Empresa de medicina prepaga debe otorgar al hijo de los actores la cobertura de la prestación de escolaridad con integración

Partes: A. I. J. M. c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 28-nov-2017

Cita: MJ-JU-M-110844-AR | MJJ110844 | MJJ110844

Se dispone la cobertura de la prestación de escolaridad dado que la demandada se ha negado a cubrirla y no ha ofrecido oportunamente instituciones alternativas.

Sumario:

1.-Corresponde disponer que la empresa de medicina prepaga demandada le otorgue al hijo de los actores la cobertura de la prestación de escolaridad con integración hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo ‘Formación Laboral – Jornada Doble, categoría A’, pues teniendo en cuenta que la demandada se ha negado a cubrir la escolaridad para el afiliado, y no ha ofrecido oportunamente instituciones alternativas, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho, máxime cuando se acreditó a que el Instituto al que concurre el menor no es antojadiza, en virtud de que así ha sido indicado por el médico tratante del joven.

2.-La Ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. Ley 26.682 (modif. por Dec. 1991/11 ) tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2 ), entre las que se encuentran las de Educación General Básica, definida como el proceso educativo programado y sistematizado que se desarrolla entre los 6 y 14 años de edad aproximadamente o hasta la finalización del ciclo, dentro de un servicio especial o común.

3.-La Res. nº 428/99 (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) establece en el Anexo I , que las prestaciones de carácter educativo contempladas en este nomenclador serán provistas a aquellos beneficiarios que no cuenten con oferta educacional estatal adecuada a las características de su discapacidad, conforme a lo que determine su reglamentación.

Fallo:

Buenos Aires, 28 de noviembre de 2017.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fojas 54/60 -concedido con efecto devolutivo a fojas 66 -, cuyo traslado fue contestado a fojas 83/89 y oído el señor Defensor Oficial a fojas 99 y 109, contra la resolución de fojas 45/47; Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada por los señores M.R.A y M.E.I., en representación de su hijo J.M.A.I., y dispuso que la Organización de Servicios Directos Empresarios (OSDE) le otorgue a este último la cobertura integral de la prestación de escolaridad en el Instituto Educativo CREAR.

Contra dicha decisión se alzó la emplazada. Sostiene que no está obligada a brindar la cobertura de las prestaciones requeridas con prestadores ajenos, y que -en su caso- sólo podría cubrirlas mediante la modalidad de reintegros conforme al plan de afiliación del actor. Asimismo, que no se hallan reunidos los presupuestos generales para justificar el otorgamiento de una cautelar (ver fojas 58 y concordantes).

II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliado y de discapacitado del amparista, ni la enfermedad que padece.En concreto, no se ha cuestionado que J.M.A.I., de 18 años de edad, afiliado a OSDE, es discapacitado en virtud de padecer “Síndrome de Asperger”. Asimismo en los certificados médicos consta la prescripción de “Escolaridad en modalidad de educación especial, Formación Laboral, jornada completa, nivel medio” (ver documentación de fojas 1/5 y 10/11).

Por otra parte, a fojas 8/9 obra el reclamo administrativo efectuado ante la demandada, que no fue respondido por la misma.

Sentado lo expuesto, la cuestión a dilucidar gira en torno a determinar -prima facie- y hasta que se resuelva el fondo de la litis, si la escolaridad debe ser cubierta por la prepaga y, en su caso, en qué medida.

Cabe precisar que la verosimilitud del derecho, como requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar, refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (Corte Suprema Fallos: 306:2060; esta Sala, causa 10.578/05 del 09.12.2005 y sus citas).

De acuerdo con las concretas circunstancias del caso, importa destacar que, la ley 24.901 establece que las Obras Sociales y empresas de medicina prepagas (cfr. ley 26.682 (modif. por decreto 1991/11) tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2), entre las que se encuentran las de Educación General Básica, definida como “.el proceso educativo programado y sistematizado que se desarrolla entre los 6 y 14 años de edad aproximadamente o hasta la finalización del ciclo, dentro de un servicio especial o común.”.

Desde esa inteligencia, esta Sala, en casos análogos -con un criterio amplio- ha entendido que los Agentes de Salud debían otorgar la cobertura integral de las prestaciones de escolaridad que requiriesen sus afiliados discapacitados, sin aplicar limitación reglamentaria alguna (cfr.esta Sala, causas n° 4706/15 y 1395/14 del 10-03-15 y 16-12-14 respectivamente, entre otras).

Sin embargo, un replanteo de la cuestión persuade al Tribunal de que la decisión que ahora se adopte debe ser diferente, más precisa, en el convencimiento de que la solución jurídica correcta es otra. En efecto, corresponde evitar rigidizaciones y fallos que se aparten de las circunstancias particulares sin tomar en consideración las condiciones que involucran no sólo el aspecto educativo de los menores discapacitados sino también la administración y distribución de los recursos económico-financieros de los Agentes de Seguro de Salud.

Desde esta perspectiva y ponderando que la autoridad del precedente cede ante comprobación del error o de la inconveniencia de las decisiones anteriores (conf. Fallos: 183:409; 192:414; 216:91; 292:50, entre otros, esta Sala causa 855/03 del 22/05/03), corresponde concluir que no todo requerimiento relativo a la escolaridad privada que efectúe el afiliado debe ser cubierto en su totalidad.

En este sentido, la Resolución nº 428/99 (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad) establece en el Anexo I, que “.las prestaciones de carácter educativo contempladas en este nomenclador serán provistas a aquellos beneficiarios que no cuenten con oferta educacional estatal adecuada a las características de su discapacidad, conforme a lo que determine su reglamentación”.

Esto significa que, ateniéndonos al texto precedente (Fallos: 326:1778 ), sólo corresponde brindar cobertura de escolaridad con colegios privados hasta el límite fijado en el Nomenclador cuando no existan establecimientos públicos que puedan recibir y atender los requerimientos del menor discapacitado.

En el caso de autos resulta que el Instituto “CREAR” al que concurre el menor no es antojadiza, en virtud de que así ha sido indicado por el médico tratante del joven, doctor Pablo Perez Barrio (conf.certificados de fojas 10 y 11 citados).

En estas circunstancias, y teniendo en cuenta que OSDE se ha negado a cubrir la escolaridad para el afiliado, y tampoco ha ofrecido oportunamente instituciones alternativas, cabe tener por configurada la verosimilitud en el derecho (superficialmente valorada en esta etapa del juicio) y admitir -prima facie- la cobertura de la prestación de escolaridad común con integración en la institución “CREAR” hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Formación Laboral – Jornada Doble, categoría A”. (ver Ministerio de Salud, Resolución 2011 -/2016 y su actualización).

Todo lo hasta aquí señalado basta para confirmar sustancialmente la cautelar apelada.

Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada y disponer que OSDE le otorgue al niño J.M.A.I. la cobertura de la prestación de escolaridad con integración hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, Módulo “Formación Laboral – Jornada Doble, categoría A”. Se imponen las costas a la demandada, quien resultó sustancialmente vencida.

El doctor Guillermo Alberto Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (artículo 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes y al señor Defensor Oficial, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina