Cobertura de la prestación de internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería, médica y psiquiátrica permanente.

Partes: R. B. M. c/ Galeno s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 9-oct-2018

Cita: MJ-JU-M-115392-AR | MJJ115392 | MJJ115392

Procedencia del amparo a fin de obtener la cobertura de la prestación de internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería, médica y psiquiátrica permanente.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar parcialmente a lo solicitado por la actora a los fines de la cobertura de la prestación de internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería, médica y psiquiátrica permanente y establecer dicha cobertura a la suma mensual del arancel vigente (según Res. 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias) para el módulo ‘Hogar Permanente con Centro de Día Permanente, Categoría A’, con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer, ponderando que la madre de la amparista requiere cuidados de internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería y médica, con acompañamiento permanente.

Fallo:

Buenos Aires, 9 de octubre de 2018.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la parte actora a fs. 100/102 -el que no fue respondido por la accionada-, cuya vista al Ministerio Público de la Defensa luce a fs. 76, contra la resolución de fs. 95/97; y CONSIDERANDO:

1. La amparista (en representación de su madre) inició acción judicial -con medida cautelar- contra Galeno Argentina SA solicitando que se le brinde cobertura integral de la prestación de internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería, médica y psiquiátrica permanente en la Residencia “Nuevo Estilo”; ello, al 100%, sin topes ni límites, para tratar la enfermedad de su madre, siendo que su traslado a otro establecimiento es totalmente desaconsejable por los médicos que la asisten (cfr. fs. 13/20). En el pronunciamiento que obra en la causa a fs. 43/44, el señor juez decidió hacer lugar parcialmente a la medida precautoria solicitada. Dicha resolución fue apelada por la amparista y este Tribunal la modificó disponiendo que la cobertura de internación debía brindarse hasta el límite fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para el módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia y con la salvedad apuntada en el considerando 7° in fine de fs. 89/91. En fs. 67 se decidió no abrir la causa a prueba. Consta en las actuaciones: a) prescripción médica de fs. 9 y b) dictámenes del Sr. Fiscal y del Ministerio Público de la Defensa que lucen a fs. 68/72 y 76 – respectivamente-. En cuanto al fondo de la cuestión, el magistrado decidió hacer lugar parcialmente a la demanda.En tal sentido, condenó a la accionada a otorgar a la madre de la amparista la prestación de internación en el instituto “Nuevo Estilo”, con cobertura de acuerdo a los valores que surgen de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias, para el módulo “Hogar Permanente Categoría “A” del Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, con más el 35% en concepto de dependencia. Las costas fueron impuestas a cargo de la accionada (cfr. fs. 95/97). La parte actora apeló dicho pronunciamiento a fs. 100/102 y el recurso fue concedido a fs. 103 (primer párrafo). También obra un recurso contra la regulación de los honorarios de la dirección letrada de la parte actora, por considerar bajos los emolumentos determinados por el magistrado (cfr. fs. 104), lo que será tratado a la finalización del presente pronunciamiento.

2. La amparista solicitó la revocación -parcial- de la resolución, sobre la base de agravios que pueden resumirse así: a) la cobertura de internación en el establecimiento “Nuevo Estilo” no es integral, sino que ha sido otorgada con la limitación del valor fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, en el módulo “Hogar Permanente Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia; b) el a quo no ha considerado que la ley 24.901 impone una cobertura integral de los requerimientos de la persona con discapacidad. Agregó que cualquier modificación del lugar es sumamente riesgoso para la salud de su madre y que el módulo aplicado contempla el reintegro de un monto insuficiente para sostener una internación digna y c) la condena en costas (cfr. fs. 100/102, punto 1.4).

3.Primeramente, es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. En segundo lugar, cabe destacar que no fue discutida en el “sub lite” la condición de discapacitada de la madre de la amparista (cfr. copia del instrumento obrante a fs. 7), la enfermedad que padece, cuyo diagnóstico es “Anormalidades de la marcha y de la movilidad; Fractura de la diáfisis del fémur”, ni su condición de afiliada a la demandada (cfr. fotocopia de fs. 1 y 4). La controversia planteada en esta instancia consiste en determinar si corresponde que la accionada otorgue a la madre de la amparista la cobertura de la prestación de internación en la Residencia “Nuevo Estilo” con el límite establecido por el magistrado de la anterior instancia o si debe ser integral – tal como lo ha solicitado la parte actora-.

5. Para comenzar, es importante señalar -nuevamente- que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1). En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Entre estos servicios se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas (arts. 16 y 17), y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art.18). Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán la canasta básica que debe brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación sociofamiliar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19). También establece beneficios complementarios (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de la asistencia prevista en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33). También, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01, entre muchas otras-.

6. Por lo demás, a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art.7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”. De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (cfr. esta Sala, causas 3054/2013 del 3.3.2013 y 6171/2017 del 27.2.2018). Cabe destacar que el mismo Programa Médico Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal). En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctrina de las causas 630/2003 del 15.4.2003, 14/2006 del 27.4.2006, 2212/2017 del 13.3.2018 y 3072/2017/1 del 27.3.2018). Por ende, debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. Sala de Feria, causa 8780/06 del 26.7.2007 y esta Sala, causa 6171/2017 del 27.2.2018).

7.Ahora bien, en cuanto al límite de la cobertura, corresponde señalar que este Tribunal ha decidido -en casos análogos al presente- otorgar la prestación de internación requerida hasta el límite fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para el Módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A” (cfr. punto 2.2.2 de la Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias), con más el 35% en concepto de dependencia (cfr. esta Sala, causa 2567/2012 del 7/12/2017). Es que, de acuerdo con el principio general establecido en el art. 6 de la citada ley 24.901, las prestaciones básicas deben ser brindadas mediante servicios propios o contratados, en tanto la atención por parte de otros especialistas o instituciones requiere que su intervención sea imprescindible, debido a las características específicas del cuadro que afecta al paciente, o cuand o así lo determinen las acciones de evaluación y orientación. Dado que ello no ha acontecido (nótese que el certificado médico de fs.9 da cuenta de que la madre de la amparista requiere cuidados de internación en institución de tercer nivel con atención de enfermería y médica, con acompañamiento permanente -refiriendo que se encontraba en la Residencia “Nuevo Estilo”- mas no indica que dicho establecimiento resulte indispensable para resguardar y/o preservar adecuadamente la salud de la afiliada), y ponderando igualmente que tampoco hay elementos que demuestren que la elección de dicho establecimiento haya sido el resultado de una evaluación concreta de las necesidades de la madre de la demandante por parte de profesionales médicos, corresponde hacer lugar parcialmente a lo solicitado por la actora y establecer la cobertura que deberá afrontar la accionada a la suma mensual del arancel vigente (según Resolución 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social y sus modificatorias) para el módulo “Hogar Permanente con Centro de Día Permanente, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia, y con los eventuales incrementos que la normativa futura pudiera disponer (confr. Sala II, doctrina de la causa 1993/2012 del 14.5.2013 y sus citas).

Resta agregar que, en caso de que este monto superara en los hechos el monto facturado mensualmente por la Residencia “Nuevo Estilo”, este último constituirá un límite que deberá adaptarse mes a mes.

8. Finalmente, teniendo en cuenta lo manifestado por la recurrente respecto de la imposición de los gastos causídicos (cfr. fs. 100/102, punto 1.4) y la condena en costas fijada por el magistrado de la anterior instancia, no se advierte cuál sería el gravamen o perjuicio concreto que le provoca la decisión apelada en este aspecto, por lo que el planteo resulta improcedente.

En consecuencia, SE RESUELVE:modificar la decisión apelada, disponiendo que la prestación de internación en la Residencia “Nuevo Estilo” deberá brindarse hasta el límite de cobertura fijado en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, para el módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A”, con más el 35% en concepto de dependencia. Con costas de Alzada a cargo de la demandada vencida (art. 68, primer párrafo, del código de rito). En atención al recurso deducido a fs. 104 contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado, y ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del juicio, se confirman los emolumentos del Dr. Luis Alberto Buscio; art. 36 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432. Por la labor realizada en la Alzada -presentación que obra a fs. 100/102-, considerando la naturaleza del proceso y el éxito obtenido, se fijan los honorarios del letrado patrocinante de la actor, Dr. Luis Alberto Buscio, en 6 UMA; art. 30 de la ley 47.723. El doctor Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.). Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Fernando A. Uriarte