#Fallos Mala praxis médica: No hubo error de diagnóstico ni de tratamiento que hayan provocado la muerte del paciente quien padece patologías de gravedad

Partes: M. S. c/ OSECAC s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil, Comercial, Minas, de Paz y Tributaria de Mendoza

Fecha: 30-sep-2020

Cita: MJ-JU-M-128505-AR | MJJ128505 | MJJ128505

Rechazo de la demanda de mala praxis médica al no haber probado que un error de diagnóstico y de tratamiento hubiera provocado la muerte del paciente, quien padecía patologías de gravedad.

Sumario:

1.-Corresponde revocar la sentencia que hizo lugar a la demanda de mala praxis, pues las probanzas reunidas ratifican, con certeza razonable, que la desafortunada muerte del familiar de la actora no ocurrió por virtud de algún error inexcusable atribuible a los galenos que lo atendieron ni por el deficiente tratamiento que le proporcionaron, alejando toda posibilidad de juzgar que medió infracción al deber de seguridad a cargo de las accionadas.

2.-Las pruebas son completas e informan al unísono que el causante era una persona que padecía múltiples y graves patologías, que cada vez que su estado de salud lo requirió fue atendido en la clínica por distintos médicos que, de modo coordinado y con la premura del caso, ordenaron que se le practicaran estudios, hicieron derivaciones, interconsultas y trataron su cuadro; así, no existen dudas que el estado de salud previo del fallecido previsiblemente agravó el cuadro que terminó llevándolo a la muerte.

¿Aún no estás suscripto a Microjuris? Ingresá aquí.

3.-Cuando se trata de una pérdida de chance de curación, es elemental analizar cada una de las condiciones que intervienen en el curso causal para poder definir cuál ellas es la causa adecuada del perjuicio, según el curso ordinario de las cosas.

4.-La juzgadora reprochó a los médicos de la accionada haber sometido a diálisis al paciente ‘cuando todavía persistían los síntomas del abdomen agudo’, pero la referida imputación no integró el litigio, por lo que incurrió en la incongruencia denunciada.

Fallo:

En la Ciudad de Mendoza, a treinta días del mes de setiembre de dos mil veinte, reunidas en la Sala de Acuerdo las Juezas de Cámara Silvina Miquel, Alejandra Orbelli y Beatriz Moureu, trajeron a deliberar para resolver en definitiva los autos Nº Autos n° CUIJ: 13-00773399-7 ((012051-251396)) / 55.142, «M., S. C/ OSECAC P/ DAÑOS Y PERJUICIOS», originarios del Primer Tribunal de Gestión Judicial Asociada Civil y Comercial de la Primera Circunscripción Judicial, venidos a esta instancia en virtud de los recursos de apelación interpuestos a fs. 856 por la demandada Delta S.A., a fs. 860 por la demandada OSECAC y a fs. 863 por la citada en garantía, contra la sentencia de fs. 833 y ss.

Queda establecido el siguiente orden de estudio: Miquel, Orbelli, Moureu.

En cumplimiento de lo dispuesto por los arts. 160 de la Constitución Provincial y 141 del C.P.C.C.T., se plantean las siguientes cuestiones a resolver.

Primera cuestión: ¿Es justa la sentencia apelada?

En su caso, ¿qué solución corresponde? Segunda cuestión: costas.

Sobre la primera cuestión propuesta la Sra. Jueza de Cámara Silvina Miquel dijo:

I. En primera instancia se acogió la demanda incoada por la Sra. S. E. M. y se condenó a Delta S.A. y OSECAC, en forma concurrente, a abonar a la actora la suma de PESOS SEISCIENTOS TREINTA MIL ($ 630.000), con más intereses. También se hizo lugar parcialmente a la demanda deducida por la Srta. J. T. M. y se condenó a Delta S.A. y OSECAC, en forma concurrente, a pagarle la suma de PESOS CIEN MIL ($ 100.000), con más intereses. Finalmente, se rechazó la demanda promovida por la Srta. J. T. M., por la suma de PESOS CIENTO SETENTA Y CINCO MIL ($ 175.000), por el rubro pérdida de chance de sobrevida.

Se hizo extensiva la condena a la citada en garantía Triunfo Coop. De Seguros LTDA, en la medida del seguro (art.109 y 118 de la LS). Se impuso costas y se reguló honorarios.

Para resolver de tal modo, la jueza de grado consideró que la pretensión responde al daño que habrían sufrido las Sras. S. E. M. y J. V. T. M. por la muerte del Sr. J. T., esposo y padre respectivamente, acaecida el día 11/4/2011, en la Clínica S. M. Por ello, decidió hacer regir el Código Civil y la ley de defensa del consumidor.

A continuación, sentó que no está controvertido que el Sr. J. T. murió el día 14/11/2011, en la UTI de Clínica S. M.; que aquél padecía múltiples patologías antes de su deceso (cardiopatía isquémica, IAM, ACV residual, IRC, EPOC, litiasis renal y antecedentes quirúrgicos de hernioplastías derecha e izquierda y cuadros previos inmediatos de probables cólicos renales con falla renal). Consideró, en segundo lugar, que la actora sostuvo al demandar que medió error en el diagnóstico por la falta de detección oportuna de la peritonitis y error de tratamiento para evitar los efectos del fatal desenlace. En este contexto, valoró las pruebas y juzgó que la responsabilidad endilgada a los médicos se encuentra debidamente comprobada.

Recalcó que el sentido común y la buena praxis profesional debieron ser orientadores de la debida prudencia y diligencia en la atención médica y agregó que, con ello, se hubiese evitado el agravamiento de la situación de salud del paciente, que terminó en su muerte.

Explicó que el Sr. T. sufría un cuadro de litiasis o quistes en el riñón; que el 9/11/2011, cuando fue consultado el Dr. Sagaz por su patología urológica, en atención a la existencia de otros síntomas, como el abdomen blando, se indicó expresamente que la patología no se correspondía con el problema renal.Añadió que luego de haber sido intervenido por la peritonitis, los análisis del paciente arrojaban infección; que hasta ese momento el resultado de la intervención quirúrgica no había sido positivo y podría entenderse que el organismo del Sr. T. no respondía favorablemente. Cuestionó que nada explica cómo si, el día 12/11 ya presentaba deterioro en su respiración, que persistió hasta el día 14/11, se decidió atender al causante de las actoras por su patología renal y someterlo a hemodiálisis, tras lo que falleció persistiendo los síntomas de la peritonitis.

Puso en relieve que en la historia clínica se consignó la presencia del abdomen agudo desde el día 9 hasta el día 14/11/2011, inclusive, y que, no obstante, a pesar de haber sido intervenido quirúrgicamente, se sometió al paciente a tratamiento para su riñón.

Tuvo en cuenta que el Dr. Lencinas dijo, con relación a la evolución de fs. 18, de fecha 11/11/11, que la patología que T. presentada en dicho momento no era la misma que la explicada en fecha 7/11/11, desde que hacía referencia a un abdomen agudo perforativo; que el Dr. Correa afirmó que la medicación por litiasis renal no encubría ningún cuadro, porque el paciente tuvo un síntoma distinto. Valoró que la muerte ocurrió durante una sesión de hemodiálisis, es decir, cuando conectaron al enfermo al riñón artificial.

Especificó que la pericia médica clínica de fs. 601/603 apunta que las medidas y la intervención quirúrgica efectuadas fueron apropiadas, pero que la pericia de fs. 706 indica que el familiar de las actoras falleció por un cuadro de peritonitis generalizada, que, según los protocolos quirúrgicos, tuvo una evolución de más de 5 días y puede coincidir con la consulta del 5/11/2011, donde ya había signos de perforación. Agregó que el alto grado de mortalidad del Sr. T.se incrementó por la peritonitis y adujo que ese incremento de la posibilidad de muerte del paciente, por su peritonitis y aplicado un tratamiento de la envergadura de la hemodiálisis, cuyo criterio de aplicación al caso no fue explicado adecuadamente por el Nosocomio, constituyen el nudo gordiano de la responsabilidad.

Descartó que deriven de los antecedentes del caso y la prueba aportada- siendo carga de la Clínica (art. 1735 del CCC)- una explicación razonada de la aplicación del tratamiento de hemodiálisis a la patología renal, cuando todavía persistían los síntomas del abdomen agudo. Consideró evidente que la infección se encontraba presente, porque la prueba no despeja la duda de que la misma había sido superada; luego, afirmó, la aplicación del tratamiento, frente a dicha patología de base, produjo inexorablemente la muerte del paciente.

Indicó que por la multiplicidad de patologías el paciente era una persona con alto grado de vulnerabilidad y dijo que justamente eso exigía una mayor atención cuidadosa y esmerada de cada tratamiento a aplicar en integración de las causas y consecuencias posibles de los mismos. Entendió que la omisión de atención de la persistencia del abdomen agudo, el cuadro de infección y la evidencia de una peritonitis no disuadida, como también la aplicación posterior del tratamiento de hemodiálisis, contribuyó en el agravamiento físico del Sr.T., y lo condujo a su muerte.

Trajo a colación que no es menester certeza absoluta en la relación de causalidad, sino seria probabilidad, que supere el nivel conjetural. Ello así -continuó- resulta una fuerte probabilidad de que la decisión del profesional médico de no haber superado la infección con la manutención y agravamiento del cuadro de peritonitis, para luego indicarle hemodiálisis y terminar en una falla multisistémica, hace responsables a los demandados por dicho accionar culposo.

Como conclusión expresó que la responsabilidad del Nosocomio y de OSECAC, en su naturaleza refleja de la negligencia médica e incumplimiento del deber de seguridad (art.5 LDC) se encuentra debidamente comprobada.

Definida a cuestión de fondo, procedió a analizar la procedencia de los rubros indemnizatorios reclamados y, en su caso, a cuantificarlos. Por último, determinó los intereses que decidió aplicar e impuso las costas.

II. A fs. 882/97 expresa agravios Delta S.A.

Objeta la apelante que la sentenciadora se apartó de la prueba rendida y de las consideraciones médicas obrantes en autos, efectuó valoraciones arbitrarias y contradictorias con las mismas y arribó a una condena injusta. Destaca, en lo sucesivo, que el fallo es arbitrario, porque la jueza se apartó de los términos de la litis, violando el derecho de defensa de su parte.

En su primer agravio apunta contra el párrafo del fallo que expresa que: «. la responsabilidad endilgada a los médicos se encuentra debidamente comprobada, ya que los profesionales demandados, como tampoco el Nosocomio han podido desvirtuar la misma, mediante eximente alguna».

Destaca que ningún profesional médico fue demandado en autos.

Continúa citando lo expuesto en el fallo en estos términos: «En el caso, el sentido común además de la buena praxis profesional, debieron ser orientadores de la debida prudencia y diligencia en la atención médica para con la actora, y con ello se hubiese evitado el agravamiento de su situación de salud, que terminó en su muerte.». «. Dice el Dr. Lencinas con relación a la evolución de fs. 18, de fecha 11/11/11, que la patología presentada en dicho momento no es la misma que explicada en fecha 7/11/11, desde que hace referencia a un abdomen agudo perforativo.». «Por su parte el Dr. Correa afirma que la medicación por su litiasis renal, no le encubría nada, porque tuvo un síntoma distinto que era dolor también. Recuerda que la muerte ocurre durante una sesión de hemodiálisis, es decir, cuando lo conectan al paciente al riñón artificial.». «Es cierto que la pericia médica clínica de fs.601/603 apunta que las medidas y la intervención quirúrgica efectuadas fueron apropiadas, pero nótese que la pericia de fs. 706, indica que fallece por un cuadro de peritonitis generalizada, que según los protocolos quirúrgicos, tuvo una evolución de más de 5 días y puede coincidir con la consulta del 5/11/2011, donde ya hay signos de perforación» (la negrita le pertenece).

Advierte que la magistrada no solo confundió en parte las fechas- ya que del propio relato de la actora y de la historia clínica acompañada emerge que el 5/11/2011 no se requirió atención médica por el Sr. T.- sino que también ignoró el resto de las pruebas ap ortadas, en especial la historia clínica de la cual surge que se le hicieron al paciente una serie de estudios en cada una de las ocasiones en que concurrió a la Clínica (6/11/20117/11/2011 y 8/11/2011), de donde no surgió signosintomatología acorde a un abdomen agudo.

Refiere que el Sr. T. en las fechas mencionadas no presentaba manifestaciones objetivas, clínicamente fiables y observadas en la exploración médica, es decir, en el examen físico y estudios realizados, ni tampoco síntomas, elementos subjetivos, señales percibidas únicamente por el paciente que permitieran diagnosticar la existencia de un abdomen agudo, sino que solo evidenciaba signos y síntomas compatibles con su patología renal.

Aduce que el propio paciente le manifestó al Dr. Sagaz el 09/11/2011 la existencia de un dolor diferente al de un cólico renal, detectando el galeno al examen físico un abdomen doloroso; agrega que todo eso se probó en autos, inclusive a través de la confusa pericia realizada por el Dr.Cuartara.

Realiza luego una apreciación de lo verificado en la historia clínica y apunta que en cada una de las evoluciones consignadas se hace mención a la existencia de «dolor lumbar», no «abdominal» ni «reacción peritoneal», lo que está avalado por estudios y especialistas intervinientes.

Recalca que el 9 de noviembre de 2011 el Sr. Tarantino presentó una nueva sintomatología de «DEFENSA ABDOMINAL Y REACCIÓN PERITONEAL» en el momento en que fue examinado por el Dr. Sagaz que dio cuenta de que el signo no había estado presente hasta ese momento, agregando que evidenciaba, también, acrocianosis. Agrega que el paciente indicó al galeno y este lo consignó, que en el día de la fecha había comenzado con «intenso dolor abdominal más marcado en reborde costal derecho». Dice, además, que el Dr. Sagaz derivó al paciente a la Guardia de la Clínica S. M., para consulta e internación.

Prosigue argumentando que en esa misma fecha Tarantino fue ingresado a la Clínica S. M., por presentar abdomen agudo peritonítico, lo que fue respaldado por una radiografía que complementó la información disponible, dando noticia de una nueva y grave patología de neumoperitoneo indicativo de perforación de intestino. Aduce que lo expuesto luego confirmado por el propio galeno cuando prestó declaración testimonial.

Efectúa algunas consideraciones respecto de la declaración testimonial del Dr. SAGAZ, médico urólogo a quien es derivado al Sr. T., el 9/11/2011:

Hace referencia a las testimoniales del Dr. Correa- médico terapista que atendió al Sr. T. el 8/11/11, cuando aún no existía sintomatología de abdomen agudo- y del Dr. Encinas, cuyo testimonio destaca, porque intervino en la atención brindada al Sr. T. en las dos etapas mencionadas el 07/11/2011 y luego el 11/11/2011. Señala asimismo que la Dra. Monge -médica patóloga- que también reconoció contenido y firma del Informe Anatomopatológico que obra a fs. 442 de autos, confirmó lo agudo del proceso inflamatorio sufrido por el Sr.T., cuando explicó su informe, dejando en claro que al invocarse la palabra agudo, se estabá refiriendo a un Proceso de carácter reciente. Se detiene, también, en este testimonio.

Luego, analiza el recurrente la pericia del perito medico clínico, Dr. Reta Herrera, destacando que el galeno dejó claro que el Sr. T. inició su cuadro final de abdomen agudo el 9/11/2001.

Asevera que del mismo dictamen surge que durante el año 2011 el Sr. T. presentó una insuficiencia renal crónica (IRC) terminal que lo llevó a un Plan de Hemodiálisis; que eso lo ratifican todos los estudios médicos; que por esa razón hizo sucesivas y numerosas consultas luego de las que se le realizaron prácticas y tratamientos correctos; que el 9/11/2011 el paciente presentó una nueva sintomatología – defensa abdominal y reacción peritoneal- por la que fue internado con diagnóstico de «abdomen agudo quirúrgico»- e intervenido quirúrgicamente, sufriendo un cuadro séptico posterior esperable. Dice que según el facultativo el cuadro posterior del paciente era de mal pronóstico, no solo por el cuadro base sino por las patologías crónicas secundarias acompañantes. Agrega que, por ello, pese a que se le brindó la cobertura necesaria y se adoptaron las medidas adecuadas, no pudo evitarse el fallo cardiovascular que puso fin a su vida.

Cuestiona el apelante que, a pesar de todo lo visto, la jueza erróneamente sostuvo que: «. según los protocolos quirúrgicos, tuvo una evolución de más de 5 días y puede coincidir con la consulta del 5/11/2011, donde hay signos de perforación.». Dice que se trata de una conjetura que no tiene sustento en autos. Aclara, también, que la magistrada refirió a la pericia del Dr. Cuartara, pero aduce que de ese informe surge la confusión del perito entre las internaciones del Sr. T. por diferentes patologías y en diferentes momentos (en el mes de octubre del 2011 y durante el mes de noviembre del 2011), ya que, luego, ante las observaciones realizadas a fs.753/754, el perito aclaró su confusión y manifestó que durante la atención del paciente en el mes de octubre, el mismo no presentó un abdomen agudo. Asimismo, ratificó en su respuesta 12) de fs. 706 «Que la atención hospitalaria en la internación del 9/11/11 fue correcta».

Asevera que no resulta coincidente lo plasmado en las conclusiones con las respuestas vertidas y, en su conclusión, es donde realizó un análisis claro de lo acontecido al Sr. T., especificando que el mismo no presentó abdomen agudo durante el mes de octubre.

Añade que el Dr. Cuartara indicó lo siguiente: «Es difícil poder decir cuando termina un cuadro y comienza el otro, además de considerar que ambos pueden haber cursado en forma simultánea. Al no tener certeza de la causa de la perforación intestinal que fue la causante de la peritonitis generalizada que el cuadro que lo lleva a la muerte, se puede considerar que en parte el cuadro se inicia con un cuadro sub-oclusivo en sus comienzos en las primeras consultas de noviembre del 2011 y luego por oclusión completa se compromete su circulación y termina con la falta de circulación que produce la necrosis y perforación del intestino».

Reafirma que, en la consideración del perito Cuartara, no hubo abdomen agudo en las primeras consultas y, en la propia evolución del paciente, su cuadro fue cambiando hasta evidenciar otra patología, que desencadenó en un nuevo cuadro el día 9/11/2011, como surge de la prueba rendida en autos. Más aún -recalca- ante la probabilidad de que ambos cuadros (lumbar y peritoneal) hubieran coexistido en las consultas efectuadas por el Sr. T.a partir 06/11/11, el galeno dio a entender que los valores de los análisis de ese día no eran compatibles con un proceso agudo peritoneal y séptico y si con un cuadro de la vía urinaria, conforme los resultados de la exploración física y estudios complementarios referidos por los médicos tratantes del día 08/11/11, que indican que el Sr. T. no tenía un proceso agudo peritoneal.

Insiste en que, aún en el caso en que ambas patologías hubiesen coexistido en las primeras consultas realizadas a partir del 06/11/2011, está probado que el Sr. T. no presentaba signo sintomatología compatible con un cuadro peritonítico, que no surgía de los valores de los análisis, de los resultados de la exploración física realizada por diversos profesionales (clínicos, urólogos nefrólogos terapistas) ni de los estudios complementarios realizados al paciente. Por ello, reafirma que la magistrada de grado hizo caso omiso de la totalidad de la prueba aportada al proceso- incluso de la propia pericial del Dr. Cuartara en la que intentó fundar su sentencia- puesto que ni aun de dicho dictamen técnico se deduce el accionar culposo de Delta S.A.

Concluye en que, la Clínica S. M. no es responsable por los daños reclamados por las actoras, por cuanto los galenos tomaron todos los recaudos que resultan exigibles en las atenciones que se brindan en la Guardia de una Clínica y posterior atención por consultorios externos, y que hacen al arte de curar, ajustando el tratamiento a la patología presentada, no resultando la conducta médica desplegada en el caso, la causa adecuada a la producción del daño.

En segundo lugar, se agravia de lo expuesto en la sentencia, en cuanto a no haber dado una «explicación razonada de la aplicación del tratamiento de hemodiálisis a la patología renal, cuando todavía persistían los síntomas de abdomen agudo», cuando dicha imputación no fue objeto de litis, ni Delta S.A.tuvo oportunidad de defenderse en tiempo y forma de tal improcedente recriminación.

En subsidio, destaca que el Sr. T. ya en el 2006 había sido diagnosticado con una patología de litiasis renal derecha y la presencia de quistes en los riñones. Indica que las pericias presentadas en autos dan cuenta del correcto proceder en el caso de la hemodiálisis practicada y de su necesidad. Menciona también que, según consta a fs. 375, el paciente ya había sido dializado con anterioridad el 10/11/2011, luego de la intervención quirúrgica, a las 11:21 hs., habiendo superado en dicha oportunidad sin complicaciones la sesión de hemodiálisis.

Concluye en que lo expuesto por la sentencia no solo no forma parte de la plataforma fáctica, sino que tampoco encuentra prueba alguna que permita introducirlo como parte del pronunciamiento.

Se agravia, también en forma subsidiaria, por la procedencia y cuantificación del daño otorgado. Dice que el monto de condena por daño patrimonial es excesivo, teniendo en cuenta el florido cuadro de patologías graves que aquejaban al Sr. J. T. y que padecía en forma previa a los hechos que da cuenta la demanda, los cuales tienen una vinculación directa con una incapacidad previa del paciente y ajena a la conducta médica debatida en estos autos.

Recalca que el propio Dr. Cuartara en su pericia dijo que la incapacidad física originada por las patologías padecidas por el Sr. T. con anterioridad al 05/10/2011 era mayor al 60 %. Agrega que la propia parte actora reconoce que su causante no realizaba una actividad económica como mecanismo de obtención de ingresos. Cita Jurisprudencia y solicita que se limiten los rubros indemnizatorios a valores razonables y equitativos.

Con relación al daño moral, considera que, más allá de que el fallecimiento del Sr. T. indudablemente ha generado padecimientos en las accionantes, el mismo fue correctamente atendido en Clínica S. M.y diagnosticado por los galenos y, por ello, no existe factor de atribución alguno que pueda hacer responsable a la Clínica sobre el pretendido rubro. Siendo así -afirma- la Jueza dispuso la condena con total abstracción de las particularidades del caso, sin indicar de manera clara y concisa en base a que pautas e imputaciones se dispuso dicho monto.

III. A fs. 901/905 expresa agravios OSECAC.

Aduce que la sentencia es arbitraria, por no tener en cuenta las probanzas arrimadas y desarrolladas por todas las partes y porque se aparta de los términos en que quedó trabada la litis, al fallar sobre cuestiones ajenas al proceso que vulneran el derecho a defensa de todos los codemandados, resultando en consecuencia incongruente.

Refiere que los médicos no fueron demandados por la actora y, por ello, no puede ser probado la responsabilidad de alguien que no es sujeto demandado; que la magistrada confundió las fechas, desde que el Sr. T. no concurrió a la Guardia de la Clínica S. M. con fecha 05 de noviembre del año 2011 sino que -tal como surge de la ficha- con fecha 06 de noviembre de 2011, a las 20:40, fue examinado por la médica de guardia Dra. Carolina García, ocasión en que el paciente presentó abdomen blando, indoloro y no evidenció reacción peritoneal. Aduna que de los análisis de rigor y que con le debida premura que se le realizaron no surge ningún riesgo por parámetros normales y por ello se le otorgó el alta. Agrega que el día 7 de noviembre del 2011 el paciente concurrió nuevamente a la guardia de la clínica y fue asistido por dolor en el área lumbar derecha, mas flanco derecho y atendido por el médico de guardia Dr. Gabriel Encinas. Dice que de allí surge que el dolor que informaba el actor era de tipo cólico, nunca de peritonismo; menciona, además, que la ecografía que se le ordenó realizar indica litiasis renal derecha.Lo importante -recalca- es que el paciente se encontraba estable termodinámicamente, afebril y sin síntomas de SIRS (síndrome inflamatorio de respuesta sistémica).

Continúa relatando que, con fecha 08 de noviembre de 2011, es decir al día siguiente, el Sr. T. concurrió nuevamente a la guardia, siendo atendido esta vez por la Dra. Carolina Gagliardi, encontrándose el paciente con dolor lumbar derecha, abdomen blando sin signos de peritonismo, estable y afebril; que la médica de guardia refirió que el ECG se encontraba sin signos de isquemia aguda; que se indicó seguimiento por el departamento de Urología y se ordenó interconsulta con el médico terapista Dr. Roberto Aguilera, el cual dejó constancia de que el paciente no refería dolor en región lumbar derecha sino solamente una molestia. Ese mismo 08 de noviembre también fue examinado por el Medico urólogo Dr. Pardo, que ordenó análisis de laboratorio y electrocardiograma, descartando descompensación coronaria.

Expone que el 9 de noviembre T. fue examinado por el Dr. Sagaz, el cual, tal como surge de la declaración testimonial brindada (fs. 692), tomó noticia de que el paciente manifiestaba un dolor -recién en ese momento- diferente al de un cólico renal y diagnosticó con el examen físico abdomen doloroso, con reacción peritoneal. Recalca que fue recién en este momento que apareció un dolor compatible con el de un abdomen agudo y de allí se hizo la consiguiente derivación para la posterior intervención quirúrgica del enfermo que, conforme las pericias médicas, fue realizada en forma oportuna y correcta. Insiste, además, en que hasta el 9 de noviembre 2011 el Sr. T. no presentó signo alguno que pudiera inferir peritonotis, desde que siempre presentó abdomen blando, sin reacción peritoneal, y de los análisis y ecografía practicadas tampoco surgía algún parámetro para siquiera inferir el mismo.

Remarca que todo ello se encuentra perfectamente plasmado en la pericia médica realizada por el Dr. Reta Herrera. Indica que el perito médico Dr.Cuartara reconoció que dicho proceso peritoneal no surgía de los innumerables exámenes físicos realizados por los distintos médicos que atendieron al paciente, ni tampoco de los análisis de laboratorio, ni de la ecografía realizada, desconociendo la causa y si ella fue concomitante o posterior. Añade que dicho perito también afirmó a fs. 225 vta. (pregunta 12) que la atención hospitalaria en la internación del día 9 de noviembre fue correcta.

Pone de resalto que, conforme lo expuesto, ambas pericias médicas confluyen en un mismo diagnóstico y es que la atención médica recibida por el Sr. T. y expuesta por los médicos y la clínica es la correcta y normal para este caso. De ningún lado surge que el deceso se hubiese producido por el obrar erróneo de todos los médicos de la clínica o por un diagnóstico fallido, nada de ello surge de las pruebas producidas.

Añade que, la Dra. Monge en su declaración testimonial y e informe indicó que el proceso inflamatorio agudo que surge del segmento intestinal extraído durante la que si intervención quirúrgica del 09/11 era de reciente comienzo.

Por todo lo señalado, objeta las afirmaciones de la Jueza de primera instancia, relacionadas con que, el 05/11/11 (al tomar erróneamente de la pericia del Dr.Cuartara las fechas) ya existía la peritonitis en el paciente, cuando cinco médicos distintos detallaron que del examen físico no surgía sintomatología propia o compatible con cuadro peritonítico por perforación intestinal, ni tampoco emana tal cosa de los exámenes complementarios correctamente realizados.

Plantea que, en consecuencia, es de suponer que la patología expuesta por el paciente fue realmente súbita y que no pudo de manera alguna preverse, desde que conforme surge de todas la pericias medicas producidas en autos, todos los exámenes de tipo clínicos, como los informes complementarios de diagnóstico fueron de resultado normal y recién con fecha 09/11/2011, en forma aguda y abrupta, surgió la dolencia del Sr. T., sin que exista en el obrar de los médicos culpa alguna de la que derive en un incumplimiento del deber de seguridad de OSECAC.

En segundo lugar, dice que la juez erró cuando afirmó que no se ha explicado en autos la necesidad de la hemodiálisis al paciente por la patología renal, cuando todavía persistían los síntomas de abdomen agudo; objeta que, según dicho razonamiento, la aplicación de ese tratamiento produjo «inexorablemente» muerte del esposo de la actora, cuando aún persistía el cuadro. Aduce que es fácil advertir que la actora al formular su demanda e imputar responsabilidad a la Clínica y a la Obra Social nunca mencionó el tratamiento por hemodiálisis como factor de imputación de responsabilidad civil. Por ello, agrega, ninguno de los demandados desplegó acción probatoria alguna que rebatiera dicha afirmación. Dice, en suma, que con esa mención se viola en forma palmaria el derecho constitucional a defensa.

Insiste en que, de las probanzas arrimadas en autos, surge que el actuar fue el correcto al aplicar la hemodiálisis en el Sr. T. y que incluso fue necesario. Pone de relieve que el perito médico Dr. Reta Herrera y el Dr.Cuartara en sus pericias revelaron claramente la necesidad de dicho procedimiento de hemodiálisis, desde que el paciente presentaba una insuficiencia renal crónica descompensada. Advierte que tampoco surge de prueba alguna la afirmación contenida en el fallo, referida a que de encontrarse la infección presente ello inexorablemente produciría su muerte, al realizar el tratamiento de hemodiálisis.

Por último, para el caso que se hiciese lugar a la demanda iniciada, objeta también la procedencia y cuantificación otorgada al supuesto daño patrimonial inferido, por considerarlo arbitrario y desorbitado. Al respecto, argumenta que es errada la consideración realizada en la resolución apelada sobre los ingresos que podría haber tenido el Sr. T.; que en autos se encuentra acreditado (pericia Dr. Cuartara) que el actor por su sola patología de base ya ostentaba una incapacidad física mayor al 60% -inclusive sin la perforación de intestino- al año 2011 por lo que es más que obvio que sus capacidades productivas nunca pueden establecerse al 100 % para determinar el monto que finalmente se dispuso; y también surge de las afirmaciones de la misma actora que su esposo no realizaba actividad económica alguna como mecanismo de obtención de ingresos.

Por lo manifestado, solicita que el rubro sea disminuido a una suma inferior y de valores razonables.

IV. A fs. 909/16 expresa agravios Triunfo Coop. De Seguros LTDA.

Dice la recurrente que la sentencia es arbitraria, porque se aparta de los términos de la litis y de las constancias probatorias de autos.

Observa que la sentenciadora se basó en una imputación que no fue realizada por la parte actora en su demanda y que no fue motivo de defensa tampoco.

Señala que la parte actora solicitó indemnización por daños perjuicios en concepto de resarcimiento por el fallecimiento del Sr.T., manifestando que existió ausencia de prestación de servicios, sumado a la falta de los debidos cuidados y correspondientes condiciones de atención, siendo responsable la Clínica por el hecho de sus dependientes, no obstante, ninguna de las imputaciones de responsabilidad fue acreditada por la reclamante.

Cuestiona, a continuación, el razonamiento de la juzgadora, respecto del cuadro del paciente Sr. T. en su internación de fecha 9/11/2011 y días anteriores. Niega que en fecha 5/11/11 el actor haya concurrido a la Clínica S. M., como refiere la sentencia. Efectúa una cronología de los hechos y destaca que el Sr. T., hasta el día 9/11/11, no presentó signo o sintomatología de peritonitis, ya que tenía abdomen blando, sin reac ción peritoneal; agrega que tampoco tal sintomatología surgió de los análisis de laboratorio o de la eco abdominal realizada, tal como lo ha mencionado el testigo Dr. Encinas a fs. 648 y vta., cuando expuso que el paciente el día 7/11 presentaba un cuadro de cólico renal no complicado, sin síndrome inflamatorio de respuesta sistémica, NO SIRS, sin compromiso del peritoneo, y hemodinámicamente estable. Cita, en consonancia, lo que dijo el perito médico clínico Dr. Reta (cuya pericia no fue observada), en cuanto a que el cuadro final del paciente se inició el 9/11/11, con abdomen agudo, patología que no tiene nada que ver con las anteriores de probable origen urorrenal. Recalca que el perito dejó en claro que luego de la internación del día 9/11/11 al Sr. T. se le realizaron los estudios que el caso ameritaba (respuesta n°7 fs. 602), indicando a fs. 603 que la operación realizada al paciente fue la clásica y fue realizada de manera correcta y en tiempo y forma (respuesta n°11).

Subraya que el perito Dr. Cuartara, al contestar las observaciones sostuvo que el Sr. T. fue internado en la clínica S. M.el día 9/11/11 por presentar dolor abdominal intenso y vómitos; que el paciente presentaba como antecedentes hipertensión arterial, cardiopatía isquérnica, ACV recuperado, Litiasis renal, y diagnóstico de abdomen agudo; que luego de las evaluaciones y estudios pre quirúrgicos fue intervenido con diagnóstico de peritonitis generalizada con perforación de intestino delgado a determinar la causa; que su evolución post operatoria fue tórpida por insuficiencia renal aguda, respiración asistida y medicación pertinente; que el día 11 fue re-intervenido para efectuar lavaje de cavidad, continuando en un en estado grave con hemodiálisis, respiración asistida y drogas vasoactivas, falleciendo el 14/11 por falla multiorgánica.

Advierte la recurrente que el perito confundió las fechas de internación del Sr. T. de octubre y noviembre y refirió que el día 5/11/11 consultó nuevamente (cuando ello no fue así). Agrega que el Dr. Cuartara diferenció el cuadro de cólico renal que presentó el paciente y el cuadro abdominal de perforación intestinal sin causa conocida y remite a lo que al respecto sostuvo. Es decir -alega- que si bien el perito refirió que la patología tuvo su inicio en las primeras consultas que efectuara el paciente en noviembre de 2011 en la Clínica, también reconoció que dicho proceso peritoneal no surgía ni de los análisis de laboratorio, ni de la ecografía realizada al Sr. T., como tampoco del examen físico que realizaron distintos médicos a saber: Dra. Natalia García en fecha 6/11; Dr. Gabriel Encinas d día 7/11; Dra. Carolina Correa Gagliardi el día 8/11; Dr. Roberto Aguilar en fecha 8/11 y Dr. Pardo también el 8/ll. Esto le hizo informar al perito en la respuesta n° 23 de fs.543 vta., que desconocía por qué motivo la exploración física y estudios complementarios referidos por los médicos tratantes del día 8/ 11 /11 no indicaba proceso peritoneal agudo.

Recalca que el experto al contestar las observaciones reconoció que existió un error, manifestando que durante la atención del paciente en el mes de octubre el Sr. T. no presentó un abdomen agudo. Asimismo, el perito Cuartara manifestó en la respuesta a las preguntas n° 12 de fs. 225 vta.- donde se le preguntó si la patología que llevó al deceso al Sr. T. tuvo relación causal con una inadecuada atención sanatorial- que la atención hospitalaria en la internación del 9/11/11 fue correcta y, en respuesta 11 de fs. 225 vta., manifestó que el estado del paciente y su insuficiencia renal crónica descompensada requirió realizar un plan de hemodiálisis en UTI.

Interpreta que ambos peritos informaron que fue correcta la atención médica dada al paciente T., quien falleció no por un mal diagnóstico o un mal tratamiento, sino debido a cómo se presentó su patología. Reitera que la patología de abdomen agudo surgió recién el día 9/11, cuando la sintomatología del paciente se modificó, lo cual fue sido reconocido no solo por los testigos que examinaron al actor los días 7/11 Dr. Encinas y 9/11 Dr. Sagaz, sino también por el perito médico Dr. Reta, que refirió que el 9/11 se inició la patología y por el Dr. Cuartara, quien dijo que si bien la patología comenzó antes, se desconoce por qué motivos no aparecieron los síntomas y signos en los estudios médicos de laboratorio, ecografías y examen físico antes del 9/11.

Explica que allí reside la queja en contra del razonamiento expresado por la sentenciadora, cuando consideró que el Dr.Cuartara sostuvo que en la consulta del 5/1 l/11 ya había signos de perforación, cuando el paciente no fue visto el día 5/11, sino el 5/10 y el perito aclaró a fs. 758 que en las atenciones dadas al paciente en octubre de 2011 no existía abdomen agudo.

Destaca por otra parte que, si bien el Dr. Cuartara refirió que el cuadro abdominal agudo pudo comenzar en las primeras consultas realizadas en noviembre de 2011, también desconoció por qué motivos dicha patología no presentó signo sintomatología en los exámenes físicos efectuados, ni se pudo advertir por medio de estudios de laboratorio y de ecografía.

Plantea que, si cinco profesionales examinaron al Sr. T. y ninguno advirtió en su examen físico signos o síntomas propios del abdomen agudo, lo mismo que los exámenes complementarios efectuados, ello ocurrió porque no se encontraban, a pesar de que evidentemente el paciente ya comenzaba a cursar un cuadro abdominal perforativo que no pudo preverse y, entonces, afirmar que el día 5/11/11 ya existía peritonitis es incorrecto e infundado, considerando que el paciente en las consultas médicas de los días 06/11, 07/11 y 08/11/2011, al examen físico no presentaba sintomatología compatible con una cuadro peritonítico por perforación intestinal, observando ausencia de irritación peritoneal al examen físico, al igual que el resultado normal de la ecografía abdominal (fs. 286/287), efectuada con premura en la guardia del nosocomio, que por el contrario descartaban dicha pato logia. Dice que, además de una evaluación en conjunto por distintos profesionales, que de haber existido sintomatología compatible con una perforación intestinal es difícil de creer y aceptar que ningún médico interviniente en el examen físico del acto, no lo detectase al momento de las distintas consultas por guardia.

Señala que, del informe anátomo-patólogo de la Dra.Monge y de su declaración testimonial surge que al realizar la evaluación histopatológica del segmento intestinal extraído durante la cirugía de fecha 9/11/11, emerge un proceso inflamatorio agudo, es decir de reciente comienzo, por lo que dicho informe pone en evidencia una patología aguda sin relación causal con las consultas previas del paciente, de las que no surgía el abdomen agudo. De allí -continúa expresando- que la patología presentada por el actor fue de aparición brusca y súbita, tal como refirió el perito Cuartara, pudo ocurrir si bien no es la causa más común (respuesta n° 34 a fs. 706 vta, de la pregunta n° 34 de fs. 544). Agrega que, siendo una patología que no tuvo signo-sintomatología previa y que no pudo detectarse mediante los métodos diagnósticos de laboratorio y de ecografía de abdomen, no puede considerarse que los médicos de la demandada actuaran con culpa y negligencia y que por lo tanto la clínica incumpliera el deber de seguridad.

Por las razones expuestas, disiente con la afirmación de la sentencia impugnada cuando refiere que la peritonitis se debió al resultado de 5 días de tratamiento deficiente, lo cual -afirma- no fue acreditado, habida cuenta de que no puede exigírsele a los médicos que traten a un paciente por una patología que no surge ni del examen físico, ni de los estudios complementarios de diagnóstico, sino que fue de abrupta, súbita y aguda aparición en fecha 9/11/11.

En segundo lugar, se agravia de la afirmación de la jueza de grado referida a que no se explicó la necesidad de hemodiálisis al paciente por la patología renal cuando todavía persistían los síntomas del abdomen agudo y que la infección seguía presente, por lo que la aplicación del tratamiento produjo inexorablemente su muerte.Refiere que, con relación al tratamiento de hemodiálisis, ello no fue motivo de imputación de responsabilidad por parte de la actora en su demanda, por lo que la demandada no necesitaba producir prueba sobre su necesidad. Sin embargo, aduna, ambos peritos manifestaron que la atención hospitalaria del paciente fue correcta y adecuada, habiéndose realizado un plan de hemodiálisis debido a la insuficiencia renal crónica descompensada que presentaba el Sr. T.

Indica que a fs.375 surge que el actor presentaba oligonuria, que indica que no orinaba, por lo que sí o sí era necesaria la diálisis. Esta fue indicada por Dr. Rojas, médico nefrólogo que atendía al paciente y quien solicitó autorización a la Sra. M. (fs. 367), habiéndose realizado en fecha 11/11 y el día 14/11 cuando falleció el paciente.

Manifiesta que, por otra parte, no surge de ninguna prueba de autos la afirmación de la Jueza de primera instancia en relación a que de encontrarse la infección presente inexorablemente el tratamiento de hemodiálisis produjo su muerte, sin que ello ha sido acreditado de ningún modo, sino que por el contrario. Explica que el Dr. Reta dictaminó que la operación realizada fue la clásica en tiempo y técnica y que al paciente se le suministraron todas las coberturas necesarias para su sostenimiento hemodinámico. Agrega que, por su parte, el Dr. Cuartara refirió que la atención hospitalaria en la internación del 9/11/11 fue correcta, por lo que se ignora de donde surge que el paciente no podía ser hemodializado.

Arguye que nada obsta a que un paciente cursando un post operatorio como el del Sr. T., pueda ser hemodializado si ello es necesario.En efecto, ante un paciente con insuficiencia renal crónica que se encontraba con un balance hídrico alterado considerando, que el líquido eliminado era considerabl emente menor a los ingresos (2 litros), manejo con drogas vasopresoras sin efecto alguno, se debe comenzar con el tratamiento dialítico no solo para realizar una depuración de sustancias tóxicas del torrente sanguíneo, como son los desechos celulares, los metabolitos tóxicos de medicamentes incluidos las drogas anestésicas necesarias para la cirugía y de procesos fisiológicos naturales, sino también para poder mantener estable el medio interno con un manejo adecuado de potasio, bicarbonato y sodio, además de eliminar el exceso de líquido circulante y evitar una cardiopatía congestiva. Agrega que, como el cuerpo humano es un todo, muchas veces la medicina debe atacar diferentes patologías y no quedarse exclusivamente en el tratamiento de una sola, ya que de lo contrario, pueden producirse graves descompensaciones hemodinárnicas.

En tercer lugar, se agracia -en forma subsidiaria- por el monto otorgado por dado emergente a la Sra. M. Rechaza la consideración de la juzgadora sobre los ingresos que refiere podría haber tenido el Sr. T. y dice que está acreditado que el paciente con su sola patología de base, sin la perforación de intestino, tenía una incapacidad del 60%, por lo que sus posibilidades productivas no pueden establecerse al 100 % como lo analiza la Juez de Primera Instancia. Así -plantea- el SMVM debe computarse en un 40 % ya que el actor presentaba una incapacidad importante según lo expresa el perito médico Dr. Cuartara, y sus chances laborales eran menores, por lo que el cálculo debe partir de un SMVM del 40%, a lo que se le deberá descontar un porcentaje destinado a gastos personales y otro porcentaje por razón de la chance de sobrevida. Consecuentemente, pide que el rubro sea disminuido a la suma de $ 250.000 teniendo en cuenta las características del rubro que se indemniza y las chances de curación.

V.Corrido traslado, la parte actora no contesta las expresiones de agravios.

VI. A fs. 922 toma intervención Fiscalía de Cámaras (Ley de Defensa del Consumidor).

VII. La solución Por razones de método trataré de manera conjunta los tres recursos planteados, anticipando que propondré su admisión.

VII. a. Las apelantes pretenden que se sanee por vía de la apelación la incongruencia del fallo que denuncian. La opción es válida, a tenor de la jurisprudencia que sostiene que, aunque la cuestión se vincula estrechamente al derecho de defensa en juicio, «no corresponde anular la decisión por incongruente si no se acredita real ataque al derecho de defensa y, a la inversa, corresponde hacerlo si esa garantía constitucional ha sido violada» (SCJMza., 20/12/2006, causa n° 86.613, caratulada: «La Mercantil Andina Cía. de Seg. en j°: 80.177/29.344 Alcaraz, Marta A. en j° 73.222, Martínez, Arturo N. y ot. c/ Carabajal, Claudio F. y ot. p/ b.l.s.g. s/ ej. de sentencia s/ inc. cas.», entre otras; véase también: CC1, 07/08/2012, autos Nº 84.455/42.767, caratulados: «Genoud, Miguel Carlos y ots. c/ Aguirre Cano, Carlos Ramón y ots. p/ división de condominio», doctrina y jp. citadas).

El conflicto está dado porque la juzgadora reprochó a los médicos de la accionada haber sometido a diálisis al Sr. T. «cuando todavía persistían los síntomas del abdomen agudo».

En mi opinión, la referida imputación no integró el litigio. Por ello, juzgo que el fallo efectivamente denota la incongruencia denunciada. Correlativamente, considero improcedente profundizar en las razones que esgrimen los recurrentes para justificar el tratamiento de hemodiálisis, más allá de que no dudo de que era necesario, conforme el estado del paciente y lo que surge de las pruebas rendidas.

Me hago cargo, de todos modos, de que la condena no se basó, en exclusivo, en aquella circunstancia puesta en tela de juicio en la alzada.Por el contrario, la jueza consideró probado que el agravamiento del estado de salud del causante de las actoras, que le llevó a la muerte, obedeció a la culpa médica en que incurrieron los profesionales de la demandada, tanto en la realización del diagnóstico del abdomen agudo, como en el tratamiento que aplicaron. Sobre esos aspectos también ronda la queja, por lo que me avocaré en lo sucesivo a su consideración, comenzando por fijar los lineamientos jurídico normativos que rigen en autos.

VII. b. La cuestión debe ser dirimida conforme las disposiciones que rigen la responsabilidad civil extracontractual en el ámbito del Código Civil. Ese esquema se complementa con las previsiones de la Ley de Defensa del Consumidor, en el entendimiento que la infracción al deber de seguridad es fuente de responsabilidad aquiliana cuando, como ocurre en autos, se pretende que el acreedor de ese deber falleció, como consecuencia de un incumplimiento por parte del proveedor del servicio de salud (arts. 1107, 1112, 512, 901, 902, 909 y cc CC; art. 7 CCCN; arts. 2, 3, 5, 40, 65 y cc., Ley 24.240. En doctrina: TRIGO REPRESAS, F.- LÓPEZ MESA, M., Tratado de la Responsabilidad Civil, La Ley, Bs. As., 2004, T. II, págs. 306 y ss.; VÁZQUEZ FERREYRA, Roberto, «La obligación de seguridad», Suplemento Especial La Ley- Obligación de Seguridad, setiembre 2005, pág. 6).

Como anticipé, en los presentes obrados se imputa a los galenos que atendieron al Sr. T.haber incurrido en un «error de diagnóstico». Por ello, traigo a colación que este Cuerpo ha abordado el tema en numerosas oportunidades, estableciendo como premisa que el problema del error de diagnóstico se desenvuelve en el orden de las «chances». Así también se ha pronunciado la jurisprudencia de nuestra provincia a partir del señero fallo «Marchena» (SCJMza., LS 323-196; CC1 LS 184-001 y LS 196-238, entre otros).

Desde esa perspectiva, para que la reparación del daño fuera procedente debería quedar verificado, ante todo, que la conducta culposa de los médicos que atendieron al causante de las actoras en la Clínica S. M. efectivamente le ocasionó la pérdida de chance de sobrevida, por no haber los galenos detectado, de manera oportuna, el cuadro que desencadenó en el fatal desenlace. En ese orden debería aceptarse, además, que un galeno sólo responde por error de diagnóstico cuando ese yerro ha sido «grave e inexcusable», lo que implica, como se ha dicho en los precedentes citados, que «el médico será responsable si comete un error objetivamente injustificable para un profesional de su categoría o clase, pero no si el equívoco es de apreciación subjetiva, por el carácter discutible u opinable del tema.».

En lo que atañe a la conducta reprochada, junto con lo anterior debería también ser considerado que la obligación que asumieron los facultativos frente al paciente constituyó, en concreto, un deber de medios, que debió «ser cumplido de modo diligente, con ajuste a las reglas éticas y de la ciencia que, normal» y que, de ordinario, pudo concretar la curación, aunque no garantizarla (LÓPEZ MESA, Marcelo J., El médico y la naturaleza de sus obligaciones (Medicina curativa y medicina voluntaria:obligaciones del médico en cada una), La Ley 2008-C, 882).

Ya en torno del tema de la causalidad, hago mérito de que, cuando se trata de una pérdida de chance de curación, es elemental analizar cada una de las condiciones que intervienen en el curso causal para poder definir cuál ellas es la causa adecuada del perjuicio, según el curso ordinario de las cosas. Dicho esto, coincido con la juzgadora en cuanto a que la determinación relativa a la vinculación causal no requiere una certeza absoluta. Aun así, recalco que es necesario contar, al menos, con una seria probabilidad, que se aleje de las conjeturas.

Los lineamientos previos sirven para determinar si medió o no error de diagnóstico al que causalmente pueda vincularse el daño, pero también son útiles para abordar la imputación que concierne al tratamiento mismo. En abono, recurro a la jurisprudencia que sienta que: «.dentro de las limitaciones de la ciencia médica, puede responsabilizarse a un facultativo sólo cuando se prueba que el tratamiento adoptado constituye un error inexcusable en un graduado y no cuando se le ofrecen a éste varias actitudes, admisibles científicamente, y el mismo elige aquélla que a su juicio y según las particularidades del caso resultaba más apta» (CS, 13/03/2007, «Albornoz, Luis Roberto y otro c. Provincia de Buenos Aires y otro» La Ley Online, entre muchas otras)».

VII. c.Alumbrada por las pautas previamente reseñadas, explicaré por qué considero que la actora no probó los presupuestos necesarios para que opere la responsabilidad civil.

Como es sabido, la carga de la prueba de esos extremos pesaba sobre la accionante, independientemente de que el referido peso pudiera verse aligerado por virtud del principio protectorio que impera en materia de consumo o bien por aplicación de la jurisprudencia que, apuntando a la situación de superioridad procesal que poseen los profesionales de la salud con relación a sus pacientes, decide aplicar la teoría de las cargas probatorias dinámicas, juzga en base a presunciones o bien apela a otros recursos que benefician la posición de las víctimas (CNacCiv., Sala D, 9/8/89 «FRM c/Hospital Ramos Mejía», JA 18/4/90; SCJMza., in re «Triunfo Coop. de Seguros Ltda. en j. 39.782/108.247 Ojeda J. E. y otro c/ Mañanet, Santiago y otros s/ d. y p. s/ inc.», LS 411-129, entre otros).

Esa mirada flexible no modifica mi convicción en autos, desde que existe prueba directa que confirma que no estamos frente a un supuesto de culpa médica. Las probanzas reunidas ratifican, con certeza razonable, que la desafortunada muerte del familiar de la actora no ocurrió por virtud de algún error inexcusable atribuible a los galenos que lo atendieron ni por el deficiente tratamiento que le proporcionaron. Con ello, se aleja toda posibilidad de juzgar que medió infracción al deber de seguridad a cargo de las accionadas.

Desarrollaré la síntesis previa comenzando por lo que surge de la historia clínica y demás instrumental reconocida que refleja la actividad que desarrollaron los médicos que atendieron al Sr. T. a partir del mes de octubre de 2011. Esos elementos dan crédito de que el obrar de los galenos se ajustó a los estándares regulares, además de que descartan la relación causal que se pretende encontrar entre el accionar de los facultativos y el deceso del familiar de las actoras.En el mismo plano destaco, finalmente, que nadie controvierte acerca de la completitud y sinceridad de las manifestaciones consignadas en la instrumental por los galenos; eso, insisto, convierte a los referidos elementos de juicio en piezas de innegable valor para la definición del caso.

Dicho lo anterior valoro que de las referidas piezas emana que, el 6 de noviembre de 2011, el Sr. Tarantino fue atendido por la Guardia de Clínica S. M., porque presentó dolor «hipogastrio lumbar». Se le indicó análisis que confirmaron un cuadro renal (fs.65/66). Fluye también que el paciente evolucionó bien y se constató mejoría clínica, así como que se le dio el alta con indicación de signos de alarma y de control en 48 hs. y se lo medicó (fs.453, 275, 276, 278).

Al día siguiente, a las 16:20 hs., el Sr. Tarantino concurrió nuevamente a la Guardia, manifestando que padecía de dolores tipo «cólico» en área lumbar derecha, con irradiación al flanco respectivo, sin reacción peritoneal, con catarsis y ruidos hidroaéreos positivos. Consta en la instrumental que se le realizó ecografía que arrojó como resultado «litiasis renal derecha»; que se le indicó estudios y consulta con urología, que se le informó sobre signos de alarma y que tuvo buena respuesta al tratamiento, por lo que recibió el alta (fs. 279).

El día 8 de noviembre de 2011 el paciente volvió a consultar por la Guardia por dolor abdominal en área lumbar derecha. Se lo examinó y como resultado se detectó abomen blando, sin signos de peritonismo; se encontraba afebril y hemodinámicamente estable. Se consideró la ecografía de la que surgía «litiasis renal derecha»; se ordenó la realización de exámenes complementarios, incluida una nueva ecografía (fs. 431), se realizó interconsulta médica y se sugirió seguimiento por urología.

A esta altura destaco que, entre los días 6 de noviembre y 8 de noviembre, al menos cuatro médicos – Encinas, Gagliardi, Aguilera y Pardo- tomaron intervención e hicieron interconsulta para afrontar el cuadro que presentaba el paciente.En ningún momento el Sr. T. manifestó a esos facultativos que padecía dolor abdominal; tampoco surgió de los estudios que se le realizaron o de los exámenes un compromiso en esa zona ni reacción peritoneal.

El día 9 de noviembre de 2011 el paciente fue examinado por el Dr. Sagaz, médico urólogo al que había sido derivado en función de los antecedentes que ya he referido («cólico renal derecho con varios días de evolución», fojas 598).

Según se desprende de la instrumental el Sr. T. refirió al especialista que en esa misma fecha había comenzado con intenso dolor abdominal, más marcado en «reborde costado derecho». Reza el documento al que vengo refiriendo que, si bien de la eco renal realizada resultaban litiasis de 7 mm en riñón derecho y otros síntomas acordes, en consideración del facultativo el dolor, que calificó como «actual», no tenía relación con el cuadro urológico. El Dr. Sagaz derivó al paciente a Clínica S. M., para su internación.

El mismo día 9 de noviembre el Sr. T. ingresó a la Clínica de propiedad de la accionada, siendo las 22.00 hs., por la Guardia. Se le realizaron estudios (fs. 394).

La epicrisis consigna que el nombrado fue recibido en la Clínica y que, tras cuatro días -14/11/2011- falleció (fs. 2). Consta allí también un resumen de Historia Clínica que reza que el paciente ingresó desde quirófano en «POI ABDOMINAL PERFORADO CON PERITONITIS GENERALIZADA + ABSCESO SUBFRÉNICO INTERASA». El texto agrega lo siguiente: «TIENE IRCRÓNICA REAGUDIZADA. PRESENTA DURANTE DIÁLISIS PCR QUE NO RESPONDE A MANIOBRAS, CONSTATÁNDOSE OBITO». Entre los diagnósticos se indicó: 1) fallo multiorgánico, 2) abdomen perforático-peritonitis generalizada, 3) insuficiencia renal crónica reagudizada y 4) PCR. También se dejó asentado que el paciente presentó PCR durante hemodiálisis y no respondió a maniobras de resucitación.

Coincidentemente, la Historia Clínica indica que el 9/11/2011, a la hora 22:00, el Sr. T.consultó por dolor abdominal intenso y náuseas. La evolución consignada a fs. 5 indica que el paciente ingresó al nosocomio con mal estado general, que se detectó que presentaba abdomen distendido doloroso a la palpación profunda con reacción peritoneal y que se decidió su pase a quirófano con diagnóstico de abdomen agudo perforativo.

Las constancias de la causa también informan que la cirugía se realizó y que, el 10/11/2011, a las 9:00 hs., el Sr. T. continuaba presentando un mal estado general. Se se programó lavado abdominal dependiendo de la evolución y se estableció que su pronóstico era reservado. A las 17:00 hs. el estado general del enfermo seguía siendo malo y se encararon los tratamientos correspondientes.

El día 11/11/2011 el paciente se encontró estable hemodinámicamente, pero se decidió nuevamente su pase a quirófano; a partir de allí, en las evaluaciones siguientes se dejó sentado que se encontraba en mal estado general y que se decidió hacer hemodiálisis. El paciente falleció el día 14/11 (fs. 14/20).

Descripto brevemente el panorama que arroja la instrumental, aclaro que las testimoniales respaldan la interpretación que ese material merece. Los aportes de los declarantes son sólidos y coherentes entre sí, además de resultar, insisto, compatibles con lo que emana del resto de la prueba. Agrego, además, que los referidos testigos no han sido tachados ni se ha invocado razón que prive o merme la eficacia convictiva de los dichos, conforme las reglas de la sana crítica.

En particular, el testigo Sagaz reconoció el documento del que anteriormente hice mérito y ratificó las manifestaciones que en su momento asentó. Concretamente, explicó este médico urólogo que el signo que él detectó en el Sr. T. y que era compatible con un «abdomen agudo», no se había hecho presente con anterioridad a la consulta que el paciente realizó con el especialista.

El Dr.Correa, a su turno, reconoció el informe de su autoría obrante a fojas 142/44, suscripto en su condición de Director Médico de la Clínica S. M. Este galeno dijo recordar que el paciente era un hombre joven- porque tenía sesenta años- y presentaba un gran deterioro en su salud, por enfermedades previas (hipertensión, problemas vasculares con un accidente vascular cerebral reciente que había dejado secuelas, deterioro de su función renal, cirugías previas de hernia inguinal, litiasis o cálculos en los riñones). En lo sucesivo, el relato de este facultativo coincide con lo que emerge de la documental y con la declaración del Dr. Sagaz. En particular, se desprende de este relato que el enfermo fue trasladado en el postoperatorio a terapia intensiva, donde recibió soporte respiratorio y de su función renal, hasta que, durante uno de los episodios de hemodiálisis, ya en el postoperatorio, sufrió un paro cardíaco que, aunque tratado, culminó con su deceso.

Con criterio razonable, explicó el Dr. Correa que la medicación que se le dio al Sr. Tarantino, motivada con su problema renal, no pudo haber encubierto el cuadro peritoneal que súbitamente apareció en el momento en que aquél formuló la consulta al Dr. Sagaz. De lo contrario, expuso, el urólogo no hubiera detectado el signo que resultó revelador y que condujo a que derivara al paciente para cirugía.

Finalmente, confirmó aquel galeno que el Sr. Tarantino sufrió una perforación aguda de intestino delgado, que le ocasionó una peritonitis que a la vez acarreó un estado de asepsis, tratada con una cirugía, que fue seguida de una segunda intervención quirúrgica.También corroboró que el paciente falleció durante un procedimiento de soporte de hemodiálisis, que, dijo, produce descompensación a quien la cursa, aunque es un procedimiento médico terapéutico y de soporte para un paciente que tiene la función renal alterada, que le permite la depuración plasmática de la urea, el potasio y otros productos tóxicos, además de la regulación de los volúmenes de líquidos.

El doctor Encinas- quien también asistió al causante de las actoras en Clínica S. M.- reconoció la documentación de su autoría y prestó declaración testimonial, ratificando que, según los asientos correspondientes, en el primer momento en que él atendió al paciente no había signos clínicos de compromiso del peritoneo, además de que aquél se encontraba hemodinámicamente estable, lo que constituye un dato importante, porque, habitualmente, la hemodinamia de los pacientes se inestabiliza cuando están graves. El galeno ratificó que la patología consignada el día 11/11/11 no era la misma que la que se constató el 7/11/11, porque en el primer caso se hizo evidente un abdomen agudo perforativo; también expuso que las causas del cuadro pudieron ser múltiples, teniendo en cuenta el estado de salud previo del paciente.

La doctora Monge, médica patóloga, reconoció el informe de su autoría obrante a fojas 442 y ratificó que el paciente cursó previo a su fallecimiento un proceso inflamatorio agudo, esto es, de aparición reciente.

La pericial cierra el círculo de razones que me convencen de que es justa la revocatoria del fallo. Asigno relevancia significativa a los informes de los expertos, porque estimo que ellos son convincentes, por sus fundamentos y porque condicen con lo que emana de las restantes pruebas que he mencionado.

En este contexto, en primer lugar valoro el dictamen del Dr. Reta Herrrera, que precisó que el Sr. T.falleció por razón de una falla multiorgánica producida por una peritonitis generalizada, como resultado de una perforación de víscera hueca, complementada por patologías previas del actor, tales como: cardiopatía isquémica, IAM, ACV residual, IRC, EPOC, Litiasis renal y antecedentes quirúrgicos de hernioplastía derecha e izquierda y cuadros pr evios inmediatos de probables cólicos renales con falla renal. Confirmó, además, que el cuadro que llevó a la muerte al Sr. T. tuvo inicio el 9 de noviembre de 2011, lo que motivó su internación, cirugía de urgencia y demás tratamientos posteriores hasta su fallecimiento. Habló el galeno del mal pronóstico que el estado del enfermo tenía y también dio crédito de que se le realizaron todos los estudios, intervenciones y tratamientos que su situación ameritaba.

En segundo lugar, merito el dictamen del Dr. Cuartara, que, según los quejosos, la sentenciadora valoró erróneamente.

El auxiliar explicó que, luego de evaluar los antecedentes del caso, su convicción fue que, en 30 días, el Sr. T. sufrió «dos cuadros diferentes» (la marca me pertenece). El primero de ellos, fue un cólico renal que motivó tratamientos ambulatorios y una internación temporaria. El segundo, de índole abdominal, que «fue una perforación intestinal sin causa conocida con un abdomen agudo», que motivó «dos cirugías y tratamientos intensivos en Servicio de UTI» (sic). Aclaró el facultativo que es difícil decir cuándo terminó un cuadro y comenzó el siguiente e, incluso, descartar que ambos hayan cursado en simultáneo. Aun así, consideró como una probabilidad que el segundo cuadro haya comenzado en fecha concomitante con las «primeras consultas de noviembre de 2011» (sic). Dijo, finalmente, que la atención hospitalaria que recibió el Sr. T. en la internación de fecha 9/11/2011 fue correcta.

Con posterioridad, al efectuar las aclaraciones que se le requirieron, el experto despejó toda duda en cuanto a que, el primer cuadro que cursó el Sr. T. en octubre de 2011 nada tuvo que ver con el segundo.También confirmó que las enfermedades crónicas que padecía el padre y esposo de las actoras, por sí solas tenían un alto grado de mortalidad, que agravó el cuadro de peritonitis que cursó.

Acorde con lo que he expuesto- y respetuosamente, por cierto- insisto en que llevan razón las recurrentes en cuanto a que en el fallo medió una errónea interpretación de la prueba pericial rendida por el Dr. Cuartara, que merece ser reparada en este estadio. A todo evento, incluso, vuelvo sobre lo que dije en un principio en cuanto a que, si bien en casos de este tipo pueden tener cabida, en beneficio de las víctimas, presunciones judiciales que se edifican sobre bases indiciarias, eso no ocurre en autos, porque, los indicios colectados, obran en contra de la tesitura que defienden las accionantes. Reitero que las pruebas son completas e informan al unísono que el Sr. T. era una persona que padecía múltiples y graves patologías; que cada vez que su estado de salud lo requirió fue atendido en la Clínica S. M. por distintos médicos que, de modo coordinado y con la premura del caso, ordenaron que se le practicaran estudios, hicieron derivaciones, interconsultas y trataron su cuadro. No abrigo duda, por otro lado, en cuanto a que el estado de salud previo del fallecido, previsiblemente, agravó el cuadro que terminó llevándolo a la muerte. Tampoco dudo de que, ese cuadro, solo se hizo evidente a los médicos, pese a todas las medidas tomadas, en el momento en que el Sr. T. consultó con el Dr. Sagaz.

Como derivación de lo expuesto, en suma, tengo para mí que en el propio padecimiento del familiar de las actoras estuvo la causa del daño y, por eso, ratifico la convicción que he sentado en un comienzo en el sentido que el fallo de grado debe ser revocado.

Así voto.

Las Juezas de Cámara Alejandra Orbelli y Beatriz Moureu adhieren, por sus fundamentos, al voto que antecede.

Sobre la segunda cuestión propuesta la Sra.Jueza de Cámara Silvina Miquel dijo:

Las costas de ambas instancias deben imponerse a las vencidas (arts. 36 y 204 inc. II, CPCCT).

Así voto.

Las Juezas de Cámara Alejandra Orbelli y Beatriz Moureu adhieren, por sus fundamentos, al voto que antecede.

Con lo que se dio por concluido el presente acuerdo dictándose sentencia, la que en su parte resolutiva dice así:

SENTENCIA:

M., 30 de setiembre de 2020.

Y VISTOS: lo que resulta del acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE:

1. Hacer lugar a los recursos de apelación interpuestos a fs. 856 por Delta S.A., a fs. 860 por OSECAC y a fs. 863 por la citada en garantía, contra la sentencia de fs. 833 y ss. que, por tanto, se revoca y queda redactada en los siguientes términos:

«I. Desestimar la demanda interpuesta por S. E. M. y J. T. M., con costas a su cargo por resultar vencidas.

II. Regular los honorarios de los Dres. DIANA YASER, PEDRO JAVIER URQUIZU, MARIA DEL PILAR VARAS, EZEQUIEL IBAÑEZ, ALBERTO TOMASSONE, RAUL JOSE ISUANI, GONZALO ODORIZ, SERGIO BAROCHOVICH, y SILVINA CRISTINA MARTINEZ, en las sumas de pesos. ($ .), pesos.($ .), pesos. ($ .), pesos doce mil ($ .), pesos. ($ .), pesos. ($ .), pesos. ($ .), pesos. ($ .) y pesos. ($ .) respectivamente, con más el IVA en caso de acreditación de la condición fiscal respectiva, y en consideración a la actuación efectivamente cumplida, sin perjuicio de los honorarios complementarios que pudiere corresponder. (Arts, 2, 3, 13, y 31 de la Ley Arancelaria nro.9131).

III. Regular los honorarios de los peritos LUIS RETA HERRERA y FERNANDO CUARTARA, en las sumas de pesos. ($ .) a cada uno de ellos, con más el IVA en caso de acreditación de la condición fiscal respectiva, en atención a la actividad desplegada en el expediente, los usos y costumbres, y lo dispuesto por el art.180 del CPCCyT-ley 9001).» 2. Imponer las costas de alzada a las vencidas.

3. Regular los honorarios de segunda instancia, al abogado SERGIO BAROCHOVICH, en la suma de pesos.($ .), a la abogada SILVINA CRISTINA MARTINEZ, en la suma de pesos. ($ .), al abogado RAUL JOSE ISUANI, en la suma de pesos. ($ .), al abogado GONZALO ODORIZ, en la suma de pesos .($ .), a la abogada MARIA DEL PILAR VARAS, en la suma de pesos. ($ .) y al abogado EZEQUIEL IBAÑEZ, en la suma de pesos.($ .) (Arts. 13, 15 y 31 de la ley 9.131) NOTIFÍQUESE. BAJEN.

DRA. SILVINA MIQUEL

Juez de Cámara

DRA. ALEJANDRA MARINA ORBELLI

Juez de Cámara

Dra. BEATRIZ MOUREU

Jueza de Cámara

A %d blogueros les gusta esto: