Sin salud por falta de pago: Reafiliación de una madre y su hijo, quien había sido dada de baja por falta de pago de tres cuotas, ante el embarazo de riesgo que atraviesa

medicina prepagaPartes: R. S. Y. y en rep. de su hijo menor H. J. T. E. c/ OMINT s/ prestaciones médicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Sala/Juzgado: I

Fecha: 19-feb-2020

Cita: MJ-JU-M-124221-AR | MJJ124221 | MJJ124221

Reafiliación cautelar de la amparista y de su hijo, quien habría sido dada de baja por falta de pago de tres cuotas, al acreditarse la verosimilitud del derecho y el embarazo de riesgo que atraviesa.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que ordenó cautelarmente la empresa de medicina prepaga que procediera a la reafiliación de la amparista -que atraviesa un embarazo de alto riesgo- y de su hijo, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados a la causa -como la factura abonada, copia del reclamo ante la SSS y su contestación por parte de la empresa de medicina prepaga- otorgan sustento suficiente a la medida cautelar solicitada; además, la falta de cobertura pondría en serio peligro su estado de salud, de modo de no alterar la situación hasta que se decida la cuestión de fondo.

2.-Cabe destacar la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga.

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3.-Cuando el objeto último de la acción es la protección de la salud de una persona, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando ella sea innovativa-, debe ser menos riguroso que en otros casos, habida cuenta de las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la privación de cobertura médica para el afectado.

Fallo:

San Martín, 19 de febrero de 2020.

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución de Fs. 35/36Vta., en la que el Sr. juez «a-quo» hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a OMINT de Servicios de Salud S.A. que procediera a la afiliación de la Sra. S. Y. R. y de su hijo H.J.T.E.

II.- La recurrente se quejó, considerando que la medida cautelar solicitada se confundía con el objeto del litigio, por lo que su resolución importaría adelantar la cuestión de fondo.

Puso de relieve que su mandante había rescindido las prestaciones médico-asistenciales que prestaba para la afiliada, toda vez que ella había incumplido con el pago de las cuotas diferenciales que debían abonarse a OMINT por el acceso a un plan de cobertura superador.

Agregó que, pese a ello, la Sra. S. Y. R. contaba con una cobertura a través de un Plan Básico (PMO), brindado por la empresa «VISITAR».

Destacó que el Art. 9 de la ley 26.682 dispuso que los sujetos comprendidos en el Art.1 de dicha normativa sólo podían rescindir el contrato con el usuario cuando incurriera, como mínimo, en la falta de pago de tres cuotas consecutivas o cuando el usuario haya falseado la declaración jurada.

Hizo hincapié en que en el sistema de medicina prepaga, los incumplimientos contractuales emanados de los contratos que lo componían no se agotaban en sus efectos bilaterales, sino que eran susceptibles de repercutir en dicho sistema, en el cual debía existir un equilibrio que le permitiera subsistir.

Expuso que si se obligara a su mandante a afrontar una prestación como la reclamada en las presentes actuaciones, ello alteraría el equilibrio de la ecuación económica financiera del contrato con un grave perjuicio para el resto de la mutualidad de los afiliados.

Sostuvo que la decisión del magistrado de grado era un peligroso antecedente para el sistema de medicina prepaga, debido a que obligaba a su representada a soportar mayores costos de los que se correspondían con la cobertura médica oportunamente contratada por la actora.

Reiteró que la medida dictada por el «iudex a-quo», si bien reconocía el derecho a la salud de la accionante, lo realzaba vulnerando el derecho constitucional de OMINT de Servicios S.A., ordenando cubrir prestaciones a las que no estaba obligada a brindar.

Arguyó, que la resolución en cuestión resultaba violatoria del derecho de propiedad de su mandante y que, si bien el derecho en que pretendía ampararse la accionante era el de salud, no podía desatenderse que éste no era absoluto, sino que debía adecuarse de conformidad a las leyes que reglamentaran su ejercicio.

Por último, citó jurisprudencia e hizo reserva del caso federal.

A Fs. 60/61Vta. la parte actora contestó los agravios.

II.- Ante todo, cabe señalar que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquéllos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos:310:1835, 311:1191, 320:2289 , entre otros; este Tribunal, sala II, causa 1077/2013/CA3, Rta. el 23/8/16).

III.- Ello aclarado, es principio general que la finalidad del proceso cautelar, consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido. Ello es lo que permite que el juzgador se expida sin necesidad de efectuar un estudio acabado de las distintas circunstancias que rodean toda la relación jurídica.

De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711).

Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud del derecho invocado («fumusbonis iuris») y el peligro de un daño irreparable («periculum in mora»), ambos previstos en el Art. 230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, la contracautela, establecida para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (ésta Sala, causas 601/11, 1844/11, 2131/11 y 2140/11, resueltas el 28/6/11, 27/9/11, 1/11/11 y 8/11/11, respectivamente entre otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño, y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del «fumus» se puede atenuar.

En el «sub examine», la Sra. S. Y. R., por derecho propio, y en representación de su hijo menor J.T.E.H., solicitó una medida cautelar con el objeto de que se ordenara a OMINT S.A.de Servicios que procediera a su reafiliación y cobertura del tratamiento en relación a su embarazo de alto riesgo (vid. Fs. 24/32).

De las constancias de autos y del relato efectuado por la accionante, se desprende que fue dada de alta el mes 02/17 y su hijo J.T.E.H., el mes 07/17.

Enfatizó que en el mes de mayo del 2019 empezó a realizar consultas médicas y cuidados correspondientes debido a su embarazo en el Sanatorio General Sarmiento y que, en octubre de ese año, ante su estado de gravidez y de alto riesgo, se presentó en dicho nosocomio en el cual le rechazaron la credencial de afiliada por encontrarse dada de baja por la prepaga.

También, surge el comprobante de pago realizado por la Sra. S. Y. R. de la factura emitida el 22/10/19 por la demandada, cuyo monto ascendía a $ 13.073,50 (vid. Fs. 6).

Asimismo, se encuentra agregada la copia del reclamo de la parte actora ante la Superintendencia de Servicios de Salud -recepcionada el 04/11/19-, en la cual consta que el objeto de dicha presentación fue que la empresa de medicina prepaga no la reafiliaba.

Por su parte, consta que la demandada, al contestar dicho reclamo, esgrimió que le había dado de baja del plan superador contratado por haber incumplido con su obligación de pago de tres cuotas integras y consecutivas.

Además, manifestó que la socia podía dar de alta su plan superador, abonando la deuda que mantenía con la empresa de medicina prepaga cuyo monto equivalía a la suma de $ 13.000 (vid. Fs. 7/9).

Por otra parte, consta el certificado médico suscripto por la profesional médica – ginecóloga y obstetra- en la que se indicó que la paciente estaba embarazada de 38 semanas y tenía programada una cesaría abdominal para el 15/01/20 (vid. Fs.56).

IV.- Ahora bien, se está frente a valores tales como la preservación de la salud y la vida misma de las personas, derechos garantizados en la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (Art. VII); la Declaración de los Derechos Humanos (Art. 25, Inc. 2°); el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4, Inc. 1° y 19); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 24, Inc. 1°), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 10, Inc. 3°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc. 22°).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos 321:1684 y 323:1339 ).

Por su parte, la ley nacional de Obras Sociales -23.660-, en su Art. 3° prevé que esos organismos destinen sus recursos «en forma prioritaria» a las prestaciones de salud, en tanto que la ley 23.661 fija como objetivo del Sistema Nacional de Seguros de Salud, el otorgamiento de prestaciones que tiendan a procurar la «protección, recuperación y rehabilitación de la salud»; también establece que tales prestaciones asegurarán a los beneficiarios servicios «suficientes y oportunos» (Arts.2 y 27).

Las leyes 24.754 y 26.682, dispusieron que incluso las empresas o entidades que prestasen servicios de medicina prepaga debían cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico asistencial, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, conforme lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455, y sus respectivas reglamentaciones.

En lo que respecta a las medidas precautorias de carácter innovativo -en cuanto implicarían un anticipo de la garantía jurisdiccional- si bien deben ser juzgadas con mayor estrictez, en casos similares al presente se ha resuelto que, cuando el objeto último de la acción es la protección de la salud de una persona, el criterio para examinar la procedencia de una medida precautoria -aun cuando ella sea innovativa-, debe ser menos riguroso que en otros casos, habida cuenta de las consecuencias dañosas que podría traer aparejada la privación de cobertura médica para el afectado (Confr. esta Sala, Causa N° 14362/2019/1, Rta. 13/05/19 y su cita).

En este contexto cautelar, no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de la amparista, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados a la causa -como la factura abonada, copia del reclamo ante la SSS y su contestación por parte de la empresa de medicina prepaga- otorgan sustento suficiente a la medida cautelar solicitada.

Por ello, frente a esta situación, es conveniente proceder a mantener la afiliación en las condiciones pactadas, pues la falta de cobertura pondría en serio peligro su estado de salud, de modo de no alterar la situación hasta que se decida la cuestión de fondo (Confr.CNACCFed., Sala 3, causa 5608/11, del 25/10/11).

En este mismo sentido, la Co rte Suprema de Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida -que incluye a la salud- es el primer derecho de la persona garantizado por la Constitución Nacional y por Tratados Internacionales, y constituye un valor fundamental respecto del cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 323:3229 y 324:3569 ).

Por otra parte, no huelga remarcar, que si bien la actividad que asumen las empresas de medicina prepaga puede representar determinados rasgos mercantiles, en tanto ellas tienden a proteger las garantías constitucionales a la vida, salud, seguridad e integridad de las personas también adquieren un compromiso social con sus usuarios, que obsta a que puedan desconocer un contrato, o invocar sus cláusulas para apartarse de obligaciones impuestas por la ley, so consecuencia de contrariar su propio objeto que debe efectivamente asegurar a los beneficiarios las coberturas tanto pactadas como legalmente establecidas (Fallos: 330:3725 ).

Así, las circunstancias apuntadas y sin perder de vista el ámbito provisional que es propio de estas medidas, tornan «prima facie» verosímil el derecho invocado por la peticionante al mantenimiento de la afiliación de ella y su hijo menor a la demandada, en los términos dispuestos por el Sr. juez «a-quo».

Por último, es evidente que ante la incertidumbre acerca de la continuidad de los servicios médicos, existe el riesgo de que se afecten derechos fundamentales -como la salud y la vida misma- y todo progreso o mejora del afectado merece particular atención, en tanto significa contribuir a la atención médica de los integrantes familiares.

Ello, sin que importe otorgar a la presente el carácter de una declaración anticipada sobre el fondo de asunto.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE:

CONFIRMAR la resolución de Fs. 35/36Vta., en cuanto fue materia de agravios; con costas en la Alzada a la demandada vencida (Art. 68, 1° párrafo del CPCCN).

Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N.

(Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.-

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