#Fallos Amparando salud: PAMI deberá cubrir la internación geriátrica solicitada, aun cuando no puede probarse que dicha institución resulte imprescindible para brindar los servicios adecuados

Partes: K. L. E. en rep. de su hermano K. H. J. c/ PAMI s/ amparo ley 16986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Paraná

Fecha: 24-abr-2020

Cita: MJ-JU-M-125315-AR | MJJ125315 | MJJ125315

Ante la actitud dilatoria y omisiva desplegada por la obra social a fin de dar tratamiento a la prestación requerida para el afiliado, deberá cubrir la internación en al geriátrico solicitado por la actora, no obstante las deficiencias probatorias de parte de esta última.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó a la obra social demandada cubrir la totalidad de la prestación de internación y rehabilitación en la residencia geriátrica solicitada, pues aun cuando no puede afirmarse por falta de pruebas que dicha institución resulte imprescindible para brindar los servicios que requiere para la adecuada atención del afiliado por la dolencia concreta y especial que padece, corresponde condenar a la accionada atento la actitud dilatoria y omisiva desplegada a fin de dar tratamiento a la prestación requerida para el afiliado, a pesar de conocer su deteriorado estado de salud.

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2.-Para requerir la internación en una clínica o instituto específico, y no en otro, es recaudo indispensable acreditar que dicha residencia es la que puede brindar, por la dolencia concreta y especial del solicitante, los requerimientos que se necesitan para su adecuada atención, presentando ventajas o beneficios con los que no cuenta el ofrecido.

Fallo:

Paraná, 24 de abril de 2020.

Y VISTOS:

Estos autos caratulados: “K., L. E., EN REP. DE SU HERMANO K. H. J. CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 57/2020/CA1, provenientes del Juzgado Federal N°2 de Paraná; y CONSIDERANDO:

I- Que, ante todo y dada la naturaleza de las presentes actuaciones y cuanto ha dispuesto recientemente la Corte Suprema de Justicia de la Nación, mediante Acordada N° 10/2020, corresponde habilitar días y horas (art. 153 CPCCN) para el dictado de la presente resolución, lo que aquí se decide.

II- a) Que, la presente acción se promovió contra el INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS -INSSJP- (PAMI), a fin de que otorgue cobertura total e integral (100%) de la prestación de internación y rehabilitación en la Residencia Geriátrica “Manos Abiertas” del Sr. H. Juan K., desde el mes de enero de 2020, conforme a las dolencias que padece y a lo prescripto por el médico tratante.

b) Que, a fs. 57/62 vta. el a quo hizo lugar a la pretensión deducida y, en su mérito, ordenó al INSSPJP-PAMI brinde de manera inmediata la cobertura integral de la prestación de internación geriátrica en la Residencia “Manos Abiertas” de la ciudad de Paraná, desde el mes de enero de 2020. Impuso costas a la demandada, reguló honorarios y tuvo presente las reservas del caso federal.

c) Que, a fs. 63/66 la apoderada de PAMI interpuso y fundó recurso de apelación contra dicha resolución. El recurso se concedió a fs. 67, fue contestado por la amparista a fs. 70/73 vta. y quedaron los autos en estado de resolver a fs.76 vta.

III- a) Que, en síntesis, la accionada apelante refiere a la causa y fundamenta sus agravios en que el a quo no menciona las obligaciones con las que cargan los afiliados al momento de requerir las prestaciones.

Manifiesta que no se demuestra que, imprescindiblemente, la prestación debe concretarse en el establecimiento donde se encuentra internado el afiliado.

Agrega que PAMI no denegó ninguna prestación, sino que ofreció la alternativa prestacional con convenio, sin que exista arbitrariedad y/o ilegalidad en su accionar, exponiendo que no se ha acompañado habilitación provincial de la residencia, requisito fundamental al efecto.

Finalmente, apela por altos los honorarios regulados a la letrada de la amparista. Mantiene reserva del caso federal y peticiona que se revoque la sentencia recurrida, con costas.

b) Que la parte actora contesta agravios y, por los argumentos y precedentes que expone, solicita la confirmación de la sentencia dictada.

IV- a) Que, en primer término, cabe advertir que este Tribunal analizará exclusivamente aquellas cuestiones que, constituyendo agravio, se hayan formulado con un serio planteo argumental y que además sean conducentes para la resolución del litigio.

En tal sentido, de la lectura de las piezas obrantes en autos se evidencia que surge tangencialmente controvertida la vía elegida, no así el estado de salud del amparista ni su discapacidad, discutiéndose -esencialmentela exigencia de cobertura en un geriátrico que no es prestador de PAMI y se considere que dicha atención procede imprescindiblemente.- b) En segundo término, cabe señalar -en relación a los agravios formales de la parte accionada- que la acción de amparo se erige como la vía adecuada para la satisfacción de los intereses en juego pues, como ha sido resuelto antes en criterio que cabe compartir, cuando se trata de salvaguardar el derecho fundamental a la salud (comprendido en el derecho a la vida), la vía del amparo se justifica ampliamente por la naturaleza de los valores que se intentan proteger de modo expedito y eficaz (cfr. C.N. de Apel. Civil Sala B, 04/04/2005, D.de R., S.E. c/ Medicus S.A., E.D. 215-23; en similar sentido, el mismo Tribunal in re “Singman, Raúl E. c/ Swiss Medical Group S.A.” , E.D. 206-147).-

La Corte Suprema ha dicho reiteradamente que el amparo tiene por objeto una efectiva protección de derechos (Fallos 321:2823) y ha explicitado la imprescindible necesidad de ejercer esa vía excepcional para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud (Fallos 325:292 y sus citas). c) Arribado a este punto, cabe destacar que el Sr. K. se encuentra amparado por las disposiciones de la ley 24.901 -cfr. fs. 15- con la que el Estado Nacional instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención a favor de las personas con discapacidad, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°). Allí se dispone que las Obras Sociales tengan a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley (art. 2). La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arts. 11, 15, 23 y 33).- Entre tales ayudas, se encuentran contempladas prestaciones asistenciales (art. 18), que son “.aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitatalimentación- atención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación sociofamiliar que posea el demandante. Comprenden sistemas alternativos al grupo familiar a favor de las personas con discapacidad sin grupo familiar o con grupo familiar no continente”.- Así, el art. 29 de la ley citada establece la posibilidad de que cuando una persona con discapacidad no pudiera permanecer en su grupo familiar de origen, a su requerimiento o de su representante legal podrá incorporarse a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar: a) residencias; b) pequeños hogares y c) hogares.

Por otro lado, el art. 39 inc.a) de la ley 24.901 establece que los entes que presten cobertura social deberán reconocer a favor de las personas con discapacidad “Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley”.- De ello se colige que la atención por prestadores no pertenecientes al ente, procede en casos en que su intervención sea imprescindible por las características de la dolencia; por lo que si los afiliados requieren asistencia mediante un prestador ajeno a la nómina de su cartilla, tal intervención debe justificarse como extremo imprescindible.

Que, surge de autos la patología del accionante, de 78 años de edad, su discapacidad (fs. 15), el pedido a PAMI formulado el 08/01/2020 -cfr. fs. 11/12 vta.- sin respuesta alguna.

Al efecto, debe considerarse que este Tribunal ya ha acordado, por mayoría, la cobertura interesada in re: “K., L. E., EN REP. DE SU HERMANO K. H. J. CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 1413/2019/CA1, fallo del 04/06/2019 y “K., L. E., EN REP. DE SU HERMANO K. H. J. CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 24314/2018/CA1, fallo del 09/05/2019, evaluando las circunstancias psicofísicas del actor, las cuales no se han modificado desde tal fecha y aún han ido en evolución negativa, a mérito de las dolencias que padece, extremo que ha de considerarse.- Sin perjuicio de ello, cabe observar, además, que -conforme a la prescripción del médico tratante- el amparista padece una serie de graves dolencias y necesita atención las 24 horas del día para realizar las tareas diarias, solicitando “.la internación en residencia gerontológica de forma permanente e imprescindible.” (cfr. fs.17).- Por último, y en cuanto a la falta de habilitación provincial alegada por la demandada, cabe señalar que, aun cuando se ha acompañado a fs. 13 la habilitación municipal, tal circunstancia no es óbice para viabilizar el reclamo interpuesto, fundamentalmente, cuando la salud y la vida de una persona se encuentra en juego y cuando se ha acreditado que la Residencia en cuestión se encuentra en condiciones de brindar la atención que el afiliado requiere (ver fs. 16).-

Consecuentemente, se rechazan los agravios atinentes al fondo de la cuestión y se confirma en este punto la sentencia recurrida.

Este criterio ha sido sustentado por este Tribunal en autos “GOTTARDI, ANA BEATRIZ CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 13239/2019/CA1, de fecha 17/02/2020; entre otros.

V- Que, al analizar el agravio relativo a los honorarios de la parte amparista, se advierte que el monto regulado a su letrada -. UMA- resulta adecuado, en relación a la labor efectivamente desarrollada y a las pautas legales establecidas al efecto (arts. 16, 20 y 48 de la ley 27.423), debiendo ser confirmado.

VI- Que, en relación a la imposición de costas cabe señalar que no existen motivos para apartarse del criterio general de la derrota prevista en el art. 14 de la ley 16.986 y así deben ser impuestas también en esta instancia a la accionada vencida.

VII- Que, finalmente, deben regularse los honorarios profesionales habidos en esta instancia y pertenecientes a la Dra. M. de los Milagros Rodrigo en la cantidad de . UMA, equivalente a PESOS.($.); arts. 30 y 51 de la ley 27423 y Ac. 02/2020 de la CSJN; sin regularse a las letradas de la accionada -art. 30, 51 y 2 de la Ley 27.423-.

Por lo expuesto, SE RESUELVE:

Habilitar días y horas (art.153 CPCCN) para el dictado de la presente resolución, dada la naturaleza de las presentes actuaciones y cuanto ha dispuesto recientemente la Corte Suprema de Justicia de la Nación, mediante Acordada N° 10/2020.

Rechazar el recurso interpuesto y, en consecuencia, confirmar en todas sus partes la sentencia dictada.

Imponer las costas de esta instancia a la demandada apelante, por resultar vencida (art. 68 del CPCCN y arts. 14 y 17 de la ley 16986).

Regular los honorarios profesionales habidos en esta instancia y pertenecientes a la Dra. M. de los Milagros Rodrigo en la cantidad de .UMA, equivalente a PESOS.($.); arts. 30 y 51 de la ley 27423 y Ac. 02/2020 de la CSJN; sin regularse a las letradas de la accionada -art. 30, 51 y 2 de la Ley 27423-.- Tener presente la reserva del caso federal efectuada.

Regístrese, notifíquese y difúndase a través de la Dirección de Comunicación Pública de la Corte Suprema de Justicia de la Nación. Cumplido bajen.

VOTO DEL SR. JUEZ DE CÁMARA DR. MATEO JOSÉ BUSANICHE:

Y VISTOS: .; CONSIDERANDO: I- .; II- .; III- a) Que, agravia a la accionada que el juez haya considerado la existencia de una acción u omisión ilegítima y/o arbitraria de su parte cuando la actora presenta una nota únicamente como paso previo a iniciar el presente amparo.

Sostiene que el instituto requerido “Manos Abiertas” no resulta prestador suyo y que la parte actora no logra acreditar de modo alguno las razones por las cuáles aquel deba intervenir imprescindiblemente conforme las características específicas de la patología del paciente.

Le agravia también que no cuente con habilitación provincial para funcionar, excusa que no resulta burocrática sino que deviene fundamental para dar cuenta de los controles que deben realizarse según la Ley Provincial de Entre Ríos N° 9823.

Finalmente, apela por altos los honorarios regulados en la sentencia de grado y hace reserva de la cuestión federal.b) Que, contesta la parte actora y, por los argumentos que expone, solicita que se confirme la resolución recurrida. Mantiene reserva del caso federal.

IV- Que, en primer término y en relación al agravio de la apelante relativo a que el instituto carece de habilitación provincial, conforme lo requiere el art. 7 de la ley provincial de Entre Ríos Nº 9823; cabe señalar que, si bien es cierto que el accionante no ha presentado en autos las constancias que acrediten la habilitación provincial -sino solo la municipal que se relaciona con lo edilicio del instituto (fs. 13)- tal circunstancia no constituye un requisito insoslayable siempre que se demuestre que la institución geriátrica tiene aptitud suficiente para brindar las prestaciones que requiera una persona.

V- a) Que, al tratar los restantes agravios de la accionada, corresponde señalar que no hay discusión en autos respecto de la afiliación del amparista, su deteriorado estado de salud y la necesidad del tratamiento que requiere, internación geriátrica.

El actor se encuentra amparado por las disposiciones de las leyes 22.431 “De protección integral de los discapacitados” y 24.901 -cfr. certificado de discapacidad de fs. 15- con la que el Estado Nacional instituyó un sistema de prestaciones básicas de atención a favor de las personas con discapacidad, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1°).

Allí se dispone que las Obras Sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, brindar las prestaciones básicas enunciadas en la ley (art. 2) con el fin de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arts. 11, 15, 23 y 33).

Entre ellas se encuentran contempladas las prestaciones asistenciales (art. 18), que son “.aquellas que tienen por finalidad la cobertura de los requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (hábitatalimentación- atención especializada) a los que se accede de acuerdo con el tipo de discapacidad y situación sociofamiliar que posea el demandante.Comprenden sistemas alternativos al grupo familiar a favor de las personas con discapacidad sin grupo familiar o con grupo familiar no continente”.

Así, el art. 29 de la norma citada establece la posibilidad de que cuando una persona con discapacidad no pudiera permanecer en su grupo familiar de origen, a su requerimiento o de su representante legal podrá incorporarse a uno de los sistemas alternativos al grupo familiar: a) residencias; b) pequeños hogares y c) hogares.

Por su parte, el art. 39 inc. a) de la ley 24.901 establece que los entes que presten cobertura social deberán reconocer a favor de las personas con discapacidad “Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales y deban intervenir imprescindiblemente por las características específicas de la patología, conforme así lo determinen las acciones de evaluación estipuladas en el art. 11 de la presente ley”.

(El subrayado es propio).

Conforme lo expresado, la atención por prestadores no pertenecientes a la obra social procede sólo en caso de que su intervención sea imprescindible por las características de la dolencia, por lo que, si los afiliados requieren asistencia mediante un instituto ajeno a la nómina de su cartilla, tal intervención debe justificarse como extremo imprescindible. b) Que, al analizar tales circunstancias, se observa que el accionante no acompaña prueba alguna -léase informe médico de su profesional tratante, historia clínica exhaustiva, etc.- que indique o del cual se desprenda que necesariamente la internación del Sr. K.deba realizarse en la residencia “Manos Abiertas”.

En tal sentido, solo se alegan cuestiones vinculadas a su grave enfermedad, respecto de la cual no existen dudas ni controversia alguna.

Se destaca que, para requerir la internación en una clínica o instituto específico, y no en otro, es recaudo indispensable acreditar que dicha residencia es la que puede brindar, por la dolencia concreta y especial del solicitante, los requerimientos que se necesitan para su adecuada atención, presentando ventajas o beneficios con los que no cuenta el ofrecido; requisitos que no se logran vislumbrar mediante las probanzas anejadas en autos.

Este ha sido el criterio, en disidencia, de esta Vocalía en las causas que tramitaron ante este Tribunal por idéntico planteo entre las mismas partes por los períodos anuales correspondientes a los años 2018 y 2019 (“K., L. E., EN REP. DE SU HERMANO K. H. J. CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 24314/2018, sentencia del 09/05/2019 y “K., L. E., EN REP. DE SU HERMANO K. H. J. CONTRA PAMI SOBRE AMPARO LEY 16986”, expte. N° FPA 1413/2019, del 04/06/2019).

c) Que, sin perjuicio de ello, en el presente caso la accionante requiere, en fecha 08/01/2020, la prestación de “internación geriátrica” desde enero 2020 en adelante y, ante la falta de respuesta de la obra social, el 24/01/2020 interpone la acción judicial de amparo.

Por su parte, la obra social demandada efectúa su primera respuesta recién con la contestación del informe que prevé el art.8 de la ley 16986 el día 31/01/2020, donde se limita a adjuntar documental correspondiente al instituto “Clínica Gerontológica Almafuerte”, sin efectuar ofrecimiento prestacional alguno en concreto.

Queda de manifiesto entonces que la demandada incurre en una actitud dilatoria y omisiva a fin de dar tratamiento a la prestación requerida para el afiliado, a pesar de que ella conocía el deteriorado estado de salud del amparista.

En virtud de lo expuesto, se evidencia una actitud arbitraria de su parte por la falta de respuesta eficaz a la cobertura que necesita el afiliado para la atención de la afección que padece.

En consecuencia, aun cuando no puede afirmarse que residencia “Manos Abiertas” resulta imprescindible para brindar los servicios que requiere para la adecuada atención del afiliado por la dolencia concreta y especial que padece, conforme lo exige la excepción al principio general consagrada en el art. 39 inc. a) de la ley 24901; atento la actitud dilatoria desplegada por la demandada, no cabe más que confirmar la orden a cubrir lo requerido.

VI- Que, al analizar la apelación de honorarios efectuada, se advierte que la regulación efectuada en primera instancia en . UMA a la letrada de la parte actora resulta adecuada en relación a la labor desarrollada y las pautas legales establecidas al efecto (art. 16, 20 y 48 de la ley 27423).

VII- Que, en relación a las costas, al no existir motivos suficientes para apartarse del principio general de la derrota corresponde imponerlas a la parte demandada por resultar venida (art. 14 y 17 de la ley 16986 y 68, primer párrafo, del CPCCN).

VII- Que, finalmente, se regulan los honorarios pertenecientes a la Dra. M. de los Milagros Rodrigo en la cantidad de . UMA, equivalentes a la suma de PESOS.($.), de conformidad con lo dispuesto en los arts. 30 y 51 de la ley 27423; no regulándose a la letrada de la demandada en virtud de lo previsto en el art. 2 de la misma ley.

MATEO JOSE BUSANICHE

JUEZ DE CAMARA

CINTIA GRACIELA GOMEZ

JUEZ DE CAMARA

EVA SENKMAN

Secretaria de Cámara

BEATRIZ E. ARANGUREN

JUEZ DE CAMARA