#Fallos Enfermedades oncológicas: Empresa de salud deberá cubrir al 100 % la prestación solicitada -mastectomía con reconstrucción inmediata-, de conformidad con lo requerido por los profesionales tratantes de la paciente

Partes: C. R. C. A. c/ Sancor Salud – Grupo Sancor Salud s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná

Fecha: 2-oct-2020

Cita: MJ-JU-M-128337-AR | MJJ128337 | MJJ128337

La demandada se encuentra obligada a cubrir la prestación solicitada -mastectomía-, de conformidad con lo requerido por los profesionales tratantes de la amparista.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó la cobertura integral de las prestaciones indispensables para tratar la enfermedad oncológica que padece la amparista, pues las prestatarias de servicios de salud no pueden evaluar la conveniencia o no de un tratamiento acordado por el médico de cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad.

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Fallo:

Paraná, 02 de octubre de 2020.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: «C. R., C. A. CONTRA SANCOR SALUD – GRUPO SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N FPA 3113/2020/CA1, provenientes del Juzgado Federal N° 2 de Paraná, y; CONSIDERANDO:

I- Que, llegan estas actuaciones a conocimiento del Tribunal en virtud del recurso de apelación interpuesto por la parte demandada en fecha 08/09/2020 contra la sentencia del 04/09/2020.

II- a) Que, la presente acción de amparo la promueve la Sra. Cynthia A. Córdoba Ríos contra la ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD -GRUPO SANCOR SALUD-, por la que solicita la cobertura integral (100%) de las prestaciones indispensables para tratar la enfermedad oncológica que padece, por diagnóstico de «Cáncer de mama triple negativo axila positivo EIII», conforme lo indica su médico tratante. b) Que, corrido el pertinente traslado, se presenta la demandada, y contesta el informe circunstanciado previsto en el art. 8 de la ley 16986. Argumenta sobre la inadmisibilidad de la vía procedimental intentada, efectúa las negativas de rigor, indica que la actora pretende que se le otorgue el 100% de la intervención quirúrgica y sostiene que la obra social no ha negado y, por el contrario, ha cumplido con todas las prestaciones que determina el Programa Médico Obligatorio (PMO) para el tratamiento de la dolencia que padece.

Manifiesta que fue autorizada la cirugía de la mama derecha y, respecto de la cirugía requerida por la afiliada no se adjuntó la documental que la respalde, situación que fue informada debidamente ante la intimación cursada.

Funda su posición con conclusiones técnicas, cita doctrina y jurisprudencia y solicita, en definitiva, que se rechace la acción interpuesta. c) Que, el Sr. Juez de Primera Instancia hizo lugar al amparo y condenó a la accionada Asociación Mutual Sancor Salud, a otorgar la cobertura total al 100%, efectiva, oportuna, completa, permanente e ininterrumpida (sin cobro de coseguro, sin pagos parciales, sin sistemas de financiación), de las siguientes prestaciones indispensables para tratar su enfermedad oncológica:A) Tratamiento quirúrgico de mastectomía radical modificada derecha con reconstrucción inmediata más mastectomía profiláctica izquierda con reconstrucción inmediata, a realizarse por los profesionales Dr. Paulo Capotosti y Dr. Federico Secchi, en el Sanatorio La Entrerriana, B) Dos prótesis expansores redondos, válvula incorporada de 450cc., base 1 aprox. 13 cm., y C) Tratamiento quirúrgico de reconstrucción de mamas, dos prótesis mamarias lisas 450cc. (implante mamario final y volumen fijo) y de complejo areola-pezón, a realizarse por el profesional Dr. Federico Secchi, en el sanatorio La Entrerriana S.A.; todo ello, conforme prescripciones médicas. Impuso las costas a la parte demandada, reguló honorarios y tuvo presente la reserva del caso federal.

Contra dicha resolución la parte demandada interpone recurso de apelación el 08/09/2020, el que se concede el 09/09/2020, contesta agravios la parte actora el 11/09/2020 y quedan estas actuaciones en estado de resolver el 15/9/2020.

III- a) Que, agravia a la demandada que se haya hecho lugar a la acción y argumenta sobre la falta de consideración de la impugnación de la vía elegida como se postulara por su parte.

Expresa que no hubo oposición a la cirugía requerida para tratar la enfermedad de la Sra.Córdoba Ríos en relación a la mama derecha afectada, la cual fue autorizada conforme las pautas legales y contractuales.

Agrega que el tratamiento solicitado fue sometido a evaluación de la auditoría médica, que no hay justificativo alguno para llevar adelante la cirugía conforme lo solicita la accionante, y que fue autorizada conforme lo previsto en el Programa Médico Obligatorio.

Refiere a que solo se encuentra obligada normativamente a brindar el 50% del costo de lo requerido, por tratarse de una órtesis, y sólo en relación a la mama derecha afectada en la cual debe realizarse la mastoplastía y no en forma bilateral.

Finalmente, le agravia la imposición de costas en su contra, peticiona la producción de prueba pericial médica y mantiene reserva del caso federal.

b) Que, contesta la parte actora, rebate los argumentos de su contraria y solicita que se confirme la sentencia recurrida, con costas a su cargo.

IV- Que, en primer lugar y, en atención a los agravios vertidos, resulta adecuado señalar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda («Fallos»: 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

V- a) Que, en relación al primer agravio que impugna el tipo de proceso elegido por la accionante, se observa que la acción de amparo se erige como la vía adecuada para la satisfacción de los intereses en juego pues, como ha sido resuelto antes en criterio que cabe compartir, cuando se trata de salvaguardar el derecho fundamental a la salud, el amparo se justifica ampliamente por la naturaleza de los valores que se intentan proteger de modo expedito y eficaz (cfr. C.N. de Apel. Civil Sala B, 04/04/2005, D. de R., S.E. c/ Medicus S.A., E.D.215-23; en similar sentido, el mismo Tribunal in re «Singman, Raúl E. c/ Swiss Medical Group S.A.» , E.D. 206-147).

Por ello, se desestiman los argumentos expuestos respecto de la vía intentada. b) Que, al abordar los restantes agravios, que se centran en la falta de correspondencia del tratamiento solicitado, cabe destacar que la ley 26872, establece en su art. 1° que: «Todos los establecimientos de salud públicos y las obras sociales enmarcadas en las leyes 23660 y 23661. deben incluir la cobertura de la cirugía reconstructiva como consecuencia de una mastectomía por patología mamaria, así como la provisión de las prótesis necesarias».

Del análisis de las constancias de la causa, surge que la médica oncóloga de la amparista, Dra. Verónica Vilchez, solicita cirugía para la Sra. Cynthia A. Córdoba Ríos, consistente en mastectomía, radical de mama derecha y con conservación de complejo areola pezón de mama izquierda, mas VAG derecho, con colocación de expansores y posterior reconstrucción, en forma urgente. Ello, en consonancia con lo indicado por el Dr. Paulo Capotosti en fecha 02/07/2020 (Ver documental digitalizada adjunta a la demanda).

Debe señalarse que es criterio de este Tribunal que las prestatarias de servicios de salud no pueden evaluar la conveniencia o no de un tratamiento acordado por el médico de cabecera del paciente, cuando éste justifica debidamente su necesidad («FORTUNATI, C. CONTRA ASOCIACIÓN MUTUAL SANCOR SALUD-GRUPO SANCOR SALUD SOBRE AMPARO LEY 16.986», Expte. N FPA 2573/2020, sentencia del 23/09/2020, entre muchos otros).

En virtud de ello, se concluye que la demandada se encuentra obligada a cubrir la prestación solicitada, de conformidad con lo requerido por los profesionales tratantes de la amparista. c) Que, en relación al agravio referido a las costas, no se observan en el caso circunstancias que ameriten apartarse del principio general de la derrota, por lo que corresponde confirmar su imposición a la demandada por resultar vencida, en virtud de lo dispuesto en los arts.14 y 17 de la ley 16986 y 68, primer párrafo, del C.P.C. y C.N.

VI- En cuanto a las costas en esta instancia, se imponen a la parte demandada, de conformidad a lo normado por el art. 68 y conc. del C.P.C. y C.N. y arts. 14 y 17 de la Ley 16986.

VII- Que, finalmente, se regulan los honorarios por la actuación en esta instancia, los correspondientes a la Dra. Andrea Carina Nassivera, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma de PESOS.($.), y a los apoderados de la demandada, Dres. Daniel Alejandro Galizzi, Andrés Martín Galizzi y Claudio Miguel Galizzi, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma PESOS . ($.), en conjunto (arts. 30 y 51 de la ley 27423 y Ac. 2/2020 CSJN).

Por lo expuesto, SE RESUELVE:

Rechazar el recurso deducido por la demandada y confirmar la sentencia apelada en todas sus partes.

Imponer las costas a la demandada, de conformidad con lo dispuesto en los arts. 14 y 17 de la ley 16986 y 68, primer párrafo, del C.P.C. y C.N.

Regular honorarios correspondientes a la Dra. Andrea Carina Nassivera, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma de PESOS .($.), y a los apoderados de la demandada, Dres. Daniel Alejandro Galizzi, Andrés Martín Galizzi y Claudio Miguel Galizzi, en la cantidad de .UMA, equivalentes a la suma PESOS. ($.), en conjunto (arts. 30 y 51 de la ley 27423 y Ac. 2/2020 CSJN).

Tener presente la reserva del caso federal efectuada.

Regístrese, notifíquese, difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, y bajen.

MATEO JOSÉ BUSANICHE

BEATRIZ ESTELA ARANGUREN

CINTIA GRACIELA GOMEZ

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