Reintegro de una erogación que una afiliada debió afrontar en ocasión de ser sometida a una cirugía por habérsele negado la cobertura médica

Partes: P. M. L. c/ Obra Social del Personal de Farmacia s/ inc. de prest. de obra soc/med. prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 1-jun-2018

Cita: MJ-JU-M-111536-AR | MJJ111536 | MJJ111536

Procedencia de la acción por el reintegro de una erogación que una afiliada debió afrontar en ocasión de ser sometida a una cirugía, por habérsele negado la cobertura médica que ésta requería, en un momento en que su salud estaba gravemente afectada y corría un riesgo cierto y concreto.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que condenó a la Obra Social del Personal de Farmacia y a la citada en calidad de tercero, Obra Social del Personal de Automóvil Club Argentino, a pagarle a la actora una suma de dinero en concepto de reintegro de una erogación que debió afrontar de su bolsillo en ocasión de ser sometida a una cirugía pues, si bien la demandada sostuvo que era beneficiaria de la tercera citada al momento de la intervención y más allá del destino de los aportes, la actora se atendía como beneficiaria de la demandada sin habérsele formulado hasta aquél momento observación alguna respecto de su afiliación y por ello deberá afrontar las consecuencias de sus propios actos, sin perjuicio de la acción de repetición que pueda ejercer contra la tercera citada, de corresponder.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 1 días del mes de junio del año dos mil dieciocho, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “P. M. L. c/ Obra Social del Personal de Farmacia s/ Inc. de prest. de Obra Soc/Med. Prepaga”, y de acuerdo al orden de sorteo la doctora Graciela Medina dijo:

I. El señor Juez de primera instancia, hizo lugar a la acción incoada por la Sra. M. L. P. y condenó a la demandada Obra Social del Personal de Farmacia (en adelante OSPF) y a la citada en calidad de tercero, Obra Social del Personal de Automóvil Club Argentino (en adelante OSPACA), a pagarle dentro del plazo de diez días corridos, la suma de pesos ciento cuarenta y ocho mil trescientos veintitrés con quince centavos, con más los intereses y las costas del juicios.

Para así decidir, destacó que en la causa se encontraba acreditado que doña M. L. P. sufrió la patología de un aneurisma cerebral media izquierda, motivo por el cual se le practicó una intervención quirúrgica el día 5.6.2009 en el Hospital Británico como consecuencia de una urgencia (conf. surge de los informes de fs. 379 y fs. 382, historia clínica de fs. 247/334, testimoniales de fs. 219, fs. 221, fs. 470 y fs. 471, así como pericia médica neurológica obrante a fs. 416/420). También tuvo por acreditado que al momento de la cirugía, la actora trabajaba en relación de dependencia en la “Farmacia P.” y era beneficiaria con el n° 27-14530880-7/00 de la Obra Social del Personal de Farmacia” (conf. reconocimiento de fs. 148, acápite V, punto 7, carnet de fs. 49 bis y acta de inspección acompañada por la accionada a fs. 500).

Señaló que en el informe agregado a fs.334 se verifica que en mayo de 2009 la Obra Social del Personal de Farmacia tenía contrato con el Hospital Británico para brindar servicios médicos y que, como consecuencia de la intervención quirúrgica practicada a la actora, se realizaron dos pagos en efectivo por la suma de $49.000, una transferencia bancaria por el monto de 40 y que con fecha 30.6.2009 el nosocomio reintegró a la paciente la suma de $ 37.514,20.

A su vez, indicó que de los informes de la AFIP y de la Superintendencia de Servicios de Salud obrantes a fs. 436/442 y fs. 534 respectivamente, se desprende que desde el período de diciembre de 2003 hasta junio de 2009 fueron designados aportes para OSPACA.

Sentado ello, sostuvo que en autos había sido probado que al momento de su intervención quirúrgica, doña M. L. P. se encontraba afiliada a la OSPF, pues la orden médica agregada a fs.54 -que contiene sello de autorización de la mencionada Obra Social-, data de fecha 27.5.2009, es decir, nueve días antes de operación y que ésta fue realizada en un nosocomio prestador de la obra.

Por otro lado, y en referencia a la tercera citada -OSPACA-, puso de resalto que ésta, en su carta documento y contestación, admitió que según la Superintendencia de Servicios de Salud la actora estuvo de alta como su beneficiaria teniendo a disposición todas las prestaciones médico asistenciales con sus prestadores de cartilla y que su negativa de brindar atención se debió a que el Hospital Británico no se encontraba incluido entre ellos.

Ponderó que aun cuando la citada enfatiza que la actora se apartó del sistema de las prestaciones, hubo en el presente caso una justa causa como para admitir que la cobertura asistencial le fuera brindada por otro prestador, dado el serio y gravísimo compromiso de salud que evidenciaba la actora, motivo por el cual, condenó a ésta en los mismos términos que a la demandada.

Para concluir, efectuó un análisis de los distintos rubros reclamados en la demanda, arribando a la suma total de $ 148.323,15.

Apelaron la demandada y la tercera citada (ver recursos de fs. 587 y 601, concedidos a fs. 588 y 615). A fs. 625/628, expresó agravios la demandada, cuyo traslado contestó la actora a fs. 636/642 vta. y a fs. 635 se ordenó el desglose de la expresión de agravios de OSPACA por resultar extemporánea su presentación.

Median también recursos por los honorarios regulados -ver fs. 586, fs. 591 y fs. 592-, que serán tratados en conjunto al final del acuerdo.

II. La accionada, se agravia de la sentencia de grado por entender que su parte jamás formuló los reconocimientos que le atribuye el a quo. En tal sentido, señala que fue clara y expresa su negativa respecto de que la Sra. P. fuera beneficiaria de su mandante al tiempo de su internación en el Hospital Británico.A su vez, se queja porque el carnet agregado a fs. 49 bis -del cual se valió el magistrado de grado para decidir- no tiene fecha de emisión ni de vencimiento, de modo que si bien demuestra que alguna vez la actora fue afiliada suya, de ninguna manera prueba que lo fuera al momento de la intervención quirúrgica de fecha 5.6.2009. A ello, agrega que resulta un desacierto tener por acreditado el carácter de beneficiaria en base a unas actas de inspección que ni siquiera pueden ser corroboradas por un experto contable.

Por otro lado se agravia porque el juez consideró que la orden médica agregada a fs. 54, que contiene sello de autorización de su parte de fecha 27.5.2009 (9 días antes de la operación), demuestra que la actora era beneficiaria de su mandante.

Se queja del encuadre del caso realizado por el juez de grado, pues -contrariamente a sostenido por éste- se trata de un reclamo dinerario por una erogación efectuada hace ocho años, es decir un reintegro y no de una acción en donde se encuentre en juego el derecho a la vida de un paciente.

Se agravia por entender que de las probanzas de autos y de los propios dichos de la actora, se desprende que al momento de ser intervenida, ésta era beneficiaria de OSPACA. En tal sentido, destaca lo informado por la Superintendencia de Servicios de Salud y por la AFIP al respecto.

Por último, pone de resalto que en la resolución atacada, el a quo desconoce toda la normativa que rige en la materia, la cual dispone que nadie puede estar afiliado a más de una obra social y aun así condenó a las dos obras sociales.

III.De manera preliminar, y previo a la consideración de los agravios, me permito recordar que conforme reiterada doctrina de la Corte Suprema, no he de seguir todas las argumentaciones presentadas, sino solo las conducentes para resolver el conflicto (Fallos 258:304, 262:222, 272:225, 278:271 y 291:390, entre otros más), sin perjuicio de señalar que mi reflexión no se ha limitado sólo a ellas, sino que he ponderado cada uno de los argumentos planteados por las partes y los expuestos por el a quo en su decisorio.

IV. Por otro lado, corresponde que me expida sobre el derecho aplicable a la resolución del presente conflicto atento a que a partir del 1° de agosto del 2015, se encuentra vigente el Código Civil y Comercial Unificado que reemplaza al Código Civil y al Código de Comercio que se encontraban en vigor tanto al momento de los hechos, como al tiempo de la traba de la litis. En el presente nos encontramos ante una relación generada por un contrato y por ello en este caso la ley que rige la responsabilidad civil es la vigente al momento de la producción del hecho productor del daño, es decir por el incumplimiento contractual. No obstante que propicio aplicar a este conflicto el Código Civil de Vélez Sarsfield o el Código de Comercio -según lo requiera el caso- citaré de ser necesario algunas normas del nuevo ordenamiento, pero no a título de ley sino de doctrina corroborante con la fundamentación jurídica que adoptaré.

V.Sentado ello, me permito adelantar que según mi criterio la sentencia apelada debe ser confirmada, y ello así por los motivos que a continuación expondré.

En primer término me interesa referirme al cuestionamiento formulado por la apelante respecto al enfoque que hace el a quo del tema en debate, por cuanto -según sostiene- no se discute aquí el derecho a la vida ni a la salud por tratarse la presente de una acción de reintegro.

Al respecto, cabe señalar que en efecto, mediante la presente acción la actora pretende el reintegro de una erogación que debió afrontar de su bolsillo en ocasión de ser sometida a una cirugía, con más una suma de dinero en concepto de daños y perjuicios pero no puede soslayarse que dicho reclamo se origina por habérsele negado a la accionante la cobertura médica que ésta requería, en un momento en que su salud estaba gravemente afectada y corría un riesgo cierto y concreto. Es decir, una situación de extrema vulnerabilidad.

Es sabido que la importancia del derecho a la salud deriva de su condición de imprescindible para el ejercicio de la autonomía personal. Según la Corte Suprema, un individuo gravemente enfermo no está en condiciones de optar libremente por su propio plan de vida.

El derecho a la salud e integridad física está consagrado por la Constitución Nacional, luego de la reforma de 1994, cuando establece en su art. 42 que “Los consumidores y usuarios de bienes y servicios tienen derecho, en la relación de consumo, a la protección de su salud”.

También en el art. 75, inc. 22, que incorpora los tratados internacionales de derechos humanos, que contemplan el derecho a la salud.

Entre ellos, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos (DUDH) dispone que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.

En el mismo sentido, el art.XI de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (DADDH) establece que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica correspondiente al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad.

A su vez, el art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (PIDESC) estableció que entre las med idas que los Estados partes deberían adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, deberían figurar la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas y la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (conf. Sala I, causa 798/05 del 27.12.05).

Así las cosas, no caben dudas respecto de que es en tal contexto que debe analizarse si es procedente o no el reclamo formulado por la actora, teniendo en cuenta -por supuesto- las constancias y probanzas arrimadas a la causa.

De la normativa que rige en la materia se desprende (leyes 23.660, 23.661 y sus respectivos decretos reglamentarios) que los aportes y contribuciones correspondientes a los trabajadores de la actividad comprendida deben ser depositados por los empleadores en la obra social de la actividad. No obstante ello, se les permite a los beneficiarios la opción de cambio desde el inicio de la relación laboral, la que se hará efectiva a partir del tercer mes posterior (Decretos 9/93, 504/98 y 1400/01). Cabe poner de resalto que salvo en los casos en que se ejerza la referida opción de cambio, los trabajadores ingresan al sistema nacional de salud a través de la obra social de la actividad en que se desempeñan.

De los informes brindados por la Superintendencia de Seguros de Salud y por la ANSES (ver fs.436/442 y fs. 534) surge que al momento de la intervención quirúrgica en el Hospital Británico, los aportes de la actora eran derivados a la Obra Social del Automóvil Club.

Ahora bien, se encuentra fuera de discusión que al momento de ser intervenida, la Sra. P. M. L. era empleada de una farmacia y que su empleador formulaba los aportes en los términos que dispone la ley. En virtud de ello, y no habiéndose producido ni una sola prueba que demuestre que ella realizó los trámites tendientes a solicitar la opción de cambio con el fin de mantener la afiliación a OSPACA, es razonable inferir que, efectivamente, los aportes eran derivados a OSPF y por lo tanto la actora creyera que era beneficiaria de ésta. En tal sentido, cabe destacar que de la documentación agregada a la causa surge con meridiana claridad que se atendió en varias ocasiones como beneficiaria de la OSPF, que recibió la atención requerida y que hasta se le autorizaron diversos estudios, que le fueron efectuados sin observación alguna por parte de la demandada, inclusive nueve días antes de la operación que generara la disputa.

Aquí, me interesa señalar que resulta insuficiente la negativa genérica formulada por la accionada al contestar la demanda (ver fs. 148, punto V). Adviértase que allí niega que la actora fuera beneficiaria suya al momento de la cirugía y desconoce toda documental no emanada de su parte, pero lo cierto es que no niega -ni desvirtúa con la prueba producida- lo reseñado en el párrafo anterior (ver constancias de fs. 52/77 y fs. 85/89).

A ello, se agrega que en la pericia contable (ver fs. 485/487 y fs. 510), el experto indica que del Acta de inspección acompañada por la propia demandada (ver fs. 500) surge como períodos verificados 01-2008 a 09-2010 y una nota que dice: “se realiza inspección en la farmacia. Se verifica de 01/2008 a 09/2010.

Una empleada P. M. 14.530.880.Ingreso 2/6/2004 -OSPF- No se registra deuda en los períodos verificados”.

Al respecto, cabe señalar que llaman la atención los dichos de la apelante en su expresión de agravios mediante los cuales pretende hacer creer que la mencionada acta dice todo lo contrario a lo que surge de ella. En efecto, de la misma se despende sin hesitación, que fue un agente suyo quien realizó dicha inspección, la que se hizo sobre los períodos que van del 01/2008 al 09/2010, de la que surge que la actora era empleada de la farmacia y que no se verificaba deuda por aportes. En tal sentido, conviene recordar uno de los principios generales del ordenamiento civil contenido en el artículo 1111 del Código Civil, el cual reza que nadie puede alegar su propia torpeza, ni ir en contra de sus propios actos (conf. arts. 1719 y 1729 Código Civil y Comercial).

Todo lo expuesto hasta aquí, indica de manera inequívoca que, más allá del destino de los aportes, al momento de la intervención en el Hospital Británico, la actora se atendía como beneficiaria de la OSPF sin habérsele formulado hasta aquél momento observación alguna respecto de su afiliación y la consecuencia directa de ello es que la demandada deberá afrontar las consecuencias de sus propios actos, sin perjuicio de la acción de repetición que pueda ejercer contra la tercera citada, de corresponder.

Lo dicho en los párrafos anteriores me lleva a confirmar el pronunciamiento apelado.

VI. En atención a lo expuesto en los considerandos precedentes, propongo al Acuerdo confirmar la sentencia de primera instancia en todos sus términos, con costas de Alzada a la demandada vencida (Conf. artículo 68, primera parte del Código Procesal).

Así voto.

Los doctores Gustavo Ricardo Recondo y G. Alberto Antelo, por análogos fundamentos adhieren al voto precedente. Con lo que terminó el acto de lo que doy fe.

Buenos Aires, 1 de junio de 2018.

Y VISTO: lo deliberado y las conclusiones a las que se arriba en el Acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: confirmar la sentencia de primera instancia en todos sus términos, con costas de Alzada a la demandada vencida (conf. art. 68, primera parte del Código Procesal).

Una vez que se encuentre firme el presente pronunciamiento y a pedido de las partes, se procederá a la regulación de los honorarios.

Regístrese, notifíquese, publíquese y devuélvase.

Graciela Medina Ricardo

Gustavo Recondo G.

Alberto Antelo