetricia, MP 64.823, de la que surge que “la Pareja E., M. F. DNI 32.363 956 y Sangiacomo Camilo DNI 31.711.279 consultaron por primera vez el día 5/11/20 en la Pequeña Familia por imposibilidad de concebir un embarazo espontáneo en los últimos 2 años (infertilidad 1°) no presentan estudios previos de infertilidad. Se solicitaron estudios básicos de pareja.”.
De lo hasta aquí expuesto, no puede tenerse por corroborado que la señora E.haya falseado la declaración jurada al momento de afiliarse a la demandada, por lo que no se hallan motivos que ameriten el apartamiento de la conclusión a la que arribara el juez de origen en relación con este punto central de lo decidido, dado que, asimismo, la demandada poseía amplias facultades para -de considerarlo necesario- realizar un examen médico de mayor precisión a la actora.
De tal manera, no puede concluirse que la amparista haya actuado de mala fe al momento de completar su declaración jurada. Por tales motivos, deviene improcedente la cancelación de su asociación, debiendo mantener vigente el contrato cuya rescisión aparece incausada, por lo que la actora debe ser afiliada en el mismo plan y en las mismas condiciones.
VII. Asimismo, tampoco resulta procedente la posibilidad esgrimida por la Empresa de Medicina Prepaga de cobrar un diferencial por la supuesta enfermedad de la actora.
Es menester destacar que los argumentos de la demandada, basados en el artículo 10 de la ley, devienen inaplicables a la presente. Ello, en virtud de que, a contrario de lo que sostiene la recurrente, la cuestión radica en si fue legítima la cancelación de la asociación que ella fundó en el falseamiento de la declaración jurada y que motivó el inicio de la acción por parte de la señora E.
En efecto, mal puede la demandada pretender hacer uso de la facultad de cobrar un diferencial basándose en una afiliación posterior a la detección de la supuesta enfermedad, cuando la amparista estaba asociada en forma previa a dicha situación y su afiliación fue cancelada.
VIII.Con relación a las costas, no se encuentran motivos para apartarse del principio general en la materia, conforme a lo estipulado en el artículo 14 de la Ley N° 16.986 que establece igual fundamento para la imposición de costas que el artículo 68 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, que es el criterio objetivo de la derrota.
El apuntado criterio no implica una suerte de penalidad para el litigante vencido sino que tiene por objeto resarcir al adversario los gastos en que su conducta lo obligó a incurrir para obtener el reconocimiento de sus derechos.
Conforme a lo expuesto, teniendo en cuenta los derechos humanos en pugna, reconocidos por la Constitución y los Tratados Internacionales que la conforman, soy de la opinión de que corresponde rechazar el recurso interpuesto por la recurrente y confirmar lo decidido por el juez de origen en lo que fue motivo de agravios.
IX. Por último, cabe considerar el recurso de apelación interpuesto a fojas 56 por el perito médico, Dr. Marcelo Claudio Viggiano, médico Especialista en Ginecología, contra la regulación de sus honorarios, por entenderlos reducidos.
En tal sentido, conviene recordar que el artículo 60 de la Ley N° 27.423 dispone que en los procesos no susceptibles de apreciación pecuniaria, los honorarios de los peritos serán fijados conforme a las pautas valorativas del artículo 16 y en un mínimo de .(.) UMA. Por lo tanto, tomando los parámetros del artículo en cuestión, entiendo que la regulación efectuada por el Juez de la instancia debe modificarse, elevándose a la suma de .(.) UMA, correspondiente en la actualidad a $ .(pesos.), conforme a la Acordada N° 4/2022 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y al artículo 51 de la Ley N° 27.423.
X. Por las consideraciones que anteceden, propongo al Acuerdo:
1. Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, CONFIRMAR la sentencia apelada de fojas 62.
2. Imponer las costas de la Alzada a la recurrente vencida (art.68 del CPCCN y 14 de la Ley N° 16.986).
3. Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto a fojas 56 por el perito médico, Dr. Marcelo Claudio Viggiano, y elevar sus honorarios, estableciéndolos en la suma de .(.) UMA, correspondiente en la actualidad a $ .(pesos cuarenta y cuatro mil seiscientos treinta y cuatro), conforme a la Acordada N° 4/2022 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y al artículo 51 de la Ley N° 27.423.
Así lo voto.
EL JUEZ LEMOS ARIAS DIJO:
Comparto los aspectos sustanciales expuestos por el juez Álvarez y la solución que propone en su voto, remitiendo -en lo pertinente, atento la materia discutida-, a mi voto en la causa No 27565/2019/CA2, caratulada: “G., P. D. L. M. c/ OBRA SOCIAL UNION PERSONAL -ACCORD SALUD s/ AMPARO LEY 16.986” sentencia del 29 de diciembre de 2020,del registro de la Sala I de esta Cámara Federal.
Así lo voto.
En virtud de las consideraciones precedentes, el Tribunal RESUELVE:
1. Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada y, en consecuencia, CONFIRMAR la sentencia apelada de fojas 62.
2. Imponer las costas de la Alzada a la recurrente vencida (art. 68 del CPCCN y 14 de la Ley N° 16.986).
3. Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto a fojas 56 por el perito médico, Dr. Marcelo Claudio Viggiano, y elevar sus honorarios, estableciéndolos en la suma de .(.) UMA, correspondiente en la actualidad a $ .(pesos .), conforme a la Acordada N° 4/2022 de la Corte Suprema de Justicia de la Nación y al artículo 51 de la Ley N° 27.423.
Regístrese, notifíquese, devuélvanse las actuaciones de manera electrónica y comuníquese la remisión por DEO al juzgado interviniente.
Roberto Agustín Lemos Arias
Juez de Cámara
Emilio Santiago Faggi
Secretario de Cámara
