El tratamiento por trastornos alimenticios ajeno a la cartilla médica, constituye un acto voluntario que la propia paciente debe asumir

Partes: C. P. c/ Osde s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 6-feb-2018

Cita: MJ-JU-M-113084-AR | MJJ113084 | MJJ113084

En amparos por trastornos alimenticios, el tratamiento que efectúa la paciente en un consultorio terapéutico constituye solo un acto voluntario cuyas consecuencias debe asumir personalmente.

Sumario:

1.-Corresponde revocar la sentencia que hizo lugar a la acción de amparo y condenó a la empresa de medicina prepaga a que brindase la cobertura al 100% de la atención en un Centro de día -Consultorio Terapéutico a una afiliada que padece bulimia nerviosa, pues de las pruebas arrimadas a la causa no surge que la necesidad de contratar profesionales ajenos a la entidad demandada obedeciera a que ésta no se encontrara en condiciones de atender a la patología con prestadores propios o que los mismos no fueran idóneos; no habiendo tampoco la actora, demostrado tales circunstancias.

2.-Mediante la Ley 26.396 sobre ‘Trastornos Alimentarios’ se incorporan al Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas para la cobertura de pacientes con estas dolencias y en su art. 16 establece que ‘la cobertura que deberán brindar todas las obras sociales y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades’.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de febrero de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 256/260vta. -el que no recibió respuesta-, contra la sentencia de fs. 252/255; y CONSIDERANDO:

I. La señorita P.C. promovió acción de amparo con medida cautelar a fin de que la Organización de Servicios Empresarios Directos S.A. -OSDE-, le otorgara la cobertura integral del tratamiento que ella decidiera realizar en el “Consultorio Terapéutico Argentino Alba”. Asimismo, solicitó el reintegro de las sumas abonadas desde que inició el tratamiento, como así también la cobertura al 100% de los medicamentos que se le prescribieron.

Expuso, que padece bulimia nerviosa y trastorno bipolar, y que sus médicos tratantes determinaron que debía ser atendida en un centro especializado en su patología con un grupo interdisciplinario. Manifestó que fue asistida por distintos profesionales pertenecientes a la cartilla de la entidad demandada y que no logró los avances esperados, por lo que su médico especialista en psiquiatría decidió derivarla a la institución en la que se desempeña como Director. Adujo que ella debía solventar los gastos del tratamiento en la institución porque OSDE se negaba a hacerlo.

II. En el fallo de fs. 252/255, el Magistrado hizo lugar parcialmente a la demanda promovida y condenó a la emplazada a que brindase a P.C. la cobertura al 100% de la atención en el Centro de día Consultorio Terapéutico Argentino Alba de Roberto Fermín Eguía y de la medicación indicada por su médico tratante. Asimismo, impuso las costas a la demandada y reguló los honorarios de los profesionales intervinientes.

Ello originó el recurso presentado en tiempo y forma por la accionada vencida (cfr. fs. 256/260vta.).

III.La demandada alega -básicamente- que le ofreció a la actora las prestaciones solicitadas para el tratamiento de la enfermedad con prestadores propios y que por ello, por el plan contratado por la amparista y por la normativa legal vigente, no está obligada a brindar la cobertura en el Consultorio Terapéutico Alba, la cual no es prestadora de su cartilla. Se queja además, de la obligación que le impone el Magistrado de cubrir el 100% de la medicación solicitada por la amparista, pues sostiene que según la Resolución 310/04 del Ministerio de Salud, las drogas prescriptas a la paciente forman parte de los medicamentos que deben ser cubiertos al 70%, por ser aquellos que se utilizan para tratar una patología crónica. Finalmente refuta la imposición de costas a su cargo.

IV. Así propuesta la cuestión a decidir, es importante indicar que P.C., de 30 años de edad, es afiliada a OSDE y según la historia clínica agregada a fs. 8 es una paciente que presenta Bulimia Nerviosa y Trastorno Bipolar. Además, en el mismo informe, se detalla la medicación que la joven requiere. Se encuentra acreditado también, el reclamo prejudicial de la cobertura y su negativa (cfr. fs. 9/13 y fs. 153).

Sentado lo expuesto, cabe señalar que la ley 26.396 sobre “Trastornos Alimentarios”, mediante la cual se incorporan al Programa Médico Obligatorio las prestaciones básicas para la cobertura de pacientes con estas dolencias, en su art. 16 establece que “la cobertura que deberán brindar todas las obras sociales.y las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga, incluirá los tratamientos médicos necesarios, incluyendo los nutricionales, psicológicos, clínicos, quirúrgicos, farmacológicos y todas las prácticas médicas necesarias para una atención multidisciplinaria e integral de las enfermedades”.

V. De las pruebas arrimadas a la causa no surge que la necesidad de contratar profesionales ajenos a la entidad demandada obedeciera a que ésta no se encontrara en condiciones de atender a la patología de P.C.con prestadores propios o que los mismos no fueran idóneos; no habiendo tampoco la actora, demostrado tales circunstancias. En virtud de ello, si bien resulta comprensible la aspiración de la paciente a recibir el mejor nivel de tratamiento posible, no puede soslayarse que la decisión que toca adoptar en este ámbito debe estar necesariamente fundada en la ley (arts. 17 y 18 de la Constitución Nacional y art. 163, inc.5º del Código Procesal).

Desde esta inteligencia, es importante destacar que este Tribunal ha resuelto en amparos por cuestiones alimenticias, que el tratamiento que efectúa la actora en el Centro de Día Consultorio Terapéutico Alba, constituye solo un acto voluntario cuyas consecuencias debe asumir personalmente. De otra manera, cualquier afiliado podría por sí y ante sí concurrir a cualquier institución asistencial y reclamar luego el reintegro de los gastos a su obra social sin limitaciones, premisa cuyo mero enunciado convence sobre su desacierto, pues se desbarataría así el sistema de funcionamiento de las obras sociales (conf. Esta Cámara, esta Sala causas n° 10.960/07 del 16-09-08 y n° 3823/11 del 25-10-11; Sala II, doctrina de las causas 1101/2000 del 6.06.2002 y 7700/2002 del 16.12.2003).

Y si bien es cierto que en supuestos particulares se han admitido excepciones al principio general en el que se asienta el régimen, disponiéndose la cobertura con prestadores ajenos a las entidades de salud, ello ha sido cuando se acreditaron en forma suficiente las especiales circunstancias que así lo justificaban (cfr. esta Sala, causas 5450/06 del 20-7- 2006 y 2179/07 del 17-5-2007) o cuando el agente de salud no tenía entre sus prestadores profesionales idóneos o instituciones adecuadas para la atención del beneficiario o cuando existía riesgo en la vida del paciente por cambio del prestador (cfr. esta Sala, causas 473/13 del 3-7-13 y 68/10 del 29-6-10).

VI.En consecuencia de lo anterior, no habiendo la actora acreditado en ningún momento la insuficiencia de los prestadores ofrecidos por la demandada a los fines de la cobertura requerida (cfr. fs. 144, tercer párrafo), deberá P.C. efectuar el tratamiento de rehabilitación con profesionales de la cartilla, debiendo OSDE poner a su disposición en forma inmediata -y sin obstáculos administrativos- la nómina de los mismos para que la amparista pueda continuar en forma ininterrumpida con el tratamiento que requiera.

A mayor abundamiento, cabe precisar que a lo largo del proceso, P.C. no ha acompañado las constancias que avalen sus dichos, pues no surge de autos que haya iniciado un “intenso tratamiento psicológico y psiquiátrico, con muchas interconsultas con psiquiatras y en distintos establecimientos de la cartilla de OSDE” (cfr. segundo párrafo del punto 2. a) del escrito de inicio de fs. 45/54vta.) y tampoco se encuentra probado que haya probado todo lo que le ofreció la prepaga (cfr. primer párrafo de fs. 45vta.).

Si bien lo expuesto es suficiente para hacer lugar al recurso interpuesto, es importante tener en cuenta además que del informe pericial médico presentado a fs. 235/238 por el médico psiquiatra Dr. Bendersky, se desprende que la actora sufre de Trastorno Bipolar y Trastorno de la Conducta Alimentaria (Bulimia), tabaquismo, con mas consumo ocasional de alcohol, cocaína y marihuana. Que es tratada en el Consultorio Terapéutico Alba, pero que el tratamiento puede ser brindado por profesionales diferentes (cfr. fs. 237). De allí que es necesario concluir que el cambio de prestador no vulnera el derecho a la salud protegido constitucionalmente.

Sentado lo anterior, se concluye en esta instancia, que debe ser revocado el decisorio apelado.

VII. En cuanto a las quejas sobre la cobertura de la medicación prescripta a la actora, debe indicarse que le asiste razón a la recurrente, pues conviene recordar que el Anexo IV del programa médico obligatorio, que incluía disposiciones relativas a medicamentos y precios de referencia, fue sustituido por la Resolución 310/2004. El art.2 de esa norma establece que los agentes del Seguro de Salud deberán otorgar cobertura para los medicamentos detallados en el Anexo III con un 40% a su cargo para aquellos que son de uso habitual, elevándose esa alícuota al 70% cuando se trate de medicación destinada a patologías crónicas prevalentes que requieren de modo permanente o recurrente el empleo de fármacos para su tratamiento.

Tenemos así una previsión concreta de una norma que es aplicable al caso, teniendo en cuenta además que no se han invocado razones concretas que autoricen a prescindir de la normativa indicada. De allí que, siendo claro que la dolencia que afecta a la señorita P.C. tiene carácter crónico (cfr. fs. 8 y fs. 237), corresponde limitar al 70% la cobertura que debe otorgar la parte demandada.

VIII. Finalmente, cabe decir que los gastos causídicos de ambas instancias corresponde distribuirlos por su orden en atención a la índole del derecho en juego y las particularidades del caso (artículo 68, segunda parte, del Código Procesal).

Por ello, SE RESUELVE: revocar la sentencia apelada en todo cuanto ha sido materia de agravios. Las costas de ambas instancias se imponen en el orden causado (art. 68, segundo párrafo del CPCCN).

De conformidad con el artículo 279 del Código Procesal, teniendo en cuenta la naturaleza de la presente causa y el mérito, extensión y eficacia de los trabajos, se fijan los honorarios de la dirección letrada de la actora, Dres. Esteban M. Dios y María de los Ángeles Gallea en la sumas de pesos dieciséis mil cien ($.) -en conjunto- (artículos 6, 7, 10 y 36 de la ley 21.839 modificada por la 24.432).

En atención a las cuestiones que fueron sometidas a estudio del experto designado en autos, a la calidad y extensión de su dictamen (ver fs. 235/238), se fijan los honorarios regulados al perito médico, Dr. César Manuel Bendersky, a la suma de pesos seis mil cuatrocientos ($.).

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y devuélvase.

Siguen las firmas.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina

Guillermo Alberto Antelo