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#Fallos Amparo de Salud: Una obra social debe cubrir la prestación de hidroterapia para un afiliado con discapacidad, aún cuando no esté prevista en el Programa Médico Obligatorio

Partes: G. V. M. del L. c/ Ostrac y otro s/ amparo contra actos de particulares

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala / Juzgado / Circunscripción / Nominación: B

Fecha: 6 de mayo de 2022

Colección: Fallos

Cita: MJ-JU-M-137059-AR|MJJ137059|MJJ137059

La obra social debe cubrir la prestación de hidroterapia para un afiliado con discapacidad, aún cuando no esté prevista en el Programa Médico Obligatorio.

Sumario:
1.-Corresponde disponer que la obra social brinde cobertura a la práctica médica de hidroterapia que no está prevista en el Programa Médico Obligatorio pues la amparista en una persona con discapacidad, el sistema de Obras Sociales -como parte de la Seguridad Social- comparte sus fines, por lo que su implementación no debe concebirse en forma restrictiva sino procurando brindar prestaciones integrales y en la especie los informes médicos dan cuenta de la condición en la que se encuentra la actora y de la necesidad de contar con la prestación requerida a fin de mejorar su calidad de vida, sin que se hayan acreditado los efectos perjudiciales o la contraindicación.

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2.-En los supuestos en los que está en juego la defensa urgente de derechos como la vida y la salud, el alto tribunal considera como no exigible la vía administrativa previa a la interposición del amparo.

Fallo:
Visto, en acuerdo de la Sala «B» – integrada-, el expediente Nro. FRO 39797/2018, caratulado «G. V. M. del L. c/ OSTRAC y OTRO s/ Amparo contra actos de particulares» (originario del Juzgado Federal Nro. 2 de la ciudad de Rosario), del que resulta que:

El Dr. Fernando L. Barbará dijo:

1.- Vinieron los autos a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la representante de OSTRAC y SCIS (fs. 387/389), contra la Resolución de fecha 28 de agosto de 2020, que decidió «I) Hacer lugar a la demanda iniciada por la Sra. G. V. M. del L. y en consecuencia, ordenar a la empresa de medicina prepaga SCIS S.A. y a la Obra Social de los Trabajadores de la Comunicación (OSTRAC) la cobertura de asistente domiciliario, hidroterapia y transporte en la modalidad prescripta por su médico tratante, conforme los argumentos vertidos en los considerandos precedentes»; asimismo, impuso las costas a la demandada y reguló los honorarios profesionales de los abogados actuantes.

Concedido el recurso y contestado el traslado oportunamente conferido (fs. 361/363), se elevaron los autos, disponiéndose la intervención de la Sala «B» y que pasaran las actuaciones al Acuerdo para resolver.

2.- La recurrente se agravió de la vía procesal elegida por la actora por no haber acreditado la existencia de los presupuestos de hechos y derechos previstos en la norma. Dijo que la accionante no acreditó haber agotado los recursos o remedios administrativos contra la supuesta violación de sus derechos, ni la existencia de presentación ante la Superintendencia de Servicios de Salud, en los términos de la resolución 075/98-SSSalud, que establece un procedimiento sumarísimo de reclamación administrativa por quejas y/o falta de cobertura prestacional.

Se agravió también por considerar que la resolución atacada resulta arbitraria y no ajustada a Derecho, y omitió dar cumplimiento a lo prescrito por el artículo 163 inc.5 y 6 del CPCCN.

Se agravió del resolutivo por cuanto el a quo no tuvo en cuenta que la obra social jamás le negó las prestaciones, sino que por el contrario dió cumplimiento a la legislación vigente. Refiere a la situación actual de pandemia en donde las prestaciones de discapacidad se encuentran suspendidas en su modalidad presencial, otorgándose sólo a distancia. Citó el Decreto 260/20 (que amplíó la emergencia pública sanitaria establecida por Ley 27.541) y las Resoluciones nro. 553/20, 85/20 y 76/20. Sostuvo que la actora no pudo solicitar la cobertura de una prestación que a la sazón no podría ser otorgada, que deben tratarse cuestiones actuales sin legislar sobre el futuro; y por ello, entiende que la resolución venida en revisión no se encuentra fundada.

Asimismo, dijo que las obras sociales demandadas tienen obligaciones en cuanto a la administración de los aportes y contribuciones y que por ello no pueden brindar más prestaciones a las que contempla la normativa vigente, porque se estaría desnaturalizando el sistema al brindar prestaciones desiguales entre los afiliados.

Se quejó la recurrente de que no se haya actualizado el estado de salud de la amparista ni las prestaciones que requería entonces. Además dijo que no se ha probado la efectividad y que las prestaciones reclamadas no están incluidas en el PMO.

Por último se agravió de las costas y formuló reservas.

3.- La actora, al contestar el traslado conferido peticionó que se rechacen los agravios con costas a la accionada.

Manifestó que el reclamo administrativo ante la SSS en los términos de la resolución nro. 75/1998, no es obligatorió, ni previo para la acción judicial. Refirió al artículo 19 de dicha resolución, que prevé sólo la intimación en caso de incumplimiento de las obras sociales y prepagas pero que carece de facultades para obligarlas.Dijo que intimó a las demandadas mediante cartas documentos a que brindaran la cobertura, sin respuesta alguna de parte de éllas.

Agregó que el agravio referido al no cumplimiento de la sentencia del artículo 163 inc. 5 y 6 del CPCCN, también debe ser rechazado, por cuanto las prestaciones fueron específicamente detalladas. Dijo que no es cierto que las demandadas hayan cumplido, que todo este tiempo estuvo internada en el Instituto de Rehabilitación Sanatorio Physcal y que pese a encontrarse ordenado e intimada la cobertura de acompañamiento por veinticuatro (24) horas, las demandadas nunca cumplieron, representando un alto costo para el grupo familiar que la acompañó.

Respecto a la situación de pandemia, dijo que al momento de dictarse la sentencia regía en nuestra ciudad el distanciamiento social preventivo y obligatorio y no el aislamiento, por lo que se habían retomado las actividades y el acompañamiento se encuentra vigente. Sostuvo que no se están pidiendo prestaciones a futuro, que las prescripciones médicas están y que la pandemia no significa que no se haga lugar a lo solicitado, en cuando son prestaciones que tiene derecho a recibir.

En respuesta a que la hidroterapia no se encuentra incluida en el PMO, contestó que la resolución es clara en cuanto a que el PMO es un piso de prestaciones que no excluye otras. Refirió a la regulación sobre discapacidad que realizó la sentencia venida a revisión y que los argumentos expuestos por la recurrente no pueden conmover los argumentos de la jueza de primera instancia.

Solicitó que se rechace el recurso de apelación.

Y considerando:

1.- Al ingresar al examen del fondo del asunto, corresponde recordar en primer lugar, que nuestro máximo tribunal de justicia tiene dicho que el derecho a la salud, máxime cuando se trata de enfermedades graves, está íntimamente relacionado con el derecho a la vida, siendo éste el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional.El hombre es el eje y centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye un valor fundamental, con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (doctrina de Fallos:323:3229 ; 324:3569 , entre otros).

«El derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional» (Fallos: 302:1284; 310:1129). «La misión judicial no se agota con la remisión a la letra de la ley sino que, de acuerdo a las particularidades de la causa, debe velar por la vigencia real y efectiva de los principios constitucionales; ponderar las circunstancias a fin de evitar que la aplicación mecánica e indiscriminada de la norma conduzca a vulnerar derechos fundamentales de la persona y a prescindir de la preocupación por arribar a una decisión objetivamente justa en el caso concreto; lo cual iría en desmedro del propósito de «afianzar la justicia» enunciado en el Preámbulo de la Constitución Nacional».

2.- Señalado lo anterior corresponde en primer lugar abordar el agravio de la apelante respecto a que el a quo permitió la tramitación de los presentes por vía del amparo sin que hubiere acreditado la actora haber agotado los recursos o remedios administrativos que permiten obtener la protección de los derechos o garantías constitucionales.

Al respecto, vale recordar que la reforma constitucional en su artículo 43 modificó sustancialmente la Ley 16.986 al determinar que el amparo sólo procederá cuando «no exista otro medio judicial más idóneo (.)». Este precepto es de gran importancia porque se diferencia con la citada ley, la cual permite iniciar la acción sin antes haber agotado los recursos administrativos.

De igual modo, la Corte sostuvo que ella es «particularmente pertinente en materias relacionadas con la preservación de la salud y la integridad física y que, frente a un grave problema, no cabe extremar la aplicación del principiosegún el cual esa acción no procede cuando el afectado tiene a su alcance una vía administrativa a la cual acudir, pues los propios valores en juego y la normalmente presente urgencia del caso, se contraponen al ejercicio de soluciones de esa índole» («María, Flavia Judith c/Instituto de Obra Social de la Provincia de Entre Ríos y Estado provincial», sentencia del 30 de octubre de 2007) (Fallos 330:4647 ).

De ello se deriva que, en los supuestos en los que está en juego la defensa urgente de derechos como la vida y la salud, el alto tribunal considera como no exigible la vía administrativa previa a la interposición del amparo.

Así, de las constancias de autos surge que la actora intentó iniciar el reclamo extrajudicial previo remitiendo las cartas documentos nro. 909290548 y 909290534 a las codemandadas (fs. 203 vta.), y la falta de respuesta la motivó a reclamar su pretensión por la vía del amparo. También cabe agregar que esas misivas no fueron desconocidas en oportunidad de contestar el traslado de la demanda por las accionadas (fs. 277/283 y 296 vta.).

Por ello, analizada la procedencia del reclamo y las constancias de autos, entiendo que, dada la jerarquía de los intereses en juego, corresponde desestimar el agravio referido.

3.- En cuanto a la arbitrariedad planteada por la demandada, fundada en que el a quo habría omitido dar cumplimiento a lo prescrito por el artículo 163 inc. 5 y 6 del CPCCN, cabe considerar lo expuesto por la doctrina en cuanto señala que «La sentencia arbitraria es aquélla desprovista de todo apoyo legal, fundada tan sólo en la voluntad de los jueces. El vicio de arbitrariedad debe ser grave, dicha sentencia debe padecer de omisiones y desaciertos de gravedad extrema, que la descalifiquen como pronunciamiento judicial» (cfr. v. Sagüés «Recurso extraordinario», T.II, pág. 576 y 579, Ed.Depalma, 1984)» (CFAR fallo 448/12).

Ello claramente no se advierte en el pronunciamiento impugnado, toda vez que explica los motivos de hecho, de Derecho y precedentes de nuestro máximo tribunal, tenidos en consideración para resolver.

No obstante, cabe destacar que, respecto a lo alegado en relación a que no se tuvo en consideración la situación a la sazón actual de pandemia, en los casos como el presente, donde los cuestionamientos del impugnante serán atendidos adecuadamente a través del remedio procesal que constituye el recurso de apelación articulado, corresponde el rechazo del planteo formulado.

Si bien la pandemia declarada por la ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS) en relación con el coronavirus (COVID-19), provocó la acción del Estado tendiente a mitigar la propagación del virus y su impacto sanitario, dictando, entre otros, los decretos 260/20 -que amplíó la emergencia pública en materia sanitaria establecida por Ley 27.541- y las Resoluciones 76/20, 85/20 y 553/20 del Presidente del Directorio del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral a favor de las Personas con Discapacidad -que dispusieron la suspensión bajo la modalidad presencial de las prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contempladas en el nomenclador de la Ley nro. 24.901-; ello no implicó en modo alguno que las accionadas hayan podido eludir la obligación legal asumida, sino que debieron disponer los medios para cumplir con las prestaciones requeridas por la Sra. G.

Es así que el agravio esgrimido por la apelante no prosperará.

4.- En este estado, corresponde entrar en el análisis del fondo. En lo que aquí interesa, cabe decir que no se encuentra controvertida la afiliación de la actora, el certificado de discapacidad, la enfermedad que padece, ni el tratamiento que requiere; en cambio, sí está en discusión la práctica médica solicitada de hidroterapia por no encontrarse prevista en el Programa Médico Obligatorio.Al respecto, la ley 24.901 instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (Art. 1º) y dispuso que las Obras Sociales tendrían a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley que necesiten los afiliados con discapacidad (Art. 2).

Asimismo, el artículo 7 de la Ley 26.682 establece que las empresas de medicina prepaga deben cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistenciales, el PMO vigente según resolución del Ministerio de Salud de la Nación, y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley 24.901 y sus modificatorias.

La jurisprudencia (publicada en Lex Doctor), ha sostenido que:

«La ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención a favor de las personas discapacitadas (confr. esta Sala, causas 2228/02 del 1.4.04, 6511/03 del 17.3.05 y 16.233/03 del 13.12.05; esta Cámara, Sala 2, causa 2837/03 del 8-8-03). En ese contexto, la demandada no puede -como principio- desatender las necesidades de su afiliada, en tanto padece discapacidad motora y mental. El programa médico obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud y esta Sala, causa 1913/08 del 19.3.09). La demandada no ha demostrado que la cobertura total de las prestaciones objeto de reclamo pudiese comprometer su patrimonio, a punto tal de impedirle atender a sus demás beneficiarios, y de esa forma, encontrarse imposibilitada de cumplir con sus objetivos (conf.esta Cámara, Sala 2, causa 5250/97 del 18.3.99)» (en autos «Arteaga Agustina María c/ Instituto de Obra Médico Asistencial y otro s/ Amparo», Cámara Civil y Comercial Federal, Sala 1, 11/02/2010, expte. n° 2.840/09; lo remarcado en negrita es propio).

Y finalmente: «. el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27- 4-06, entre otras), y .contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6-11-01, 630/03 del 15-4-03 y 14/2006 del 27-4-06)». (en autos «Carro De Camarata Noemí c/ IOSE y otro s/ Amparo», Cámara Civil y Comercial Federal, Sala 1, 26/08/2010, expte. n° 3.033/07).

El sistema de Obras Sociales, como parte de la Seguridad Social, comparte sus fines, por lo que su implementación no debe concebirse en forma restrictiva sino procurando brindar prestaciones integrales (conf. art. 14 bis C.N.; art. 2 ley 23.661) (v. Acuerdos n° 242/00, 1592/02 y 56/06, entre otros).

Los informes médicos obrantes a fs. 208, 313/314 y 316 dan cuenta de la condición en la que se encuentra la actora y de la necesidad de contar con la prestación requerida a fin de mejorar su calidad de vida.

Por ello, ante las constancias referidas, y la falta de una prueba terminante en cuanto a los efectos perjudiciales o la contraindicación para el presente caso, los agravios de la demandada no resultan atendibles.Y en tanto, «la opinión del médico de cabecera o tratante, quien examinó cuidadosamente a su paciente y elaboró un diagnóstico científico debe prevalecer por sobre la de la Obra Social que prevé un tratamiento distinto que, si bien no es menos serio, está basado en parámetros generales o estándares médicos no específicos ni concretos» (Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Salta, Sala V, en autos «Burgos, Nelda Ester c/ Instituto Provincial de la Salud», 16/07/2009, publicado en La Ley Online).

Así, teniéndose presente que cuando está en juego la calidad de vida y la salud de una persona con discapacidad, no hay justificación suficiente para dilaciones, salvo que se acreditare científica o técnicamente su inconveniencia, lo que no consta documentadamente haya acontecido en el caso en estudio, motivo por el cual, y conforme a los precedentes de esta Sala «B» en Acuerdos n° 105/12 («Gimenez, Verónica c/ Mutual del Personal del Centro Industrial Acindar s/ Amparo», expte. n° 7623) y n° 193/12 («Benetti, Fernando c/ Swiss Medical s/ Amparo», n° 7807), entre otros, corresponde confirmar la sentencia de primera instancia, en lo que ha sido materia de recurso.

5.- Tampoco resulta atendible el agravio relativo a la imposición de costas. La demandada sostuvo que su parte no ha incumplido ninguna norma y reiteró que el a quo las condenó en virtud de un criterio y no de una obligación legal.

En este contexto ante la ausencia de respuesta a las intimaciones formuladas por las cartas documentos nros. 909290548 y 909290534 (fs.203 vta.) fue necesario que se promoviera este juicio para obtener las prestaciones que necesitaba la amparista.

Del mismo modo y por iguales razones se pronunció la Corte Suprema de Justicia en un caso análogo haciendo mérito de la circunstancia de que el cumplimiento de la prestación había obedecido a la medida cautelar decretada en autos, con lo que no existía motivo alguno para eximir de costas a los demandados cuya conducta había obligado a la actora a promover y continuar el proceso («Sánchez, Norma Rosa c/ Estado Nacional s/ acción de amparo» S.730. XL del 20.12.2005).

6.- En tal sentido entiendo que, en virtud de las constancias de la causa y dada la jerarquía de los intereses en juego, corresponde confirmar la decisión adoptada por el juez de grado en cuanto ordenó a la empresa de medicina prepaga SCIS S.A. y a la Obra Social de los Trabajadores de la Comunicación (OSTRAC) la cobertura del asistente domiciliario, hidroterapia y transporte en la modalidad prescripta por su médico tratante, conforme los argumentos que para ello diera.

Consecuentemente propondré al acuerdo rechazar los agravios y confirmar el fallo venido en revisión.

7.- En cuanto a las costas de esta instancia propugno imponerlas a la demandada (art. 68 CPCCN). Es mi voto.

Los Dres. Toledo y Vidal adhirieron al voto del vocal preopinante.

Por tanto, SE RESUELVE:

I) Confirmar la sentencia del 28 de agosto de 2020 (fs. 375/386) en cuanto hizo lugar a la acción de amparo interpuesta por G. V. M. del L., con costas a cargo de la demandada. II) Imponer las costas de la alzada a la perdidosa (art. 68 del CPCCN). III) Regular los honorarios de los profesionales intervinientes en la alzada en un (%) de lo que se le fijó en primera instancia. IV) Insertar, hacer saber, comunicar en la forma dispuesta por Acordada nº 15/13 de la C.S.J.N. y oportunamente, devolver los autos al Juzgado de origen.

JOSE GUILLERMO TOLEDO

JUEZ DE CAMARA

ELIDA ISABEL VIDAL

JUEZA DE CAMARA

FERNANDO LORENZO BARBARA

JUEZ DE CAMARA

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