¿Enfermedad preexistente?: Reafiliación a la empresa de medicina prepaga de un socio portador de HIV al no comprobar que cuando solicitó su ingreso padecía la enfermedad

Partes: S. F. c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 15-jul-2019

Cita: MJ-JU-M-120390-AR | MJJ120390 | MJJ120390

Reafiliación a la empresa de medicina prepaga de un socio portador de HIV al no comprobar que cuando solicitó su ingreso tenía conocimiento de padecer la enfermedad.

Sumario:

1.-Corresponde que la empresa de medicina prepaga restablezca la cobertura médica asistencial que gozaba el afiliado, ya que de los informes médicos, no resulta concluyente que el actor hubiese conocido ser portador de HIV, y que en razón de ello, hubiese falseado los datos contenidos en la declaración jurada al momento de afiliarse a la demandada.

Fallo:

Buenos Aires, 15 de julio de 2019.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 225 (concedido en relación a fs. 226) contra la sentencia de fs. 219/222vta., fundado a fs.227/223vta., que mereciera la réplica de la contraria a fs. 235/237.

Vistas que fueron las presentes actuaciones por el señor Fiscal General a fs. 247/250vta., y CONSIDERANDO:

I. La señora Jueza hizo lugar a la acción de amparo promovida por el actor y ordenó restablecer la cobertura médico asistencial que gozaba como afiliado al plan 210 que tenía (sin cobrar valor diferencial ni preexistencia alguna) hasta que fue dado de baja.

Las costas fueron impuestas a la demandada vencida (v.fs.219/223vta.).

Esta decisión se encuentra apelada por OSDE, quien -en lo sustancial- sostiene que según surge de las aclaraciones médicas vertidas por el perito se encontraría probado que al momento de la contratación, el actor conocía perfectamente la patología que lo aquejaba y sin embargo lo ocultó y decidió contratar un plan superador.

II. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra expuesta, es conveniente señalar -en primer lugar- que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha considerado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (conf. Fallos: 302:1284, 324:3569 ). También ha sostenido que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y constituye valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (conf. Fallos: 316:479).

Asimismo, y a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (art. 75, inc.22, Ley Suprema), el Alto Tribunal ha reafirmado en recientes pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida- y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (conf. Fallos 321:1684 , 323:1339 , 324:3569).

En este orden de ideas, es oportuno traer a colación lo dispuesto por el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales en cuanto al reconocimiento del derecho de todas las personas a disfrutar del más alto nivel posible de salud física y mental (conf. art. 12.1).

III. En base al plexo normativo citado, este Tribunal considera que si bien no cabe someter a revisión judicial el juicio de conveniencia que al respecto efectúe la obra social, sí toca a los tribunales pronunciarse en cuanto a su razonabilidad y legalidad.

No resulta ajeno al examen que se efectúa -a los fines de la decisión de la cuestión controvertida- el hecho de que no es posible que se constriña a la obra social a contratar contra su voluntad, pero median en el sub lite especiales y peculiares circunstancias que particularizan el conflicto planteado y demandan una solución similar a las adoptadas por el Tribunal en anteriores oportunidades (conf.causas 1265/02 del 1.10.02, 2686/03 del 22.4.03, 1452/02 del 21.8.03, 7404/01 del 28.12.06).

En el caso, no se encuentra controvertido que el actor solicitó el ingreso a OSDE con fecha 29 de marzo de 2016 e informó que no padecía enfermedades infectocontagiosas (fs.47/48 y 74/76, especialmente pto.12, fs.48 y 76), y que en el mes de junio de ese mismo año OSDE le manifestó que “.del análisis comparativo que realizó la gerencia médica de prestaciones entre la declaración jurada de su estado de salud, advirtieron una sustancial diferencia que los lleva a la creencia de que ha existido de su parte una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de esa verdadera situación de salud” (ver fs. 77). En tal sentido, entendiendo que la norma lo habilitaba a cobrar valores diferenciales en virtud del art. 9 de la ley 26.682, intimó al señor F.S.S a presentar todos los antecedentes médicos actualizados, bajo apercibimiento de rescindir el contrato y limitar las prestaciones a las establecidas en el Programa Médico Obligatorio.

A fs. 3 se encuentra agregada la carta documento enviada por la demandada informando los valores a pagar en virtud de la supuesta preexistencia.

Producido un intercambio epistolar por ambas partes, a fs. 5 OSDE informó que procedería a rescindir el contrato.

Ahora bien, a partir de las pruebas arrimadas a la causa, surge que el día 8 de abril de 2016, el actor efectuó una consulta ante el médico D´URSO por un “quiste pilonidal y condilomas perianales” (ver fs.10). A consecuencia de ello, el 9 de abril asistió a la consulta con el Héctor Enrique Laplume “por HPV y aparente fístula” (fs.194), en virtud de lo cual “se solicitó laboratorio de HIV con serología positiva” (ver fs.11 y 194vta.), y el actor tomó conocimiento de era portador de HIV entre el 15 y el 16 de abril (ver fs. 27 y fs.169).

Asimismo, es importante destacar que del informe pericial médico obrante a fs. 194/196 -que no fuera impugnado- surge que “.no es posible determinar si se trata de un síndrome retroviral agudo o de carácter crónico.y que la experiencia clínica indica que en la gran mayoría de los casos los pacientes no advierten la sintomatología que los lleve a la consulta precoz, desconociendo así su estado serológico” (ver especialmente respuesta pto.3 a fs. 195vta.).

En consecuencia, no resulta concluyente que el actor hubiese conocido la patología que lo aqueja, y que en razón de ello, hubiese falseado los datos contenidos en la declaración jurada al momento de afiliarse a la demandada.

Cabe agregar que OSDE tenía la facultad y los medios técnicos para establecer a partir de la declaración jurada del usuario, la presencia de enfermedades preexistentes en los términos del artículo 10 de la ley 26.682, a fin de fijar con precisión el alcance de la cobertura, y sin embargo, no ejerció dicha facultad.

En tal contexto, cabe concluir que la demandada era quien tenía a su cargo comprobar la mala fe del accionante, circunstancia que no surge de las pruebas incorporadas en el expediente.

Es por ello que resulta lesivo al derecho a la salud la conducta asumida por OSDE al dar de baja el servicio contratado por el actor en forma intempestiva e injustificada, pues implica violentar el equilibrio contractual que debe imperar en este tipo de prestaciones, poniendo en peligro los principios constitucionales que protegen en forma positiva el derecho a la salud y a la vida (arts. 1 y arts. 17 de la ley 16.986; ley 24.946; arts. 25. Inc. g, 41, inc.a).

Por tales razones, este Tribunal considera que las circunstancias excepcionales que especifican la presente causa imponen una solución particular, que concilie las razones alegadas por ambas partes involucradas, y que asegure la valía del resultado de la intervención judicial, otorgando primacía al derecho a la vida y a la preservación de la integridad psíquico-física, protegidos por los artículos 25, inc. 1º de la Declaración Universal de Derechos Humanos, 12, inc. 1 y 2, ap. d) del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional; conf. Sala 2, doctr. causa 3912 del 20.8.2002).

Vale recordar, en este orden de ideas, que la Corte Suprema de Justicia de la Nación, ha sostenido que frente al derecho a la vida, los restantes valores siempre tienen carácter instrumental (Fallos 323:3229 ).

IV. Finalmente, y en atención a las particularidades que la cuestión presenta -expuestas a lo largo del presente pronunciamiento- corresponde distribuir las costas -de alzada – en el orden causado.

Por los fundamentos expuestos, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada -en lo principal que decide- y modificarla respecto de la imposición de costas, las que se distribuyen -en ambas instancias- en el orden causado.

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes y al señor Fiscal General ante esta Cámara y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina