Aumento de edad, aumento de cuota: Las cláusulas contractuales que le permiten a la empresa médica imponer aranceles adicionales por edad resultan abusivas

medicina prepagaPartes: C. M. E. c/ O. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: D

Fecha: 23-dic-2019

Cita: MJ-JU-M-123835-AR | MJJ123835 | MJJ123835

Las cláusulas contractuales que le permiten a la empresa médica imponer aranceles adicionales por edad resultan abusivas en cuanto al monto del porcentual que representa el incremento de la cuota.

Sumario:
1.-Corresponde confirmar la procedencia del amparo, decretándose la inoponibilidad de la cláusula contractual que prevé el aumento de la cuota mensual del actor en función del cambio de rango etario, pues teniéndose en cuenta las características del contrato que se ha formalizado (de adhesión, aleatorio, e indeterminado) no puede sino concluirse que las estipulaciones que han permitido a la empresa médica imponer aranceles adicionales por edad (en este caso 36 años) resultan abusivas en cuanto al monto del porcentual que representa el incremento de la cuota.

2.-Toda vez que se trata de un contrato de adhesión, en el que el asociado o afiliado no puede discutir ni convenir sus cláusulas, que usualmente se suscribe una solicitud de ingreso en la que consta que conoce y acepta un reglamento que en la generalidad de los casos ni siquiera se entrega al suscriptor un ejemplar del instrumento generador de los derechos y obligaciones entre los celebrantes y los términos contractuales, se juzga que las estipulaciones que le permiten a la demandada imponer aranceles adicionales por edad son abusivas.

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3.-Sin perjuicio de la validez de la cláusula que le permite a la accionada el incremento de la cuota del plan médico, dichos incrementos no han sido notificados al afiliado -o al menos no surge de lo actuado- no bastando al efecto la supuesta autorización que se hubiere realizado al momento de suscribir el instrumento que los vincula, pues no puede soslayarse que, por las características del contrato de medicina prepaga, es dable esperar una apropiada protección de los derechos del usuario, debido a la igualdad existente entre estas instituciones y el consumidor, y por celebrarse mediante adhesión a cláusulas predispuestas.

4.-Toda vez que las empresas de medicina prepaga son sistemas de financiamiento cuyo objeto es prestar servicios médicos a través de terceros que contratan, modalidad ésta que cambia fundamentalmente el origen de la financiación del sistema y que se nutre de la cuota que abona el asociado, y considerando además que lo que aquí se decida ha de trascender el interés individual del caso para incidir en forma directa en la situación económica financiera de la empresa, los agravios deben ser atendidos y por el contrario, lo desproporcionado del aumento de la cuota es un tema que debe quedar fehacientemente demostrado en un juicio de conocimiento, con la mayor amplitud probatoria, contando con cálculos notariales, económicos y financieros que permitirán concluir adecuadamente acerca de la procedencia o no del aumento referido (disidencia de la Dra. Liliana E. Abreut de Begher).

5.-La posibilidad que esta pretensión, de acogerse favorablemente, sea replicada en otros juicios análogos, sin el debido control y prueba sobre el sistema de salud privado, lleva a ponderar todos los intereses en juego, y por el momento, a rechazar el emparo (disidencia de la Dra. Liliana E. Abreut de Begher).

Fallo:

Buenos Aires, 23 de diciembre de 2019

Y VISTOS.

CONSIDERANDO:

Han sido elevadas las actuaciones para el tratamiento del recurso deducido a fojas 194 contra la sentencia de fojas 186/192 mediante la cual se admitió el amparo promovido por el señor M. E. C. contra O. de S. D. E. (O.), decretándose la inoponibilidad de la cláusula contractual que prevé el aumento de la cuota mensual del actor en función del cambio de rango etario. Se prohíbe en consecuencia el aumento de las cuotas referidas en razón de la edad y dispone que se le reintegren las sumas percibidas por la demandada en concepto de aumento de cuota por alcanzar la edad de 36 años, desde el mes de septiembre de 2017. El escrito de fundamentación se encuentra agregado a fojas 196/208, obrando a fojas 210/213 la respectiva contestación. El señor Fiscal General, por su parte, dictaminó a fojas 217/219, propiciando el rechazo de los agravios.

Como cuestión inicial, los jueces no tienen el deber de hacerse cargo de todos y cada uno de los argumentos expuestos por las partes, ni referir sobre la totalidad de las pruebas producidas, sino tan sólo de aquellas que sean conducentes y pertinentes para la correcta decisión del caso (art. 386 Cód. Procesal).

En prieta síntesis, M. E. C. promueve la presente acción de amparo contra O.para que se declare la «inexistencia» de la cláusula del «Reglamento» de la demandada que establece aumentos en la cuota mensual que abona, en función del cambio de rango etario, pretendiendo por ende que la accionada se abstenga de efectuar en el futuro aumentos por tal concepto y se le reintegre las cantidades percibidas por el ítem referido.

Concerniente a los agravios -y también en una referencia escueta, para evitar repeticiones innecesarias- se centran en un extenso análisis del contrato que vincula a los litigantes y sus cláusulas- cuestionando que alguna de ellas sea abusiva (tercer agravio), su deber de notificación fehaciente de un aumento de cuota por rango etario y los intereses.

En rigor, dicho escrito más que una crítica en los términos del artículo 265 del rito importa una mera disconformidad con la decisión. Ello no obstante, se tratará el recurso por razones de defensa en juicio. A criterio de los suscriptos, la cuestión que aquí se debate ha sido adecuadamente tratada por el señor Fiscal General, a cuyos argumentos corresponde remitirse en honor a la brevedad. Sentado lo dicho, y como primera aproximación, «la admisibilidad formal de la acción de amparo promovida en función de lo normado por los artículos 43 y 75 inc. 22 de la Constitución Nacional debe ser analizada en forma amplia, teniendo en cuenta los medios idóneos que el juez tiene a su alcance para subsanar cualquier defecto u omisión en la petición de las partes.Ello, aún con mayor razón, cuando se trata de una situación de extrema necesidad, donde se encuentra en juego el derecho a la salud» (CCiv., Sala K, 18-12-01, Web Rubinzal jupro 14.1.1.r9).

Por su parte, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha reconocido el carácter fundamental del derecho a la salud, íntimamente relacionado con el derecho a la vida (C.S.J.N., 329:2552) «.el derecho a la vida es el primer derecho natural de la persona humana preexistente a toda legislación positiva que resulta garantizado por la Constitución Nacional (Fallos 302:1284; 310:112 y 323:1339 )». Asimismo ha entendido que la vida de los individuos y su protección -en especial el derecho a la salud- constituyen un bien fundamental en sí mismo, que, a su vez, resulta imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal. El derecho a la vida, más que un derecho no enumerado en los términos del art. 33 de la Ley Fundamental, es un derecho implícito, ya que el ejercicio de los derechos reconocidos expresamente requiere necesariamente de él y, a su vez, el derecho a la salud -especialmente cuando se trata de enfermedades graves- está íntimamente relacionado con el primero y con el principio de autonomía personal, toda vez que un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida. A mayor abundamiento, sostuvo también que el derecho a la salud, desde el punto de vista normativo, está reconocido en los tratados internacionales con rango constitucional (art. 75, inc. 22) entre ellos, el art. 12 inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica- e inc. 1, del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos, extensivo no sólo a la salud individual sino también a la salud colectiva (conf.Fallos 323:1339)». Este derecho por cierto ha sido reconocido expresamente por el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 12), en la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad (arts. 10,17,24,25,26 y 28). Tiene también su consideración en la Ley de Consumo. También se ha pronunciado el Tribunal Superior con respecto al compromiso social de la empresa médica y con la aplicación del principio «favor debilis», pues, ante circunstancias en que se halla en juego el derecho a la salud, como estado de preservación de aquella, la Corte ha dicho que constituye «el primer derecho de la persona humana, reconocido y garantizado por la Constitución Nacional» (Fallos 310:112).

En tal tesitura, la cuestión bajo análisis no puede ser examinada en términos netamente económicos en tanto debe prevalecer el derecho a la salud ante cualquier puja con otros derechos. Ello sentado y más allá de los fundamentos que surgen del dictamen fiscal, a los que adherimos, se cuestiona la postura del apelante que pretende no estar obligada a notificar en forma fehaciente el incremento que iba a aplicar por la modificación de rango etario. Contrariamente a lo que postula el recurrente, y sin desmedro del pormenorizado análisis que efectuara sobre el convenio que liga a las partes, los suscriptos comparten la interpretación del señor magistrado en cuanto a que estamos en presencia de un contrato de adhesión, en el que el asociado o afiliado no puede discutir ni convenir sus cláusulas, que usualmente se suscribe una solicitud de ingreso en la que consta que conoce y acepta un reglamento que en la generalidad de los casos ni siquiera se entrega al suscriptor un ejemplar del instrumento generador de los derechos y obligaciones entre los celebrantes y los términos contractuales.»En efecto, el contrato de medicina prepaga es un contrato de adhesión y, atento a que el poder negociador de ambas partes es diferente, se advierten desigualdades en la relación contractual capaces de ocasionar perjuicios a la parte más débil, en la relación negocial-el adherente- por lo que resulta de aplicación en esos casos la Ley de Defensa de Consumidor en punto a la interpretación del contrato, y a las cláusulas abusivas e ineficaces» (del voto del Dr. Kölliker Frers, al que adhiere el doctor Garibottomayoría, en H.J.M. c/Vanasal SA, CNApel. Com. , Sala C, 14-12-10). Tal es lo que se desprende de la pericia practicada a fojas 139/140 bis, en la que se informa sobre las condiciones de afiliación.

No nos explayaremos sobre la prueba rendida, por haberlo hecho en forma pormenorizada el señor juez de grado. Sólo, con respecto a la validez de la cláusula que permite a la accionada el incremento de la cuota que motiva la promoción de este amparo, vale decir que dicho instrumento prevé la posibilidad de modificar los valores previa autorización de la Superintendencia de Servicios de Salud. Empero, no puede soslayarse que dichos incrementos no han sido notificados al afiliado -o al menos no surge de lo actuado- no bastando al efecto la supuesta autorización que se hubiere realizado al momento de suscribir el instrumento que los vincula. Es que no puede soslayarse que, por las características del contrato de medicina prepaga, es dable esperar una apropiada protección de los derechos del usuario, debido a la igualdad existente entre estas instituciones y el consumidor, y por celebrarse mediante adhesión a cláusulas predispuestas. «La cláusula del reglamento general de la empresa de medicina prepaga demandada que determina que la empresa se reserva el derecho de modificar el valor de las cuotas mensuales sin necesidad de notificar al asociado y que el valor de las cuotas variará contractualmente al entrar el asociado en una edad que tenga previsto un diferente tratamiento, es abusiva (art.37, 38 de la ley 24240; Res. 9/04 de la Secret. de Coord. Técnica de la Nación (del voto del Dr. Kölliker Frers, al que adhiere el doctor Garibotto-mayoría, en H.J.M. c/Vanasal SA, CNApel. Com. , Sala C, 14-12-10) Dicha notificación -cuyo cumplimiento no se ha acreditado en autos- deviene trascendente por el importante incremento aplicado a la cuota que venía abonando el actor hasta cumplir 36 años, 70, 84 58%, según denuncia la perito contadora y el propio demandante.

En definitiva, tal como fuera ponderado por el señor magistrado, teniéndose en cuenta las características del contrato que se ha formalizado (de adhesión, aleatorio, e indeterminado) no puede sino concluirse que las estipulaciones que han permitido a la empresa médica imponer aranceles adicionales por edad (en este caso 36 años) resultan abusivas en cuanto al monto del porcentual que representa el incremento de la cuota, es decir un 70, 8458%. Dichas cláusulas -en lo que al porcentual de incremento se refiere- resultan contrarias a lo que prescriben los artículos 37 y 38 de la ley de defensa al consumidor aplicable al caso y se contraponen a la garantía que preconiza el artículo 42 de la Constitución Nacional (derecho a la protección a la salud, seguridad e intereses económicos, así como de trato equitativo y digno.

Esta postura, vale decir, se encuentra en consonancia con la jurisprudencia imperante en la Cámara Civil como en otros fueros (CNCiv., Sala K, L. 63.136, «Varise c/S.P.M.» del 11-2-10, Sala J. «Albamonte Ana Rosa c/Swiss Medical SA s/amparo», 05-12-2019, CNCom., Sala C «Havandjian c/consolidar Salud SA», del 2-10-2012, y «B. A.E. c/Omint SA», del 09-05-2013; ídem Sala E, «Murillo c/SPM , del 29-08-05; ídem Sala F, «Proconsumer c/Galeno» del 1111-2014; C.N.C. y C.F., Sala II, «R.S.M.c/Cemic», del 14-10-2010, La Ley on line AR/JUR/47088/2010).

Por último, si bien no se desconoce el impacto económico-financiero que podría producir en la demandada la modificación en sus ingresos (originados precisamente en la percepción de las cuotas), no lo es menos que los agravios no se han centrado en esta cuestión, no bastando al afecto alguna transcripción genérica que pudiere haberse efectuado, pues no se cumple así con los recaudos exigidos por el artículo 265 del rito.

Así las cosas, de conformidad con lo establecido por la ley 26.682, que determina el marco regulatorio de las empresas de medicina prepaga, y sin entrar a considerar, más que en el caso concreto de autos- la validez de las cláusulas contractuales que prevén un aumento de la cuota en razón del cambio por rango etario, atendiendo al carácter de orden público de las normas que regulan la materia, y la interpretación más favorable al consumidor, no cabe más que rechazar las quejas articuladas.

Tampoco prosperará la queja derivada de los intereses establecidos por cuanto la decisión de aplicarlos desde la intimación extrajudicial se encuentra ajustada a derecho y porque los dichos del apelante no reúnen recaudos establecidos por el artículo 265 del ordenamiento procesal ya que en el fallo ningún cálculo o cuantificación se ha efectuado.

Disidencia de la doctora Abreut:

Como cuestión preliminar, es deber del tribunal velar por el cumplimiento de los requisitos de procedibilidad de la demanda, por lo que corresponde en forma inicial abordar la problemática de la admisibilidad de la vía elegida, que está íntimamente vinculada con los presupuestos procesales.Precisamente, la concurrencia de los requisitos de admisibilidad, permitirá considerar que la demanda es eficaz (artículo 337 del ordenamiento procesal).

Se trata en realidad, de realizar una observación a priori de los elementos presentados en la demanda, análisis que importa un estudio de las cuestiones formales, que pueden ser de carácter subjetivo u objetivo -es decir, referido a la idoneidad del objeto establecido en las leyes de fondo en función del tipo de proceso elegido para deducir la pretensión. De tal suerte, las deficiencias que presente la demanda en los aspectos señalados, habilitan el rechazo de la pretensión in límine (conf. Gelli, María Angélica «Constitución de la Nación Argentina, comentada y concordada», 3° ed. Ampliada y actualizada, pág. 485). «La índole excepcional del amparo ha sido reiteradamente señalada por la Corte Suprema, en tanto es un proceso reservado para aquellas situaciones extremas en las que, la carencia de otras vías legales aptas para zanjarlas pueda afectar derechos constitucionales. Su viabilidad requiere, por consiguiente, circunstancias muy particulares caracterizadas, ente otros aspectos, por la existencia de un daño concreto y grave que sólo pueda eventualmente ser reparada acudiendo a la acción urgente y expeditiva del amparo (CSJN-Fallos, 312:262 y sus citas; conf. Badeni, Gregorio, Instituciones del Derecho Constitucional, pag. 677 y ss.).

Este temperamento no ha variado luego de la reforma constitucional (artículo 43), a resultas de lo cual, en definitiva, aún cuando la acción de amparo pueda resultar procedente no obstante la existencia de otros medios legales ordinarios, es presupuesto de viabilidad que ellos no reporten la seguridad que para los derechos se necesita, de forma tal que una actuación condicionada a ese tránsito pueda ocasionar un grave e irreparable daño (conf. Gelli, María Angélica «Constitución de la Nación Argentina, comentada y concordada», 3° ed. Ampliada y actualizada, pág. 478 y ss., Bidart Campos, «Tratado Elemental de Derecho Constitucional Argentino», T° II-A, pág.294/297).

Sentado lo expuesto, se anticipa, la suscripta considera que no es ésta la vía correcta para la dilucidación del caso. Para ello ha de señalarse que, en lo que atañe a la notificación del aumento de la cuota en razón del cambio de rango etario, con sólo ingresar al sitio Web de la demandada (cuya copia se ha agregado precedentemente a este decisorio) se comprueba que además de los distintos planes de cobertura médica que se ofrecen, la página informa acerca de las diferentes categorías en función de la edad. Así, puede leerse que: entre 18 y 27 años inclusive pertenecés al plan NEO (la categoría más económica), entre 28 y 35 años inclusive formas parte del segmento JOVEN, en el que abonarás un plan con un descuento -menor al de OSDE NEO- y a partir de los 36 años se paga la tarifa del plan sin bonificaciones.

En cuanto a la invalidez de la cláusula que se pretende, aún cuando pudiera considerarse -prima facie- excesivo el aumento de la cuota que ha debido afrontar el amparista luego de cumplir 36 años (70,8485%), tal circunstancia, pone de relieve que la cuestión traída a debate, como se anticipara, no resulta manifiestamente arbitraria o ilegítima, puesto que tal descalificación sólo podrá, eventualmente, alcanzarse con un mayor estudio y prueba, extremos éstos que llevan a concluir que la vía elegida no es la idónea para lograr la finalidad buscada (Conf. Sagües, «Derecho Procesal Constitucional, Acción de amparo», T° 3, pág. 110, y 115, Ed. Astrea, 2° ed. Actualizada y ampliada, 1988); Badeni Gregorio, «Instituciones de Derecho Constitucional», pág.677, 680/682).

«Existen hipótesis conflictivas en las que no se trata puntual y concretamente de una violación a un derecho constitucional claramente identificado, sino de la correcta interpretación de convenciones y del detenido análisis del marco en el que se procedió a celebrarlas, cuestión que amerita mayor amplitud de debate, discusión y ejercicio de las pruebas que pudieran hacer valer las partes, cuestiones ajenas al ámbito procesal de esta naturaleza» (García Zapone y otros s/amparo s/apelación (STJRNCO, Se.N° 30/00, del 55-00).

Siempre que el objeto perseguido en la demanda remita necesariamente al análisis de las obligaciones y derechos que surgen de una convención y al marco en que ésta ha sido celebrada, no es precisamente el recurso de amparo el ámbito ordinario y natural para su debate y resolución.

«No se reúnen los requisitos necesarios para que prospere el amparo, como remedio constitucional excepcional cuando no se advierte la clara violación del derecho constitucional alegado, y en especial, inexistencia de otras vías aptas para obtener los que se pretende, en tanto uno de los requisitos para que prospere la acción de amparo, es que la violación de derechos y garantías debe ser francamente manifiesta, clara y evidente, debiendo encontrarse comprometido un derecho o garantía de raigambre constitucional cierto, de fácil exhibición y no dudoso o discutible como en el caso de autos» (STJRNCO:»García Zapone», Se. N° 30700 del 5-5-00 idem in re: «Pazos Carlo Enrique s/amparo s/apelación», Se. N° 624/02 del 17-10-02; (Sagües, «Derecho Procesal Constitucional, Acción de amparo», T° 3, pág. 155 y 169, Ed. Astrea, 2° ed.Actualizada y ampliada, 1988; Gozaíni, Osvaldo Alfredo «Presupuestos del proceso de amparo», Revista de Derecho Procesal- amparo-habeas data- habeas corpus-1, T° 4, pág 71/72, Rubinzal Culzoni Editores).

Por lo demás, no puede soslayarse, a la hora de decidir, que la pretensión de que una empresa de medicina prepaga se vea impedida de reajustar la cuota del plan médico importa dejar de lado la finalidad misma de lo acordado en el contrato en cuestión -que no es otra cosa que la protección de la salud y la vida del afiliado- incidiendo en el propio aspecto económico de la empresa.

Es que, las empresas de medicina prepaga son sistemas de financiamiento cuyo objeto es prestar servicios médicos a través de terceros que contratan, modalidad ésta que cambia fundamentalmente el origen de la financiación del sistema y que se nutre de la cuota que abona el asociado.

En tal tesitura, considerando además que lo que aquí se decida ha de trascender el interés individual del caso para incidir en forma directa en la situación económica financiera de la empresa, soy de la opinión que los agravios deben ser atendidos y por el contrario, lo desproporcionado del aumento de la cuota es un tema que debe quedar fehacientemente demostrado en un juicio de conocimiento, con la mayor amplitud probatoria, contando con cálculos notariales, económicos y financieros que permitirán concluir adecuadamente acerca de la procedencia o no del aumento referido.

La posibilidad que esta pretensión, de acogerse favorablemente, sea replicada en otros juicios análogos, sin el debido control y prueba sobre el sistema de salud privado, me lleva a ponderar todos los intereses en juego, y por el momento, a rechazar el emparo.

En consecuencia de los fundamentos que anteceden, adhiriendo al dictamen Fiscal, por mayoría, SE RESUELVE:

I.- Rechazar los agravios y confirmar el pronunciamiento de fojas 186/192. II.- Costas de alzada por su orden por las particularidades que presenta el asunto (art. 68 segundo párrafo del rito).

III.- Hágase saber que esta sentencia será enviada al Centro de Información Judicial a los fines de su publicación en los términos de la ley 26.856, su Dec. Reglamentario N° 894/13 y las acordadas 15/13 y 24/13 CSJN. Regístrese, notifíquese y al señor Representante del Ministerio Público en su despacho. Oportunamente devuélvase. Firman la doctora Liliana E. Abreut de Begher (Res. 296/2018) y el doctor Víctor F. Liberman (Res. 1369/2018) del Tribunal de Superintendencia.

PATRICIA BARBIERI

LILIANA E. ABREUT DE BEGHER

(en disidencia)

VICTOR F. LIBERMAN

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