Cobertura de vivienda asistida hasta el límite fijado en el Nomenclador correspondiente, en tanto su familia puede abonar la diferencia

Partes: Incidente de medida cautelar de M. J. OSDE en autos M. J. y otro c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 12-jun-2018

Cita: MJ-JU-M-112527-AR | MJJ112527 | MJJ112527

Se ordena a la empresa de medicina prepaga la cobertura de vivienda asistida hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, en tanto no se acreditó que su grupo familiar no puede abonar la diferencia con el costo de la institución requerida.

Sumario:

1.-Si bien se acreditó que el amparista reviste la condición de discapacitado mental en los términos de la Ley 24.901 y que la institución requerida es aconsejada en el informe médico suscripto por el médico tratante no ha acreditado ‘prima facie’ que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica, por ello corresponde adecuar la medida cautelar que ordena a la demandada que otorgue al actor la cobertura de la prestación de vivienda asistida debe adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo ‘Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A’.

Fallo:

Buenos Aires, 12 de junio de 2018.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fojas 154/161 vuelta – concedido con efecto devolutivo a fojas 162 -, cuyo traslado fue contestado a fojas 163/165 vuelta y oída la señora Defensora Oficial a fojas 178, contra la resolución de fojas 146/148; Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada a fojas 114 y dispuso que OSDE le otorgue al señor R.H.M. la cobertura del 100% del costo del tratamiento en la institución La Casa, Casa de Medio Camino, y acompañante terapéutico 12 horas semanales, de lunes a viernes, conforme a lo indicado por su médico tratante.

Contra dicha decisión de fojas 146/148 se alzó la emplazada.

Alega, básicamente, que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de la precautoria, así como sostiene que no está obligada a cubrir el tratamiento requerido con profesionales ajenos a su cartilla dado que cuenta con propios (fojas 156 y siguientes)

II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliado y de discapacitado del amparista, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha cuestionado que el señor R.H.M., de 38 años de edad, afiliado a OSDE es discapacitado mental por padecer “Esquizofrenia Paranoide” y necesita el tratamiento prescripto por su médico psiquiatra a fojas 100 (ver afirmaciones a fojas 139/140).

Sentado lo expuesto, cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos:306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

En este orden de ideas, las quejas de la demandada resultan – prima facie- improcedentes teniendo en cuenta lo prescripto en las leyes 24.901 y 26.657, el estado de salud del R.H.M. y su necesidad de una vivienda asistida en virtud de su sintomatología psicótica (ver certificado médico de fojas 100 citado).

En conclusión, teniendo en cuenta la enfermedad del amparista, la prescripción médica efectuada y la normativa vigente, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio).

Ahora bien, de acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, si bien la propia ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. ley 26.682, modif. por decreto 1991/11) deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio y el Sistema de Prestaciones Básicas para personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901, ello no implica que cualquier requerimiento que efectúe el afiliado deba ser cubierto aun con prestadores ajenos a la cartilla de la obra social en cuestión.

En este sentido, dicha ley, en sus artículos 29 al 32 contempla los “sistemas alternativos al grupo familiar” (residencias, pequeños hogares y hogares) para personas con discapacidad que no tengan “grupo familiar propio o éste no resulte continente”. Asimismo en la Resolución Nº 428/99 del Ministerio de Salud y Acción Social (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) se establecen los valores de reintegro de acuerdo a las características de la modalidad de cobertura (cfr. Puntos 2.2.2, 2.2.3 y 2.2.4).

Así pues, si bien resulta claro que el señor R.H.reviste la condición de discapacitado mental en los términos de la ley 24.901 y que la institución La Casa, Casa de medio Camino, es aconsejada en el informe médico suscripto por el doctor Aníbal Enrique Goldchiuk (cfr. fojas 100), lo cierto es que aquél no ha acreditado “prima facie” que su grupo familiar no pueda afrontar económicamente -aunque sea en forma parcial- la diferencia del costo de la institución requerida o alguna otra, que, en definitiva, resulte más económica.

Con tal comprensión, se concluye que la medida cautelar en cuanto ordena a la demandada que otorgue al actor la cobertura de la prestación de vivienda asistida en la La Casa, Casa de Medio Camino, debe adecuarse hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A” (cfr. Punto 2.2.2 de la Resolución N° 428/99 del Ministerio de Salud y sus modificatorias).

Esta solución es la que -en este estado liminar y de acuerdo a las constancias aportadas en la causa- resulta ajustada a derecho, sin perjuicio de que si se acreditan adecuadamente nuevas circunstancias, la accionante pueda requerir una nueva decisión respecto de la cobertura integral de la vivienda asistida solicitada, dada la esencial mutabilidad y provisionalidad de los pronunciamientos relativos a medidas precautorias (conf.Sala I, causas nº 3261 del 10-7-87, nº 1680 del 26-2-91 y nº 74 del 13-4-99).

Por otra parte, como se dijo, también resulta aplicable al caso de autos la ley 26.657 referida al “Derecho a la Protección de la Salud Mental” que establece la obligación de los efectores de salud de brindar a las personas con discapacidad mental “la atención sanitaria y social integral y humanizada, a partir del acceso gratuito, igualitario y equitativo a las prestaciones e insumos necesarios, con el objeto de asegurar la recuperación y preservación de la salud” (artículos 6 y 7) En consecuencia, y sobre la base de lo señalado, corresponde confirmar la prestación de acompañante terapéutico y modificar hasta el límite del Nomenclador la vivienda asistida, pues el peligro en la demora en este tipo de conflictos se configura frente al riesgo que genera la privación del tratamiento médico (ver Fassi-Yañez, Código Procesal Comentado, T 1, pág.48 y sus citas de la nota nº13 y Podetti, “Tratado de las medidas cautelares”, pág.77, nº19).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada sólo en lo que se refiere a la vivienda asistida y disponer que OSDE le otorgue al señor R.H.M. la cobertura de la prestación de vivienda asistida en la institución La Casa, Casa de Medio Camino, hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Hogar con Centro de Día Permanente, Categoría A”. Se imponen las costas a la demandada, quien resultó sustancialmente vencida.

La doctora Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (artículo 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes y a la señora Defensora Oficial, publíquese y devuélvase.

GUILLERMO ALBERTO ANTELO

JUEZ DE CAMARA

RICARDO GUSTAVO RECONDO

JUEZ DE CAMARA