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#Fallos Alcoholismo: Empresa de medicina prepaga deberá cubrir el tratamiento de internación para una afiliada en un centro de rehabilitación de adicciones

Partes: T. M. c/ Obra Social Omint s/ amparo Ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná

Fecha: 2-jul-2021

Cita: MJ-JU-M-133339-AR | MJJ133339 | MJJ133339

La empresa de medicina prepaga debe cubrir el tratamiento de internación para la afiliada en un centro de rehabilitación de adicciones.

Sumario:

1.-Corresponde condenar a la empresa de medicina prepaga a cubrir un tratamiento de internación en un centro de rehabilitación de las adicciones porque la actora padece trastornos de la personalidad por abuso del alcohol y la demandada no desconoce la dolencia de la amparista ni la necesidad del tratamiento interesado, limitándose a alegar la cobertura por un plazo de doce meses y la improcedencia de su continuidad, de acuerdo a las pautas del Programa Médico Obligatorio, frente a lo cual cabe destacar que las prestaciones establecidas en dicho programa constituyen un piso básico insoslayable, y el mismo se encuentra sujeto a actualización periódica, circunstancia que no puede constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados.

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Fallo:

Paraná,02 de julio de 2021.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: «T. M. CONTRA OBRA SOCIAL OMINT SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N° FPA 13590/2019/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Concepción del Uruguay; y CONSIDERANDO:

I- a) Que, promueve la presente acción de amparo la Sra. M. T., contra la Obra Social OMINT, tendiente a que la misma cubra en forma urgente e integral, la internación en el centro de rehabilitación de las adicciones y patologías asociadas en la institución «El Arte de Volver», sita en la localidad de Chajarí (Entre Ríos), en virtud de la dolencia que padece y por los fundamentos que destaca. b) Que la Sra. Juez a quo en fecha 27/04/2021, hace lugar a la acción promovida y condena a la obra social a brindar a la actora cobertura total de tratamiento en Centro de Rehabilitación de las Adicciones y Patologías Asociadas «El Arte de Volver» de la localidad de Chajarí (Provincia de Entre Ríos), conforme documental acompañada.

Impone las costas a la demandada, regula honorarios en . UMA a los letrados de la actora y en . UMA al de la demandada y tiene presente la reserva del caso federal.

La parte demandada interpone recurso de apelación en fecha 30/04/2021, el que se concede el 03/05/2021, se contestan agravios el 06/05/2021 y quedan los presentes en estado de resolver el 08/06/2021.

II- a) Que -en síntesis- la accionada relata los antecedentes de la causa y cuestiona la sentencia dictada, al entender que carece de fundamentación adecuada.

Expone que la constancia médica se limita a describir la patología que padece la accionante y el tratamiento que estima beneficioso, pero sin probar sea de certera eficacia, habiendo su mandante efectuado cobertura por 12 meses, plazo legal establecido por la Resolución Conjunta 362/97 y 154/97 del Ministerio de Salud (PMO), sin que corresponda su extensión.

Destaca las características del sistema de medicina prepaga y que la cobertura indebida influye en la integralidad dela ecuación financiera. Agrega que Omint no es garante del derecho de salud de la actora, deber de cuidado que le compete al Estado.

Cita jurisprudencia en su sustento, apela la imposición de costas a su parte y la regulación de honorarios de su contraria por alta Mantiene la reserva del caso federal. b) Que, la actora entiende que no existe una concreta y razonada crítica del fallo dictado y solicita se declare desierto. Contesta agravios y, por los argumentos que expone, pide la confirmación de la sentencia dictada, con costas.

III- a) Que, en primer término, y en relación a la deserción del recurso impetrada por la actora, se observa que los agravios de la demandada resultan suficientes a los fines de su tratamiento en esta instancia, sin insertarse en lo preceptuado por el art. 265 del C.P.C. y C.N., por lo cual cabe rechazar tal planteo. b) Por otra parte y en atención a los agravios vertidos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

c) Que, en el caso, la actora -de 46 años de edadpadece de Trastornos de la Personalidad por abuso del alcohol (Ver. fs.2/3).

Atento a los agravios formulados y a la situación planteada, corresponde destacar que la ley N° 24.788 de Lucha contra el Alcoholismo, prevé en su artículo 12 que «Las obras sociales y asociaciones de obras sociales, incluidas en la Ley 23.660, recipiendarias del Fondo de Redistribución de la Ley 23.661, y las entidades de medicina prepaga, deberán reconocer en la cobertura para los tratamientos médicos, farmacológicos y/o psicológicos, la patología del consumo de alcohol, determinada en la Clasificación Internacional de Enfermedades declaradas por el Comité de Expertos de la Organización Mundial de la Salud. Deberán brindar a los pacientes alcohólicos la asistencia y rehabilitación que su estado requiera, como asimismo encarar acciones de prevención primaria».

Por su parte, el decreto reglamentario 149/09 (B.O.

04/03/2009) dispone que «Las obras sociales incluidas en la Ley Nº 23.660 y sus modificatorias, recipiendarias de los recursos del Fondo Solidario de Redistribución creado por la Ley Nº 23.661 y sus modificatorias, y las entidades de medicina prepaga deberán cubrir todos los aspectos médicos, farmacológicos y/o psicológicos exigidos por los tratamientos de las patologías vinculadas con el consumo excesivo de alcohol.» (art. 12).

Al efecto, también resulta de aplicación la ley de Salud Mental N° 26.657, que contempla que las adicciones deben ser abordadas como parte integrante de las políticas de salud mental (art. 4), siendo que los servicios y efectores de salud públicos y privados, cualquiera sea la forma jurídica que tengan, deben adecuarse a los principios establecidos en la ley mencionada (art. 6) y otorga entre otros derechos el de «. recibir tratamiento y a ser tratado con la alternativa terapéutica más conveniente, que menos restrinja sus derechos y libertades, promoviendo la integración familiar, laboral y comunitaria» (art. 7 inc. d concordantemente con lo dispuesto en el art.8). d) Que, en el supuesto de autos, atento la enfermedad que padece la actora, se le prescribió tratamiento de rehabilitación desde el 08/06/2018 por un tiempo estimado de tres (3) años y se intimó en fecha 28/10/2019 a la Obra Social a la cobertura interesada (Ver fs. 4/5). Se interpone el presente amparo el 06/12/2019.

La Obra Social demandada no desconoce la dolencia de la amparista, ni la necesidad del tratamiento interesado, limitándose a alegar la cobertura por un plazo de doce (12) meses y la improcedencia de su continuidad, de acuerdo a las pautas del PMO, que así lo estipula.

En este sentido, este Tribunal ha expresado que las prestaciones establecidas en el PMO constituyen un piso básico insoslayable, y el mismo se encuentra sujeto a actualización periódica, circunstancia que no puede, de ninguna manera, constituir una barrera para la efectiva tutela de los derechos conculcados (confr. «PACCI, SANDRA CARINA -EN NOMBRE Y REPR. DE SU HIJO CONTRA OBRA SOC. DE AGENTES DE LOTERÍA Y AFINES DE LA RCA. ARGENTINA SOBRE AMPARO LEY 16.986», expte. N° FPA 7562/2019/CA1, fallo del 24/10/2019; entre otros).

Así, resulta clara la necesidad de la Sra. T. de continuar con el tratamiento acordado. La médica tratante -Licenciada Braun- expone que de ello depende que no incurra en recaídas, lo cual implica que el mismo ha resultado beneficioso, y entiende que la prestación implica un plazo estimativo global de tres años para su alta; por lo que los argumentos de la demandada no resultan atendibles (Ver doc. citada).

Debe tenerse presente que en el caso se encuentra en juego la salud e integridad física de la persona (conf. CSJN, Fallos: 302:1284), reconocido por los pactos internacionales (art.25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc. 2, ap. D, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc.22, de la Constitución Nacional).

Al respecto, la CSJN ha resuelto que «Si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga presenta rasgos mercantiles (arts. 7 y 8, inc. 5, del Código de Comercio), en tanto ellas tienden a proteger las garantías a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas, adquieren también un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (Fallos 324:377 )».

e) Que, en relación al agravio formulado respecto a las costas, no ha existido motivo para apartarse del principio general de costas a la vencida (art. 68, 1er. párrafo del C.P.C.C.N y arts. 14 y 17 de la ley 16986), razón por la cual han de confirmarse. f) Que, al tratar la apelación de honorarios, se observa que la regulación conjunta en . UMA a los letrados de la actora resulta adecuada en relación a las labores desarrolladas y las pautas legales aplicables (arts. 16, 20, 48 y 51 de la ley 27.423).

Que, por todo lo expuesto, corresponde rechazar el recurso de apelación deducido y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.

IV- Que, en cuanto a las costas de la presente instancia, corresponde imponerlas a la parte demandada, por resultar vencida (arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y art. 68, primer párrafo, del CPCCN).

V- Que, se regulan los honorarios profesionales de los Dres. Sebastián Pereyra y Walter Noir, en conjunto, en la cantidad de . UMA, equivalente a la suma de ($.) y al Dr. Gonzalo Federico Del Valle en la suma de . UMA, equivalente a ($.), de acuerdo a lo establecido en los arts. 30 y 51 de la Ley 27.423 y Ac.7/2021 CSJN.

Por lo expuesto, SE RESUELVE:

Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada y confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.

Imponer las costas de la presente instancia a la parte demandada, por resultar vencida (arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y art. 68, primer párrafo, del CPCCN).

Regular los honorarios de los Dres. Sebastián Pereyra y Walter Noir, en conjunto, en la cantidad de . UMA, equivalente a la suma de ($.) y al Dr. Gonzalo Federico Del Valle en la suma de . UMA, equivalente a ($.), de acuerdo a lo establecido en los arts. 30 y 51 de la Ley 27.423 y Ac. 7/2021 CSJN.

Tener presente la reserva del caso federal efectuada.

Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cumplido bajen.

CINTIA GRACIELA GOMEZ

BEATRIZ ESTELA ARANGUREN

MATEO JOSÉ BUSANICHE

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