Obra social debe mantener la afiliación del menor en el plan que se encontraba y abstenerse de cobrar el valor diferencial por preexistencia

Partes: P. C. A. (e/r de su hijo M. P.) c/ Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación s/ inc apelación

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de San Martín

Sala/Juzgado: I

Fecha: 3-may-2018

Cita: MJ-JU-M-110679-AR | MJJ110679 | MJJ110679

Se ordena a la obra social demandada continuar la afiliación del menor en el plan que se encontraba y abstenerse de cobrar el ‘valor diferencial por preexistencia’.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la obra social demandada que continuara la afiliación del menor en el plan que se encontraba y se abstuviera de cobrar el ‘valor diferencial por preexistencia’, ordenando además la cobertura de las prestaciones médicas solicitadas, pues el Dec. 1993/11 prevé que la Superintendencia de Servicios de Salud es quién autorizará los valores diferenciales tanto para las prestaciones de carácter temporario como para las patologías de carácter crónico y de alto costo; y no se encuentra acreditado que la demandada haya iniciado ante la autoridad de aplicación el pedido de dicha autorización.

2.-Cabe destacar la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga.

Fallo:

San Martín, 3 de mayo de 2018.

Y VISTOS: CONSIDERANDO:

I.- Vienen estos autos a conocimiento del Tribunal, en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada contra la resolución de Fs. 111/114, en la que el “Iudex a quo” hizo lugar a la medida cautelar solicitada y ordenó a la Obra Social de la Unión del Personal Civil de la Nación que continuara la afiliación del menor M.P. en el plan que se encontraba y se abstuviera de cobrar el “valor diferencial por preexistencia”, hasta tanto se dictara sentencia.

Asimismo, dispuso que se diera cobertura a las siguientes prestaciones: terapia ocupacional (3 veces por semana), psicología (3 veces por semana), maestra de apoyo a la integración escolar-acompañante externo (20 Hs. semanales), escuela especial módulo de integración y escuela común por el año 2018.

II.- Se agravió la accionada, afirmando que el actor había cambiado su situación fiscal, por lo que su mandante había dejado de contar con los aportes que correspondían a la cuota mensual, por lo que se entendía que dicha relación jurídica se había extinguido.

Expuso, que el accionante estaba inscripto en el padrón de beneficiarios de la obra social en calidad de afiliado obligatorio por opción y que además abonaba un valor diferencial por el plan Accord 310, explicando que al haber modificado su condición fiscal su mandante dejo de percibir los aportes mensuales, toda vez que el responsable inscripto en IVA, al pagar Autónomos, no tenía cobertura de obra social.

Indicó, que se daban dos relaciones jurídicas distintas, ya que una surgía de la condición de monotributista frente a la AFIP y otra nacía de la contratación entre un particular y la obra social/prepaga.

Señaló, que a consecuencia de lo anteriormente mencionado, era razonable imponer el pago de preexistencia a partir de noviembre de 2017, dado que se encontraba ante una nueva contratación.

Consideró que era totalmente improcedente el reclamo impetrado por el actor, expresando queera derecho de las prepagas facturar un pago por las preexistencias que se presentaran tal como se daba en el caso de marras.

Sostuvo, que jamás podría seguirse abonando como si el Sr. P. fuera monotributista, por más que se le hubiese ofrecido pagar mediante tarjeta de crédito, ni continuar con su afiliación en las mismas condiciones, porque tal relación había concluido con la recategorización del reclamante.

Reparó, que ante la solicitud de ingresar como adherente de la cobertura médico-asistencial que brindaba la Unión del Personal Civil de la Nacion bajo el plan privado ACCORD SALUD, tanto el Art. 10 de la ley 26.682 como su Decreto Reglamentario N° 1993/11, expresamente establecían que la autoridad de aplicación autorizaba valores diferenciales que fueran debidamente justificados para la admisión de usuarios que presentaran enfermedades preexistentes.

Por último, consideró que no existía un incumplimiento de su mandante que afectara los derechos del accionante, sino que se trataba de un reclamo que iba más allá de lo estipulado por la ley, por lo que correspondía revocar la medida cautelar decretada.

A Fs. 144/146 y 151/151Vta., contestaron los agravios la parte actora y la Sra. Defensora Pública Oficial, respectivamente.

III.- Ante todo, cabe señalar, que no es obligación examinar todos y cada uno de los argumentos propuestos a consideración de la Alzada, sino sólo aquellos que sean conducentes para fundar sus conclusiones y resulten decisivos para la solución del caso (Fallos: 310:1835, 311:1191, 320:2289 , entre otros).

Es principio general que la finalidad del proceso cautelar, consiste en asegurar la eficacia práctica de la sentencia que debe recaer en una causa; y la fundabilidad de la pretensión que configura su objeto, no depende de un conocimiento exhaustivo y profundo de la materia controvertida en el juicio principal, sino de un análisis de mera probabilidad acerca de la existencia del derecho discutido.De tal manera que el magistrado se pronuncie sin tener que efectuar un análisis pormenorizado de todas y cada una de las circunstancias que rodean a la relación jurídica. De lo contrario, si estuviese obligado a extenderse en consideraciones al respecto, peligraría la obligación de no prejuzgar que pesa sobre él, es decir, de no emitir opinión o decisión anticipada a favor de cualquiera de las partes (Fallos: 306:2062 y 314:711; esta Sala, causas 35897/2016/1 y 18958/2016/1, Rtas. el 20/10/16, entre otras).

El deslinde entre tales perspectivas de estudio debe ser celosamente guardado, pues de él depende la supervivencia misma de las vías de cautela.

Ello requiere un ejercicio puntual de la prudencia a fin de evitar la fractura de los límites que separan una investigación de otra.

Para la procedencia genérica de las medidas precautorias son presupuestos de rigor, la verosimilitud del derecho invocado -“fumus bonis iuris”- y el peligro de un daño irreparable -“periculum in mora”-, ambos previstos en el Art. 230 del ritual, a los que debe unirse un tercero, establecido, de modo genérico, para toda clase de medidas cautelares en el Art. 199 del mencionado Código (esta Sala causas 35897/2016/1 y 18958/2016/1 ya Cit., entre otras). Estos recaudos se hallan de tal modo relacionados que, a mayor verosimilitud del derecho cabe no ser tan exigentes en la gravedad e inminencia del daño, y viceversa, cuando existe el riesgo de un daño de extrema gravedad e irreparable, el rigor acerca del “fumus” se puede atenuar.

IV.- En la especie, el Sr. C. A.P., por derecho propio y en representación de su hijo menor, peticionó una medida cautelar para que se ordenara a la demandada la no facturación del valor diferencial por preexistencia en la cuota de enero del corriente año y subsiguientes, que restituyera el valor diferencial por preexistencia abonado el 22 de noviembre de 2017, que se intimara a la obra social a abonar todas las prestaciones que había recibido su hijo y la cobertura de éstas para el año 2018 y por último, que Unión Personal otorgara todos los tratamientos, servicios e insumos necesarios para la salud de su hijo (vid escrito de inicio).

De las constancias de autos, surge que el amparista -junto con su hijo M.P.- se afilió a la demandada en enero de 2015, manifestando que el 8 de noviembre de 2017 ACCORD SALUD le informó que para no perder la continuidad del plan y asegurar las prestaciones que recibía su hijo debía llenar una nueva declaración jurada, a la que accedió ante el temor de que a su hijo le suspendieran la cobertura.

Además, denunció que con fecha 22 de noviembre de 2017, le indicaron que debía llenar el “FORMULARIO ANEXO CONTRATO CON PREEXISATENCIA”, donde se estipuló “en concepto de valor diferencial por preexistencia de carácter crónico la suma de $18.996” (vid Fs. 6, 88 y 135).

Por otra parte, se encuentran agregadas constancias médicas que dan cuenta de las afecciones padecidas por el menor M.P., el cual tiene 9 años y 7 meses de edad y posee certificado de discapacidad -emitido el 13/01/2017-, del cual surge que padece de “Sindrome de Asperger – trastornos específicos del desarrollo de la función motriz” y que por dicha patología se le habían indicado distintas terapias, requiriendo mantener la cobertura asistencial. (vid Fs.13 y 43/46Vta.).

Cabe señalar, que la ley 26.682 -“Marco Regulatorio de la Medicina Prepaga”-, dispone en su Art.10 que “.las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.”. Por su parte, el decreto 1993/11, que reglamenta la citada norma, prevé que la Superintendencia de Servicios de Salud es quién autorizará los valores diferenciales tanto para las prestaciones de carácter temporario como para las patologías de carácter crónico y de alto costo.

Así, debe señalarse, que en este estado liminar del proceso no se encuentra acreditado que la demandada haya iniciado ante la autoridad de aplicación el pedido de autorización del valor diferencial fijado por la preexistencia del hijo menor del accionante.

A fin de determinar la verosimilitud del derecho, no puede soslayarse la circunstancia apuntada. Tampoco que la cuestión atañe a valores tales como la preservación de la salud y de la vida de las personas, derechos estos reconocidos en los Arts. 14 y 33 de la Constitución Nacional; en caso de un niño también específicamente garantizados en al Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre (Art. VII); la Declaración de Derechos Humanos (Art. 25, Inc. 2°); el Pacto de San José de Costa Rica (Arts. 4°, Inc. 1° y 19); el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (Art. 24, Inc. 1°), el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (Art. 10, Inc. 3°), la Convención sobre los Derechos del Niño (Art. 23, Incs. 1° y 2°), los que tienen rango constitucional (Art. 75, Inc.22).

En este sentido, el Alto Tribunal ha destacado la obligación impostergable de la autoridad pública de garantizar el derecho a la salud con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deben asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos: 321:1684 y 323:1339 ).

Las circunstancias apuntadas y sin perder de vista el ámbito provisional que es propio de estas medidas, tornan “prima facie” verosímil el derecho invocado por el peticionante en torno a que la demandada se abstenga de cobrarle el valor diferencial fijado por preexistencia -en los términos dispuestos por el “iudex a quo”-, hasta tanto se resuelva la cuestión de fondo.

Así pues, el anticipo de jurisdicción en las medidas cautelares innovativas no importa una decisión definitiva sobre la pretensión concreta del actor.

Lleva ínsita la evaluación del peligro de permanencia en la situación actual a fin de habilitar una resolución que concilie -según la verosimilitud- los probados intereses de aquélla y el derecho de defensa del demandado (Fallos: 320:1632).

En este orden de ideas, se advierte que el peligro en la demora esgrimido tiene suficiente grado de credibilidad en esta etapa inicial del proceso, considerando que dilatar hasta el momento de dictar sentencia definitiva la cuestión relativa a la cuota diferencial, podría provocar un daño irreparable en el estado de salud del menor que requiere la continuidad de las terapias prescriptas, lo que se pondría en peligro si su padre no pudiera afrontar el pago mensual de la afiliación. Debe tenerse presente, que no es óbice para ello, la existencia de la enfermedad preexistente esgrimida por la demandada, ni la aceptación llevada a cabo en primer término por el amparista -en torno al valor establecido por la accionada-, cuestiones que se dilucidarán durante el transcurso del proceso, sin que ello implique una declaración anticipada sobre la procedencia de la cuestión de fondo.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE:

CONFIRMAR la resolución de Fs. 111/114, en cuanto fue materia de agravios; con costas en la Alzada a la recurrente vencida.

Regístrese, notifíquese, hágase saber a la Dirección de Comunicación Pública de la C.S.J.N.

(Acordada 24/13 y ley 26.856) y devuélvase.

MARCOS MORAN

JUEZ DE CÁMARA

JUAN PABLO SALAS

JUEZ DE CÁMARA

MARCELO DARÍO FERNÁNDEZ

JUEZ DE CÁMARA

MATIAS JOSE SAC

PROSECRETARIO DE CÁMARA

INTERINO