Se dispone que las demandadas le provean a la actora la cobertura de la prestación de internación en la institución.

Partes: R. M. c/ Galeno Argentina y otro s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 4-sep-2018

Cita: MJ-JU-M-114042-AR | MJJ114042 | MJJ114042

 

Se hace lugar parcialmente a la medida cautelar solicitada y se dispone que las demandadas le provean a la actora la cobertura de la prestación de internación en la institución hasta el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, Hogar Permanente, Categoría A.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar -parcialmente- a la medida cautelar solicitada y dispuso que las demandadas le provean a la actora la cobertura de la prestación de internación en la institución requerida hasta el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, Hogar Permanente, Categoría A, ya que si bien se halla acreditado que es afiliada del plan de salud de las emplazadas y discapacitada en los términos de la Ley 24.901 por padecer Anormalidades de la marcha y de la movilidad y otros trastornos de los discos intervertebrales, no se ha acreditado ‘prima facie’ que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

2.-Si bien la propia Ley 24.091 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. Ley 26.682 (modif. por Dec. 1991/11 ) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la Ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

Fallo:

Buenos Aires, 4 de septiembre de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto en subsidio por la parte actora a fojas 80/82 – que fue concedido a fojas 83 vuelta -, cuyo traslado sólo fue contestado a fojas 141/143, contra el pronunciamiento de fojas 78/79 – mantenido a fojas 83/83 vuelta -; Y CONSIDERANDO:

El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar -parcialmente- a la medida cautelar solicitada en el escrito de inicio y dispuso que las demandadas le provean a la señora M.R., la cobertura de la prestación de internación en la institución “Apart Incas” hasta el límite del Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, Hogar Permanente, Categoría A.

Contra dicha decisión se alza la accionante, quien, básicamente se queja por la limitación de cobertura de internación dispuesta. Entiende que estando involucrado el derecho a la vida y a la salud de una persona discapacitada la cobertura debería ser integral (fojas 80 in fine y siguientes).

II. En primer lugar, cabe señalar que se halla acreditado que la señora M.R., de 80 años de edad, es afiliada del plan de salud de las emplazadas y discapacitada por padecer “Anormalidades de la marcha y de la movilidad. Otros trastornos de los discos intervertebrales. Osteoporosis con fractura patológica”. Por otra parte, obra en autos los reclamos y la intimación judicial previa y sus respondes (conf. documentación acompañada con el escrito de demanda y fojas 42 y 49/49 vuelta).

Sobre estas bases, importa destacar que, si bien la propia ley 24.091 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. ley 26.682 (modif.por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aún con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

Si bien resulta claro que la amparista reviste la condición de discapacitada en los términos de la ley 24.901, lo cierto es que en el caso no se ha acreditado “prima facie” que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar apelada que ordena la internación geriátrica de la señora M.R. en la residencia para mayores Apart Incas con el límite dispuesto en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para las Personas con Discapacidad, resulta -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- ajustada a derecho, sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, la actora pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral de internación solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf.Sala I, causas nº 3261 del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13- 4-99). Aclarando asimismo, que el valor de reintegro aplicable al sublite es, en función de lo sugerido por los médicos tratantes (fojas 24/29) y lo informado por la Institución en lo que se refiere a las prestaciones que brinda a fojas 59, el de “Módulo Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A”, más el 35% por dependencia, establecido en el Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias.

Por lo expuesto, SE RESUELVE: Confirmar en cuanto fue materia de agravios la resolución apelada, con la aclaración dispuesta en el párrafo precedente.

El doctor Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (artículo 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.

GRACIELA MEDINA

JUEZ DE CAMARA

RICARDO GUSTAVO RECONDO

JUEZ DE CAMARA