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Partes: P. R. c/ M. S.A. y otro s/ daños y perjuicios – resp. prof.
Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil
Sala/Juzgado: H
Fecha: 7-dic-2018
Cita: MJ-JU-M-116294-AR | MJJ116294 | MJJ116294
Se rechaza la demanda por la infección que sufrió la actora en la herida luego que fue dada de alta de una intervención quirúrgica, pues no se acreditó un obrar de los galenos que resulte reprochable.
Sumario:
1.-Corresponde rechazar la demanda por los daños derivados de la infección que sufrió la actora en la herida luego que fue dada de alta de una intervención quirúrgica, en tanto no se advierte un obrar de los galenos que resulte reprochable o se haya apartado de los estándares profesionales para la curación del paciente y toda vez que el estafilococo es uno de los gérmenes más frecuentes en este tipo de complicaciones infecciosas y que es absolutamente imposible llegar a detectar cual fue la fuente de contaminación.
Fallo:
En Buenos Aires, a 7 días del mes de diciembre del año 2018, hallándose reunidos los señores Jueces integrantes de la Sala “H” de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a los efectos de dictar sentencia en los autos: “P., R. c/ M. SA y otro s/ daños y perjuicios – resp. prof.” y habiendo acordado seguir en la deliberación y voto el orden de sorteo de estudio, la Dra. Abreut de Begher dijo:
I- Contra la sentencia de fs.412/418 que rechazó la demanda promovida por R. P. contra M. SA y TPC Compañía de Seguros SA, apeló la actora a fs. 424, recurso que fue concedido a fs. 431. A fs. 442/447 expresó agravios y, corrido el traslado de ley, fue contestado a fs. 449/451 y 453/455. En consecuencia, las actuaciones se encuentran en condiciones para que sea dictado un pronunciamiento definitivo.
II- Antecedentes La actora relata en su escrito de demanda que el día 14 de noviembre de 2010 sufrió un accidente en la vía pública que le provocó una fractura de tibia y peroné en el tercio distal con seria conminución y trazos oblicuos espiroideos. Debido a la lesión sufrida, el día 18 de noviembre se le realizó una cirugía de reducción y estabilización con placas de osteosíntesis en la clínica Climédica -hoy Marpama SA-. El día 20 se le otorgó el alta “sin medicación alguna y sin directiva alguna”. En razón del dolor que padecía, el cuadro febril y la abundante secreción purulenta, manifiesta que debió concurrir a la guardia de la clínica en varias oportunidades y allí le manifestaron que debía atenderse con el médico que realizó la operación, por consultorios externos. El 28 de diciembre relata que concurrió nuevamente a la guardia, siendo internada y “operada por una infección intrahospitalaria”. Sostiene que le recetaron antibióticos durante seis meses pero la herida volvió a infectarse.Así fue que el día 8 de noviembre de 2011 se le extrajo la prótesis y “tenía dos bacterias”, evolucionando en una dehiscencia de herida quirúrgica por una exostosis expuesta tibial. Por esta nueva infección, concurrió al Hospital Naval en donde le limpiaron la infección y le dieron el alta.
Nótese que la clínica demandada si bien no negó la ocurrencia de los hechos relatados por la actora, sostuvo que la atención brindada fue la correcta. En primer lugar, refirió que de la historia clínica -reservada en los autos iniciados como prueba anticipada- se desprende que la actora fue dada de alta luego de la primera intervención quirúrgica, con una evolución sin complicaciones, la herida limpia y seca, y con indicaciones para el seguimiento ambulatorio en los consultorios externos de traumatología.
Asimismo, alegó que resulta llamativo que la actora no haya solicitado la remisión de la historia clínica del Centro Médico San Juan, de la cual se desprende que, contrariamente a lo afirmado, aquélla fue atendida en tres oportunidades -en días posteriores a su alta médica-, y que los controles postoperatorios fueron normales. Señaló que una vez reingresada en la clínica con una infección superficial de la herida quirúrgica, se le realizó la correspondiente toilette quirúrgica de la pierna derecha. Por otro lado, sostuvo que no se trató de una infección intrahospitalaria y que la actora evolucionó favorablemente al tratamiento antibiótico, y que la infección cedió cuando se cumplió el protocolo de tratamiento para estos casos. Por último, indicó que al retirarle el material de osteosíntesis de su pierna, los gérmenes que se encontraron en los cultivos de la placa de la tibia fueron de Escherichia coli y un enterococo, que forman parte de la flora intestinal del ser humano.
III- Entiendo que resulta de aplicación al caso lo dispuesto en la normativa contenida en el Código Civil (hoy derogado), por aplicación de lo dispuesto en el art.7 del Código Civil y Comercial de la Nación, actualmente vigente, sin perjuicio de señalar que a idéntica solución se arribaría aplicando al caso las normas pertinentes de este último cuerpo legal (conf. Roubier, Paul, Le droit transitoire (Conflicts des lois dans le temps), 2ª ed. Paris, ed. Dalloz et Sirey, 1960, nro. 42, p. 198 y nro. 68, p.
334, citado por Kemelmajer de Carlucci, El artículo 7 del Código Civil y Comercial y los expedientes en trámite en los que no existe sentencia firme. De este modo, la responsabilidad civil queda sometida a la ley vigente al momento del hecho antijurídico, aunque la nueva disposición rige -claro está- a las consecuencias que no se encuentran agotadas al momento de entrada en vigencia del Código Civil y Comercial (conf. Kemelmajer de Carlucci, Aída, La aplicación del Código Civil y Comercial a las relaciones y situaciones jurídicas existentes, en Rubinzal Culzoni, Santa Fe. 2015, p. 101).
IV- Sentado lo anterior, diré que la cuestión que se somete a decisión en esta instancia radica en determinar si la atención médica brindada a la actora en la clínica demandada con posterioridad a la intervención quirúrgica a la que fue sometida el día 18 de noviembre de 2010 fue la adecuada.
La actora imputa responsabilidad médica a Climédica -hoy Marpama SA-por entender que los galenos que la atendieron incurrieron en prácticas alejadas de la lex artis.Puntualmente señala la “injustificada demora en tomar conducta quirúrgica respecto a la complicación infecciosa sufrida -se le realizó el toilette quirúrgico 40 días después de la cirugía primaria, cuando a las 72 horas de ésta comenzó a manifestar síntomas sugestivos de proceso infeccioso”. En su escrito de demanda sostiene que, como consecuencia de la marcha disbástica que presenta, sufre severos dolores de columna y de todo el miembro afectado y que se encuentra ante una mala praxis, por una mala atención y tratamiento, y falta de control médico e higiénico posterior.
El Sr. Juez de grado estableció, luego de analizar el informe pericial médico, que no se ha configurado en el caso culpa alguna en el obrar de los profesionales de la salud involucrados en la emergencia y, por ende, no se incumplió con la obligación de medios que le era exigible a la accionada.
Se agravia la actora ya que, según sostiene, el Sr. Juez a quo no tuvo en cuenta lo manifestado por el perito médico en cuanto a que la actora “tiene una secuela estética a nivel piel por infección y tiene una secuela funcional porque sus huesos no han quedado correctamente alineadas. Ha tenido un período de incapacidad más prolongado que lo habitual por la infección”. Según argumenta, el experto afirmó que todas las causas de la infección que describió son imputables tanto al galeno como a la institución médica. Por otra parte, critica que se le haya impuesto a la actora la carga de la prueba de la culpa del médico.
V- Atribución de responsabilidad.
Debo señalar que las conclusiones arribadas por el perito médico me llevan a considerar que la demanda fue correctamente rechazada por el a quo.
En primer término, debo indicar que la expresión de agravios de la parte actora cumple en su mínima expresión los requisitos fijados por los arts. 265 y 266 CPCC, por cuanto apenas marcan tangencialmente el error in iudicando.No obstante, para mantener incólume el derecho de defensa del actor conforme a su pieza recursiva, procederé a su análisis. a- La peritación médica es de una importancia prácticamente decisiva, en tanto asesora sobre temas que normalmente escapan a la formación profesional del juez (Conf. Highton, Elena, “Prueba del daño por la mala praxis médica”, en Revista de Derecho de Daños”, Nº 5, Ed. Rubinzal Culzoni, 1999, pág. 63).
Se acentúa el significado de la pericia, que es evaluada según las reglas de la sana crítica. Cuanto mayor es la particularidad del conocimiento, menor es la posibilidad de apartarse. Sin embargo, esa importancia no implica aceptación lisa y llana. El juez no homologa la pericia, la analiza, la examina, la aprecia con las bases que contiene el art. 477 del Código Procesal (Conf. Cipriano, Néstor A., “Prueba pericial en los juicios de responsabilidad médica (Finalidad de la prueba judicial)”, en LL, 1995-C-623).
Desde esta perspectiva abordaré el análisis del informe pericial médico que luce a fs. 290/306.
El perito médico examinó a la actora y, conforme las constancias médicas agregadas a la causa, estimó que por la fractura de tibia y peroné con angulación y/o rotación de 10° a 20° la actora presenta un porcentaje de incapacidad del 38% con un nexo causal directo con el accidente automovilístico sufrido “no alterando el hecho cuestionado en autos dicho resultado”. Asimismo, observó que aquélla presenta una cicatriz hipertrófica, adherida al plano óseo, insensible hiperpigmentada de 12 cm.de longitud, que le ha provocado un daño estético muy visible por las reiteradas intervenciones, y que tiene como resultado un 5% de incapacidad estética debido a las complicaciones estéticas.
Con relación a la bacteria encontrada al reingresar la actora a la clínica con fecha 28 de diciembre de 2010, señaló que el estafilococo es uno de los gérmenes más frecuentes en este tipo de complicaciones infecciosas y que es absolutamente imposible llegar a detectar cual fue la fuente de contaminación.
Por otra parte, refirió que la escherichia coli, germen hallado al retirar la prótesis colocada casi un año después de la primera intervención quirúrgica, es habitual del intestino y “acá sin duda el descuido humano de los que han curado la herida ya sea el paciente, pariente, asistente y/o profesionales es el principal factor por curaciones que se han efectuado sin la debida higiene de manos o gasas no E.ilizadas”. Sostuvo que la presencia de un germen en contacto con el hueso no es sinónimo de osteomielitis (infecciones que se desarrollan dentro del hueso), como lo indicó la actora, y que este fenómeno no se ve en ninguno de los estudios radiológicos.
Cabe destacar que la paciente reingresó al nosocomio con la herida quirúrgica abierta según se desprende de la historia clínica acompañada.
Aunque indicó que resulta imposible poder dete rminar a la distancia con el relato, alguna radiografía y algún análisis, si lo actuado en tiempo y forma fue correcto en relación a la conducta terapéutica tomada en el seguimiento del proceso infeccioso, afirmó que estos procesos infecciosos son frecuentes y obligan a la extracción de todo material extraño -la indicación es extraer los elementos de osteosíntesis ante la recaída de los procesos infecciosos-.
Explicó que una de las razones por la cual los procesos infecciosos a nivel tibial son muchos más frecuentes que en otros segmentos es porque a este nivel la cobertura de musculas y tejido celular entre la piel yel hueso es escasa y por esta razón las defensas son mínimas.
Lo cierto es que de las consideraciones médico legales establecidas por el perito médico no se desprende el actuar negligente de ninguno de los médicos que atendieran a la actora en el establecimiento demandado. El experto con su informe corrobora lo que fue alegado por la demandada, esto es, que la actora fue intervenida quirúrgicamente y que su herida se infectó, pero no así respecto de la alegada culpa de los galenos que brindaron el tratamiento descripto.
Tampoco ello surge de las respuestas dadas por el perito a los puntos de pericia propuestos. En efecto, al experto solo se le preguntó acerca de las dolencias padecidas por la actora y las secuelas que padece, pero nada referido al origen de la infección que ha sufrido -infección que se encuentra reconocida por el establecimiento médico- ni al tratamiento recibido -nótese que se le pidió que informara acerca del porcentaje de incapacidad correspondiente a las lesiones padecidas “como consecuencia de las mordidas del can”-. Advierto que este punto es equívoco por cuanto se encuentra referido a la mordida de un perro que no surge de los antecedentes de la causa.
Lo cierto es que el actor se agravia de que el Sr. Juez no haya considerado lo dictaminado por el perito en cuanto a que “tiene una secuela estética a nivel piel por infección y tiene una secuela funcional porque sus huesos no han quedado correctamente alineadas. Ha tenido un período de incapacidad más prolongado que lo habitual por la infección”. Sin embargo, como fue expuesto, las secuelas estética y funcional no fueron desconocidas por la demandada.No se ha logrado demostrar que las secuelas que padece la actora se deban a un actuar negligente médico.
En efecto, el perito fue contundente al señalar que la limitación funcional que presenta la actora no tiene relación causal con las intervenciones realizadas como consecuencia de las infecciones que padeció, sino con el accidente que dijo haber sufrido en la vía pública.
Por otra parte, debo señalar que la actora refiere haber comenzado con los síntomas de la infección de la herida quirúrgica pocos días después de habérsele otorgado el alta médica. Y que, debido a ello, realizó las consultas a través de la guardia aunque no recibió respuesta favorable. Sin embargo, las únicas constancias que muestran la atención médica en esa fecha son las acompañadas por la demandada a fs. 185, ya que la actora no solicitó oportunamente su remisión junto con las restantes historias clínicas. De aquéllas puede observarse que no se ha consignado en dichos controles que la paciente presentara señal alguna de un proceso infeccioso. Por el contrario, se advierte que se observó buena evolución, herida cicatrizada y que se le retiraron los puntos (fs. 185). b- La naturaleza jurídica de la relación médico-paciente es de naturaleza contractual. Se trata principalmente de una obligación de “medios” o “de atención” u “obligación de actividad” (conf. Llambias, J. J.,Tratado de Derecho Civil, Obligaciones, T° I, págs. 207, 211, nums. 171 y 172; Alsina Atienza D., La carga de la prueba en la responsabilidad del médico. Obligaciones de medio y de resultado, JA 1958-III-587; Bustamante Alsina, J., Teoría General de la Responsabilidad Civil, pág. 501, n. 1376; Bueres; A., Responsabilidad Civil de los médicos, pág. 183, n. 331; C. N. Civil Sala C, L.L. 115-116; C. N. Civil Sala D, 9/9/1989, “F.M.M. c/ -Hospital Ramos Mejía”, del voto del Dr.Bueres, publicado en LL 1990-E-415).
Las obligaciones nacidas de la relación médico-paciente son de naturaleza contractual, regidas por los arts. 499, 512, 519, 520, 521 y 902 del Código Civil. En consecuencia, resultan presupuestos de la responsabilidad médica, la existencia de daño, la relación de causalidad adecuada entre éste y la conducta imputada, y el carácter antijurídico de tal conducta, consistente en un incumplimiento de las obligaciones asumidas a título de dolo o culpa. Si el paciente no logra acreditar alguno de estos requisitos, el profesional queda exento de responsabilidad (conf. Yungano López Poggi Bruno, Responsabilidad profesional de los médicos, págs. 134 y 55; Cazeaux -Trigo Represas, Obligaciones, T° I, págs. 316 y 367).
En esta clase de obligaciones de medio el deudor no se compromete a un resultado, sino que pone de su parte los medios conducentes para que el acreedor pueda obtener el resultado, el cual, sin embargo no fue asegurado por el deudor. De ahí, que se dice que los médicos tienen una obligación de medios y no de resultado, cuya obligación consiste en arbitrar los medios adecuados para la recuperación del paciente, quedando a cargo de éste la prueba que al brindar los medios empleados, se incurrió en imprudencia, impericia o negligencia.
Demostrada la culpa de los médicos, ella puede comprometer al ente asistencial.
Incumbe al paciente la prueba de la culpa del médico (Bustamante Alsina, Jorge, “Prueba de la culpa”, LL 99-892, entre otros).
Entonces, la llamada culpa profesional es la impericia, negligencia o imprudencia en el ejercicio de la profesión, pero que se regula por los principios generales de la culpa precitados.
Mosset Iturraspe puntualiza que los deberes del médico, nacida la relación, se sitúan en tres momentos:antes de su tratamiento o intervención, durante la realización de ella, y después de concluida, e indica que “Va implícito que la atención médica debe llevarse a cabo de acuerdo con las reglas del arte y de la ciencia médica; de conformidad con los conocimientos que el estado actual de la medicina suministra, con la finalidad de obtener la curación del paciente; observando el mayor cuidado, diligencia y previsión, tanto en el diagnóstico, como en el tratamiento” (conf. Responsabilidad Civil del médico, Astrea, Buenos Aires, 1979, pág.125).
Es dable recordar que cuando se evalúa la responsabilidad del médico, la culpa comienza cuando se terminan las discusiones científicas; por ello, si el diagnóstico primigenio fue adecuado a las circunstancias de tiempo y lugar, al igual que los procedimientos médicos posteriores, nada cabe reprocharle a los galenos que atendieron al paciente, y por ende, tampoco al ente asistencial (conf. art.512, 902, 1198 y cc CC; doctrina de la obligación tácita de seguridad, ver Vázquez Ferreyra, Prueba de la culpa médica, Hammurabi, 2009, pág.156).
Los antecedentes médicos de la actora, la historia clínica y las conclusiones del perito médico plasmadas en su dictamen me persuaden que la sentencia de grado deba ser rechazada, en tanto no advierto un obrar de los galenos que resulte reprochable o se haya apartado de los estándares profesionales para la curación del paciente.
IV- Colofón Por los argumentos precedentes, propongo al Acuerdo de Sala de mis distinguidos colegas: Confirmar el decisorio de grado, con costas a cargo de la parte actora, por ser perdidosa (conf.art. 68 CPCC).
El Dr. Fajre y el Dr. Kiper, por las consideraciones expuestas por la Dra. Abreut de Begher, adhieren al voto que antecede.
Con lo que se dio por terminado el acto firmando los señores Jueces por ante mí, que doy fe.
Buenos Aires, 7 de diciembre de 2018.
Y VISTO, lo deliberado y conclusiones establecidas en el acuerdo transcripto precedentemente por unanimidad de votos, el Tribunal decide:I- Confirmar el decisorio de grado, con costas a cargo de la parte actora, por ser perdidosa (conf.art. 68 CPCC).
II- A tenor del criterio que mantiene esta Sala, los recursos de apelación se resolverán por aplicación de la ley vigente al momento de la prestación del servicio cuya retribución es motivo de apelación que, en el caso, resulta ser la ley 21.839 -con las modificaciones de la Ley 24.432- (cfr. esta Sala, 06/06/2018, “Urgel, Paola Carolina de la Merced c/New 1817 S.A. s/daños y perjuicios”, Expte. 34.870/2014, a cuya íntegra lectura se remite en homenaje a la brevedad).
En este sentido, nuestro más Alto Tribunal ha resuelto recientemente, que “. en el caso de los trabajos profesionales el derecho se constituye en la oportunidad en que se los realiza, más allá de la época en que se practique la regulación (Fallos: 321-146; 328:1381 ; 329:1066 , 3148, entre muchos otros). Por ello, el nuevo régimen legal no es aplicable a los procesos fenecidos o en trámite, en lo que respecta a la labor desarrollada durante las etapas procesales concluidas durante la vigencia de la ley 21.839 y su modificatoria ley 24.432, o que hubieran tenido principio de ejecución (arg. art. 7° del dec. 1077/2017, considerandos referidos al art. 64 de la ley 27.423 y doctrina de Fallos: 268:352; 318:445 -en especial considerando 7°-; 318:1887; 319:1479; 323:2577; 331:1123, entre otros).” (CSJN, 04-09-2018, “Establecimientos Las Marías S.A.C.I.F.A. c/Misiones, Provincia de s/acción declarativa , cons. 3°; íd.Esta Sala, 27/09/2018, “Pugliese, Paola Daniela c/ Chouri, Liliana Beatriz y otro s/daños y perjuicios”).
En el caso, se advierte que la totalidad de las etapas procesales se desarrollaron bajo la ley anterior (21.839 texto s/ley 24.432), motivo por el cual, acorde a lo enunciado anteriormente y la doctrina emanada de nuestro Tribunal Superior, corresponde que las apelaciones y la retribución fijada a los profesionales sean evaluados, también, a la luz de esta última norma.
III- Sentado ello, es de señalar que en los supuestos de rechazo de demanda, debe computarse como monto del juicio el valor íntegro de la pretensión (conf. Fallo Plenario “Multiflex S.A. c/ Consorcio de Propietarios Bartolomé Mitre CNCiv. (en pleno) 30-09-1975 La Ley Colección Plenarios pág. 509 ).
La perito contadora cuestiona en los agravios de fs. 420/421, que no se hayan considerados los intereses al establecer los emolumentos.
En este sentido es de señalar que es criterio de este Tribunal, que en estos casos debe atenderse al capital reclamado en la demanda que ha sido desestimada, no correspondiendo incluir los intereses en la base del cálculo de los honorarios, pues para que esto ocurra se requiere que hayan sido objeto de reconocimiento en el fallo definitivo (confrontar en este último aspecto art. 19 del Arancel y esta Sala en autos “Prevención Aseguradora de Riesgos del Trabajo SA c/Medina Juan José y otros s/cobro de sumas de dinero” del 27/09/11).
Respecto a lo demás expresado en su escrito de apelación por la perito contadora, es de señalar, que estos deben ser evaluados acorde a las constancias de la causa, tales como la entidad de las cuestiones sometidas a su dictamen, mérito, calidad y extensión de la tarea, proporcionalidad que debe guardar con los estipendios correspondientes a los restantes profesionales de acuerdo a las pautas del art. 478 del CPCCN.
En base a las circunstancias expuestas, por no resultar reducidos se confirman los honorarios regulados a los peritos:contadora Claudia María D´Atri y médico traumatólogo Dr. Eduardo Alberto Puig.
IV- Por la actuación cumplida ante esta alzada, que culminara con el dictado del presente pronunciamiento, los honorarios se regularán bajo las disposiciones de la ley 27.423 por ser la vigente al momento que se desarrolló la tarea profesional.
En razón de ello, se regulan los honorarios del Dr. Jorge Eduardo Freijo, letrado patrocinante de la parte actora, en la suma de pesos.($.), equivalente a la cantidad de 8,74 UMA. Los del Dr. Oscar R. La Vía, letrado apoderado de la parte demandada en la suma de pesos.($.), equivalente a la cantidad de 16,32 UMA. Los del Dr. Mauro Raúl Blanco, letrado apoderado de la citada en garantía en la suma de pesos.($.), equivalente a la cantidad de 11,07 UMA, (Art. 30, ley 27.423 y valor de UMA conforme Ac. 27/18 del 04/09/2018 de la CSJN).
Regístrese, comuníquese a la Dirección de Comunicación Pública, dependiente de la CSJN (conf. Ac. 15/13), notifíquese y, oportunamente, archívese.
José Benito Fajre
Liliana E. Abreut de Begher
Claudio M. Kiper.
