Prótesis nacional vs. importada: Si en la demanda no se especificó el origen de la prótesis, entonces se debe cubrir una de origen nacional y se revoca la cobertura de una protesis importada

Partes: C. M. M. c/ Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados s/ amparo ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Bahía Blanca

Fecha: 30-abr-2020

Cita: MJ-JU-M-125308-AR | MJJ125308 | MJJ125308

Se revoca el fallo en cuanto mandó cubrir una prótesis importada para la amparista, debiendo hacerlo respecto a una de origen nacional, pues en la demanda no se había hecho distinción alguna en cuanto al origen.

Sumario:

1.-Corresponde revocar parcialmente la sentencia en punto al origen de la prótesis que ordenó cubrir a la obra social demandada, pues si bien del certificado médico acompañado y de los reclamos realizados a la obra social demandada surge la necesidad de que le sea otorgada una prótesis, no se encuentra fundamentado que indefectiblemente su origen tenga que ser importado y no nacional.

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2.-Nuestra legislación erigió un Programa Médico Obligatorio donde garantiza el acceso y cobertura integral a prótesis de colocación interna permanente de origen nacional, siendo únicamente admitidas aquellas prótesis de origen extranjero cuando no existan equivalentes en el mercado nacional.

Fallo:

Bahía Blanca, 30 de abril de 2020.

VISTO: El expediente Nº FBB 14222/2019/CA1, de la Secretaría N° 1, caratulado: «C., M. M. c/ INSTITUTO NACIONAL DE SERVICIOS SOCIALES PARA JUBILADOS Y PENSIONADOS s/ Amparo Ley 16.986», originario del Juzgado Federal Nº 1 de la sede, para resolver el recurso de apelación interpuesto a fs. 86/90vta., contra la sentencia de fs. 81/85vta.

El señor Juez de Cámara, doctor Pablo Esteban Larriera, dijo:

1ro.) El Sr. Juez de grado hizo lugar a la acción de amparo entablada por M. M. C., contra INSSJP y ordenó a la demandada proveer en forma inmediata a la actora la prótesis para reemplazo total de rodilla izquierda, anatómica modular más tres dosis de cemento hemosuctor -Steridrape u Drape- y fármacos requeridos, con los insumos para su colocación y honorarios de intervención quirúrgica, con más los que fueran necesarios luego de realizarse tal intervención, para su desplazamiento, recuperación y rehabilitación, de conformidad con lo indicado por el especialista tratante, teniendo presente la entrega informada; impuso las costas a la vencida y difirió la regulación de honorarios hasta que los profesionales que intervinieron denuncien su situación previsional y acrediten la impositiva actual (fs. 81/85vta.).

2do.) La apoderada de la demandada apeló a fs. 86/90vta. Se agravio porque entendió que:a) el juez de grado al resolver sólo tuvo en cuenta los dichos y la documental aportada por la actora, desconociéndose la prueba ofrecida oportunamente por su parte; b) no se negó el derecho a la salud de la amparista, ni a brindarle cobertura a las prestaciones médicas que requiere su patología, ni la justificación médica que avale su diagnóstico, sino que se cuestionó la falta de documentación aportada en la demanda para tener por acreditada la necesidad de la provisión de una prótesis únicamente de carácter importado y no nacional; c) no se le dio traslado de la prueba documental acompañada por la actora en su demanda, conforme lo establece el CPCCN, lo que considera violatorio de su derecho de defensa; d) no se cumplieron con los pasos procesales previstos por los arts. 359, 360 y 362 del CPCCN en punto a la apertura de la causa a prueba y que, a pesar de existir hechos controvertidos, no mediar renuncia expresa a la producción de prueba, ni manifestación de conciliación alguna, el Juez igualmente pasó los autos a despacho para resolver en definitiva; e) la ley 19.032, en su art. 2, instrumenta el principio de solidaridad que rige las prestaciones médicas y sociales que brinda el INSSJP, por medio de la cual, se requiere que todos los afiliados puedan acceder al sistema prestacional, de forma tal que la falta de argumentaciones y/o pruebas atinentes a pedidos no pueden dar lugar a los pedidos sin limitación alguna; y f) la imposición de costas a su mandante por cuanto el objeto del amparo se encuentra cumplido.

3ro.) A fs. 92/93vta. la actora contestó el traslado conferido y a 97/99vta. asumió intervención el Sr. Fiscal General, quien propició el rechazo del recurso interpuesto.

4to.) No se encuentra controvertido en autos la afiliación a INSSJPPAMI

de la Sra. M. M. C. (cfr. f. 3), su edad, se trata de una mujer que a la fecha tiene 69 años (f.2), su diagnóstico, gonartrosis izquierda severa – artrosis de la rodilla-, y que «presenta como antecedente una cirugía de similares características en su rodilla contralateral en el año 2018.» (f. 4).

Su galeno prescribió que sea intervenida quirúrgicamente, por lo que solicitó la provisión de una prótesis para reemplazo total de rodilla izquierda anatómica modular (fs. 4, 6), incluyendo tres (3) dosis de cemento hemosuctor – Steridrape u Drape- (f. 18), la que tuvo que ser pospuesta en dos oportunidades en el 2019 por falta de entrega por parte de la empresa proveedora del material, para las fechas oportunamente estipuladas (para los días 19/7 y 9/9 ambos del 2019) y justificó tal pedido al explicar las repercusiones que causa le enfermedad a la Sra. C., al sostener que «la dificultad y asimetría en la marcha que ocasiona la patología articular de rodilla izquierda trae aparejados riesgos de aflojamiento en la prótesis de rodilla derecha, así como mayor probabilidad de desarrollo de patología degenerativa incapacitante en articulaciones proximales y distales a nivel de la columna vertebral».

Asimismo, la actora realizó en sede administrativa el reclamo de tal cobertura a la hoy demandada (el 17/10 y 3/10, ambos del 2019, fs. 5 y 7), sin obtener respuesta, lo que dio motivo para iniciar las presentes actuaciones -28/10/19, f. 29vta.-.

Por otra parte, de las constancias de autos surge que la demandada hizo entrega del insumo requerido por la actora en fecha 16/12/2019 (fs. 78/79).

Es así que, el quid radica en determinar si el pedido de entrega de la prótesis y demás insumos y gastos, efectuado a la demandada por la actora, previo a la interposición de la presente acción, prescripta por su médico tratante, Dr.

Juan Pedro Pesci -especialista jerarquizado en ortopedia y traumatología-, lo fue por una de origen nacional o importada, toda vez que conforme lo establecido en el Anexo II, apartado 8.3.3. del PMO: «. sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista nacional.La responsabilidad del Agente de Seguro se extingue al momento de la provisión de la prótesis nacional.», y si tal solicitud, en punto al origen «importado» de la prótesis, se encuentra debidamente justificada.

5to.) Como cuestión preliminar, corresponde analizar el agravio relativo a la falta de apertura a prueba.

Sobre el punto, si bien es cierto que el art. 9 de la ley 16.986, en términos literales, manda a producir las pruebas ofrecidas por las partes («Si alguna de las partes hubiese ofrecido prueba, deberá ordenarse su inmediata producción»), éste no constituye un imperativo ni obliga al juez a quo a la producción de todas las pruebas ofrecidas. Lejos de ello, compete al magistrado de grado, en su carácter de director del proceso, evaluar la pertinencia de la apertura a prueba, pudiendo denegar aquella que considere innecesaria, superflua, sobreabundante o inconducente (conf. art. 364 CPCCN en función del art. 17, ley 16.986).

En efecto, se observa que el juez a quo estimó suficiente para la resolución del caso la prueba documental acompañada por ambas partes, elementos que valoró -sin perjuicio de su acierto o error- y que dieron sustento para resolver en definitiva conforme su sana crítica.

Es decir, de la lectura del resolutorio en crisis, es posible extraer el razonamiento lógico conforme las valoraciones fácticas y jurídicas que tuvo en cuenta para concluir en los puntos resolutivos, por lo que la sentencia satisface el deber impuesto por el art.163 del CPCCN, y por lo tanto no cabe privar a la decisión de fundamentos eficaces.

6to.) Ahora bien, sin perjuicio de lo expuesto, entiendo que la valoración efectuada por el juez a quo de las piezas probatorias no es correcta, y por lo tanto corresponde darle un alcance disímil al otorgado en la instancia de grado.

Así, entiendo que la amparista no ha demostrado cabalmente el derecho que pretende hacer valer, pues si bien del certificado médico acompañado y de los reclamos realizados a la obra social demandada, surge la necesidad de que le sea otorgada una prótesis; no se encuentra fundamentado que indefectiblemente su origen tenga que ser importado y no nacional.

Sobre el punto, en cuanto al marco jurídico, nuestra legislación erigió un Programa Médico Obligatorio donde garantiza el acceso y cobertura integral a prótesis de colocación interna permanente de origen nacional, siendo únicamente admitidas aquellas prótesis de origen extranjero cuando no existan equivalentes en el mercado nacional. Así, su texto ordena a los agentes de salud a brindar «la cobertura (.) del 100% en prótesis e implantes de colocación interna permanente (.) sólo se admitirán prótesis importadas cuando no exista similar nacional» (punto 8.3.3., anexo I, según texto actualizado de la Resolución 201/2002).

En efecto, la normativa es clara con respecto al alcance de las obligaciones que pesan sobre los agentes de salud, y correlativamente, los derechos de sus beneficiarios (art.19, CN). Así, garantiza la cobertura total del insumo en análisis, que, en principio, debe ser de origen nacional, y para el supuesto de no existir equivalente en el mercado local, se prevé que la entidad de salud deba hacerse cargo del valor de la extranjera, lindando así las obligaciones y derechos de las partes.

Cabe recordar que aquí no se discute el diagnóstico (gonartrosis izquierda severa -artrosis de la rodilla-), ni el tratamiento prescripto (reemplazo total de rodilla izquierda anatómica modular). Tal como se expresó supra, el conflicto quedó circunscripto al origen del insumo ortopédico.

Se observa que ni del certificado médico acompañado como prueba documental por la parte actora (f. 6), ni en ninguna de las dos notas que presentó con carácter previo al amparo (fs. 5 y 7), ni de la solicitud de tal insumo médico efectuada por su galeno por medio del sistema informático que el INSSJP comparte con los nosocomios prestadores de los servicios médicos contratados (fs.

9/18 y 60/vta.), surge que el origen de la prótesis prescripta deba ser indefectiblemente importada, ni que ello fue lo que venía reclamándole a la demandada.

En otras palabras, el médico se limitó exclusivamente a indicar el diagnóstico de la Sra. C. y el requerimiento del insumo de prótesis de rodilla izquierda, sin especificar origen; poniendo a disposición de la amparista en un 100% la cobertura de una de origen nacional.

En síntesis, no se acreditaron las razones por las cuales el insumo importado deba prevalecer por sobre el nacional ofrecido por la demandada, ni la causa por la que el insumo nacional deba descartarse, por lo que, no se observa que haya existido de su parte una conducta ilegitima o arbitraria (no bridar cobertura del insumo extranjero) para tornar admisible la presente acción de amparo, pues esta -en principio- actuó conforme prescribe el art. 8.3.3., PMO.

Por las razones expuestas, corresponde que se haga lugar al recurso de apelación interpuesto a fs. 86/90vta.y, en consecuencia, se revoque, la sentencia en ese punto de fs. 81/85vta.

En caso de existir diferencia de costos entre la prótesis a la que estaba obligada y la efectivamente entregada por la demandada a la actora, tal reclamo deberá canalizarse en la etapa que corresponda.

8vo.) Con relación a la imposición de costas a la demandada, entiendo que debe mantenerse el criterio sostenido por el juez de grado, pues no encuentro elementos para apartarme del principio objetivo de la derrota (art. 68, CPCCN). Ello, en función de que el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (INSSJP), si bien hizo entrega del insumo requerido por la actora, ello fue con fecha 16/12/19 (fs. 78/79), es decir luego de haberse interpuesto la demanda (28/10/19, cfr. cargo de f. 29vta.), lo que evidenció un actuar renuente de su parte, habiendo sido necesario instar la acción judicial para compeler su cumplimiento (art. 68 del CPCCN).

En cuanto a las costas de esta instancia, corresponde imponérselas a la actora, por resultar sustancialmente vencida (art. cit.).

Por ello, propicio y voto: 1ro.) Se haga lugar al recurso de apelación interpuesto a fs. 86/90vta., y, en consecuencia, se revoque la sentencia de fs.

81/85vta., en punto al origen de la prótesis requerida en autos. 2do.) Se mantengan las costas de la primera instancia y se impongan las de segunda a la actora, por resultar sustancialmente vencida (art. 68 del CPCCN) y 3ro.) Se difiera la regulación de honorarios de los profesionales que intervinieron para la vez que se estimen los de la instancia de grado (art. 30, ley 27.423).

El señor Juez de Cámara, doctor Pablo A. Candisano Mera, dijo:

Por coincidir en lo sustancial con las consideraciones efectuadas por mi colega preopinante, y dadas las particulares circunstancias de la causa, adhiero a la solución propuesta en su voto.

Por ello, SE RESUELVE: 1ro.) Hacer lugar al recurso de apelación interpuesto a fs. 86/90vta., y, en consecuencia, revocar la sentencia de fs. 81/85vta., en punto al origen de la prótesis requerida en autos. 2do.) Mantener las costas de la primera instancia e imponer las de segunda a la actora, por resultar sustancialmente vencida (art. 68 del CPCCN) y 3ro.) Diferir la regulación de honorarios de los profesionales que intervinieron para la vez que se estimen los de la instancia de grado (art. 30, ley 27.423).

Regístrese, notifíquese, publíquese (Acs. CSJN Nros. 15/13 y 24/13) y devuélvase. Firman los suscriptos por haberse integrado con ellos la Sala de Feria (Resol. CFABB Nros. 46, 47, 53 y 60 del 2020).

Pablo A. Candisano Mera

Pablo Esteban Larriera

Marianela Albrieu

Secretaria

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