La prepaga debe afiliar al grupo familiar cuyo miembro posee una patología preexistente a un valor normal, hasta tanto se resuelva la procedencia de una cuota diferencial

Partes: B. P. A. y otros c/ OSDE s/ sumarísimo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 3-sep-2019

Cita: MJ-JU-M-121045-AR | MJJ121045 | MJJ121045

Se ordena a una empresa de medicina prepaga que afilie a un grupo familiar reconociendo la patología preexistente de uno de ellos al valor de una cuota normal, hasta tanto la autoridad de aplicación se expida acerca de la procedencia de una cuota diferencial y su cuantía.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga demandada afilie al grupo familiar accionante con el reconocimiento de la patología preexistente de uno de ellos al valor de una cuota normal, en tanto que el proceder de la accionada de condicionar la afiliación al pago de una cuota por preexistencia que no había sido autorizada por la autoridad competente, resulta contrario a las previsiones de Ley 26.682 y a sus deberes como agente del seguro de salud.

2.-Reconocer al afiliado a una empresa de medicina prepaga un derecho a toda aquella prestación de salud que le sea necesaria en el futuro no puede ser comprendido en una sentencia de condena, dado su carácter genérico, futuro y desvinculado de acciones u omisiones específicas por parte de la prestadora de salud que hacen que no resulte posible un juicio concreto sobre el punto, pues sería poco menos que el equivalente a una declaración general en ausencia de un conflicto real, animado por circunstancias de hecho susceptibles de ser debidamente identificadas y evaluadas, y es sabido que no compete al poder jurisdiccional dictar pronunciamientos en esas condiciones, porque es de su esencia decidir colisiones efectivas de derechos.

Fallo:

Buenos Aires, 3 de septiembre de 2019.

VISTOS:

El recurso de apelación interpuesto por la actora a fojas 207 -concedido con efecto suspensivo-, contra la resolución de fojas 202/206, fundado a fojas 211/216, cuyo traslado fue contestado a fojas 218/223.

Y CONSIDERANDO:

I.- La sentencia de primera instancia, obrante a fojas 202/206, resolvió rechazar la demanda promovida por B., P. A. y DM., D por sí y en representación de sus hijos menores B. DM., E; B. DM., D y B. DM., G., contra dicho pronunciamiento la parte actora interpone recurso de apelación. Existe también recurso por los honorarios regulados.

II. Surge del sub examine que los señores B., P. A. y DM., D promovieron el juicio de autos -con medida cautelar- contra Organización de Servicios Directos Empresarios, con el objeto de que la empresa de medicina prepaga les otorgue el alta, conjuntamente con sus hijos, en el plan Binario 210 a valor de cuota normal, como así también se les reconozca el 100% de las prestaciones por discapacidad que su hijo B. DM., E requiere. Asimismo, solicitan la nulidad de las cláusulas predispuestas por la demandada en los formularios de solicitud de afiliación (v. fojas 32/51).

Señalaron que en enero de 2017 concurrieron a las oficinas de la demandada a fin de solicitar la afiliación de su grupo familiar, y denunciaron la enfermedad incapacitante que padece su hijo B. DM., E (Mucopolisacaridosis tipo II “Síndrome de Hunter”).

Por otro lado manifestaron que la empresa les informó que el valor de la cuota por el grupo familiar ascendería a $10.848, adicionando la suma de $45.580 en razón de “preexistencia” por la enfermedad del niño B. DM., E.A fojas 82/84 vuelta, la magistrada hizo lugar a la medida cautelar requerida por los actores.

Un examen de las constancias del expediente deja a la vista que, en un primer momento, la demandada fijó el monto de la cuota diferencial sin dar intervención a la Superintendencia de Servicios de Salud; sin embargo, tal omisión fue luego subsanada (Esto se desprende de la copia íntegra del expediente administrativo EX2017-35152152-APN-SG#SSS, que remitiera la mentada repartición y la cual luce incorporada al expediente a fojas139/186).

III.- Resistida la pretensión por OSDE (ver informe circunstanciado a fojas 109/124 vuelta), la Señora Jueza de primera rechazó la demanda.

Para decir de tal modo, entendió que la Autoridad de Aplicación concluyó que el valor apropiado para la cuota del menor B. DM., E era de $47.403,02 y que por lo tanto se encontraba cumplido el recaudo exigido por la ley especial aplicable.

En atención a esas circunstancias fácticas, la magistrada recordó que el artículo 10 de la Ley N° 26.682 establece que las enfermedades preexistentes pueden dar lugar al cobro de una cuota diferencial, previa autorización por parte de la Autoridad de Aplicación La Magistrada entendió que no existe conducta antijurídica alguna que pueda ser imputada a la demandada, en virtud de que ésta no habría negado la afiliación solicitada, sino que pretendió fijar una cuota diferencial por preexistencia que, -en definitiva- resultó ajustada a derecho.

Por otro lado, la jueza de primera instancia desestimó la pretensión de nulidad de diversas cláusulas del contrato (cargo según el domicilio del afiliado, cuota por preexistencia durante toda la vigencia del contrato, valor diferencial a partir de los 65 arios y valor diferencial con independencia de la condición de afiliado o socio). En tal sentido, señaló que los accionantes “no han siquiera explicado cuál es la entidad económica del cargo por ‘domicilio’ en el monto de la cuota, ni qué perjuicio les genera su vigencia” (fojas 204vuelta).

Tampoco advirtió la lesión que les causaba la cuotadiferencial a partir de los 65 arios de edad, en tanto ninguno de ellos tenía más de 50 años.

A su vez, entendió que no es cuestionable que la accionada haya pretendido percibir la cuota por preexistencia durante toda la relación contractual, ya que la reglamentación vigente al momento en que fue solicitada la afiliación únicamente establecía una duración máxima para dichas cuotas en los casos en que las preexistencias fueran de carácter temporario. Por el contrario, para aquellas preexistencias de naturaleza crónica y/o de alto costo no se fijó límite de tiempo alguno (conf. art. 10 del Dto. 1993/2011).

Por tales consideraciones, concluyó que no se había verificado una conducta contraria a derecho por parte de la demandada. Finalmente aclaró que tal decisión no implicaba quitar al menor E. la posibilidad de contar con cobertura médica, pues podía ser incluido como beneficiario a la Obra Social de Empresarios, Profesionales y Monotributistas a la que se encuentra afiliado su padre.

IV.- Contra esa decisión, los actores interpusieron en plazo recurso de apelación (fojas 207), el que fue concedido a fojas 205 y fundado a fojas 211/216 vuelta.En su memorial alegaron que “discapacidad” no es igual a “preexistencia” (fojas 211vuelta) y que la negativa a la afiliación bajo el pretexto de una cuota diferencial por todo el tiempo del contrato “EXCEDE” el marco de libre disposición de las empresas de medicina prepaga.

También se agraviaron en cuanto a que la jueza no consideró “abusivas” las cláusulas del contrato de consumo pre impreso que impone la empresa de medicina prepaga detalladas en su escrito inaugural.

Alegaron que la fijación de esa cuota diferencial cuantiosa, durante toda la relación contractual, importó una negativa a la afiliación que, además, fue dispuesta de forma contraria a las previsiones del artículo 14, in fine, de la Ley 26.682.

En otro orden de ideas, indicaron que en el expediente administrativo iniciado por OSDE ante la Superintendencia de Servicios de Salud, en el cual se requirió autorización para fijar el valor de una cuota diferencial aún no se había dictado una resolución.

En tal sentido, señalaron que “la Sra. Juez ha confundido el segundo informe técnico citado con una resolución administrativa que autorizaría a OSDE al cobro de la cuota diferencial establecida, circunstancia que no se condice con las constancias del expediente administrativo” (fojas 215).

V.- Así planteado el asunto, corresponde recordar que el artículo 10° de la Ley N° 26.682, en cuanto aquí interesa, dispone que “Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación”.

A su vez, el Decreto Reglamentario N° 1993/2011 -en la redacción vigente al inicio de la acción que, en este aspecto, no fue sustancialmente modificada por el Decreto N° 66/2019 – indicaba que “la Superintendencia De Servicios De Salud establecerá y determinará las situaciones de preexistencia que podrán ser de carácter temporario, crónico o de alto costo que regirán para todos los tipos de contratos entre las partes comprendidas en el presente decreto sin excepción [.] Asimismo, [.] autorizará los valores diferenciales para las patologías de carácter crónico y de alto costo” (art. 10).

Del citado artículo 10 de la Ley N° 26.682 -y su norma reglamentaria- surge que corresponde a la autoridad de aplicación establecer los valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios con enfermedades preexistentes. En estos términos, hasta tanto la Superintendencia de Servicios de Salud se expida, la empresa de medicina prepaga no puede cobrar los valores diferenciales, sin que ello impida la inmediata afiliación del solicitante.

VI.- Corresponde analizar, en primer medida, el agravio referido a que la Superintendencia de Servicios de Salud no habría autorizado la fijación de una cuota diferencial por preexistencia para la incorporación de B. DE., E.

En diciembre de 2017, la empresa de medicina prepaga se presentó ante la Superintendencia de Servicios de Salud a fin de que se determinara el valor de dicha cuota diferencial (v. fojas 140).

De las copias acompañadas se desprende que, en esas actuaciones administrativas, se realizó el informe técnico de la Subgerencia de Control Prestacional de Medicina Prepaga en el que se concluyó que la patología declarada debía ser encuadrada como crónica (fojas 156vuelta) y se informó el esquema terapéutico que se ajustaría a las necesidades del solicitante (v.fojas 156/157).

Asimismo, el informe técnico de la Subgerencia de Evaluación de Costos señaló que “respecto al valor solicitado por la entidad para la patología Enfermedad de Hunter [.] de [.] $ 45.580 [.] con fecha diciembre de 2017, el valor actual mensual correspondiente sería de $ 47.403,2 [.] con vigencia febrero de 2018” (fojas 159).

Continuando con la tramitación de la solicitud, se dio traslado al aquí actor a fin de que manifieste lo que estime corresponder y se requirió a ambas partes acreditar el estado actual de la presente causa judicial (fojas 163).

En atención al silencio guardado ante esa intimación, la Subgerencia de Asesoría Legal les hizo saber que archivaría las actuaciones hasta tanto se informe lo requerido para evitar futuras nulidades (fojas 178), lo que así fue dispuesto el 21 de agosto de 2018 (fojas 185).

Sobre tales bases, considero que la demandada actuó de manera ilegítima y lesionó, de tal modo, el derecho a la salud de los reclamantes y sus hijos menores -uno de ellos con discapacidad-, soslayando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha fijado en sus decisiones un estándar elevado para la protección de los menores y las personas con discapacidad, como sujetos vulnerables, con el fin de garantizar su derecho a la salud (Fallos: 318:1269; 319:3370; 320:1292; 322:328; entre otros).

VII.- De lo precedentemente expuesto (tal como alegan los accionantes) que el organismo de control aún no se expidió respecto de la autorización para cobrar valores diferenciales. En consecuencia, no se encuentran reunidos los presupuestos legalmente previstos para que la empresa de medicina prepaga pueda exigir el pago de aquéllos.

En tal sentido, el proceder de OSDE al condicionar la afiliación de E.y su grupo familiar al pago de una cuota por preexistencia que aún no fue autorizada por la autoridad competente, resulta contrario a las previsiones de Ley N° 26.682 y a sus deberes como agente del seguro de salud.

VIII.- En lo que respecta a la pretensión de cobertura al 100% de las prestaciones por discapacidad que E. requiera “sin otra condición que la acreditación clínica de su procedencia” (fojas 51), debe observarse que los actores no acompañaron constancias médicas que prescriban una prestación concreta y actual, lo que impide un pronunciamiento sobre el asunto.

Al respecto, se ha señalado que “.no corresponde que se reconozca la cobertura de los eventuales tratamientos que pudiera requerir [el menor] en el futuro, pues no existe un gravamen actual que afecte al accionante, ya que no se verifica en el caso una concreta y mensurable pretensión que haya sido denegada” (CNACyCF, Sala III, Expte. N° 3628/2013, sentencia del 25/04/17).

Asimismo, se ha sostenido que reconocer al actor un derecho a toda aquella prestación que le sea necesaria en el futuro “no puede ser comprendido en una sentencia de condena, dado su carácter genérico, futuro y desvinculado de acciones u omisiones específicas por parte de la obra social que hacen que no resulte posible un juicio concreto sobre el punto, pues sería poco menos que el equivalente a una declaración general en ausencia de un conflicto real, animado por circunstancias de hecho susceptibles de ser debidamente identificadas y evaluadas, y es sabido que no compete al poder jurisdiccional dictar pronunciamientos en esas condiciones, porque es de su esencia decidir colisiones efectivas de derechos (C.S.J.N., Fallos: 324:333)” (CNACyCF, Sala II, causa N° 4056/13, sentencia del 13/08/2015).

Con relación a los restantes agravios expresados por los actores, carecen de la debida fundamentación que exige lo dispuesto en el art.265 del CPCCN, por lo que se declara su deserción.

IX.- Finalmente, corresponde analizar la distribución de las costas y por tanto, se debe señalar que de las constancias de autos surge que, en un primer momento, la demandada fijó el monto de la cuota diferencial sin dar intervención a la Superintendencia de Servicios de Salud y que recién efectuó dicha consulta once meses más tarde y una vez que este litigio ya había sido iniciado. Asimismo, debe destacarse que el expediente administrativo iniciado por OSDE, fue archivado, no siendo impulsado por esta para el dictado del acto administrativo a los fines de fijar la cuota pertinente, por lo tanto esta esta actitud remisa debe ser merituada.

Lo expuesto es suficiente para concluir que el inicio del presente juicio y lo decidido en la presente resolución, es consecuencia inmediata y exclusiva de la conducta de OSDE, y no hay justificación para apartarse del principio general que, en materia de costas, se establece en el art. 68 del CPCC.

Por tales motivos, considero que corresponde ordenar a OSDE otorgar el alta a los actores y su grupo familiar en el Plan Binario 210 sin cobrarles la cuota diferencial por preexistencia, hasta tanto se expida la autoridad de aplicación, con costas.

Por los fundamentos expuestos, SE RESUELVE: admitir el recurso interpuesto y revocar el pronunciamiento impugnado, disponiendo que OSDE proceda a la afiliación del Sr. B., P. A. y de su grupo familiar primario: DM., D; B. DM., E; B. DM., D y B. DM., G en el plan Binario 210 con el reconocimiento de la patología preexistente, al valor de una cuota normal por el menor B. DM., E, hasta que la Superintendencia de Servicios de Salud se pronuncie definitivamente en el expediente EX2017-35152152-APN-SG#SSS, respecto del valor de la cuota diferencial. Las costas del proceso serán impuestas -en ambas instancias- a la demandada vencida (art. 68, primera parte del CPCCN).

En virtud de lo señalado por el art. 279 del Código Procesal corresponde dejar sin efecto las regulaciones de honorarios.

Teniendo en cuenta el mérito, eficacia y extensión de las tareas desarrolladas, etapa cumplida y naturaleza del proceso, se regulan los honorarios del letrado patrocinante de la parte actora actor, doctor Fernando Aval, en la suma de $.(arts. 6, 7, 9, 36, 37 y 39 de la ley 21.839).

Respecto de las tareas desarrolladas en alzada, corresponde establecer los emolumentos del citado profesional en la cantidad de .UMAs ($. ; conf. art. 16, 19, 20, 30 y 48 de la ley 27.423 y Acordada n° 20/19 de la Corte Suprema de Justicia).

El doctor R. Gustavo Recondo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Regístrese, notifíquese a las partes, al señor Defensor Oficial y al Sr. Fiscal de Cámara, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Graciela Medina