La empresa de medicina prepaga debe cubrir íntegramente las prescripciones médicas requeridas por un afiliado que padece Síndrome de Marfan

Partes: D. M. A. c/ Swiss Medical S.A. s/ incidente de apelación

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 17-oct-2017

Cita: MJ-JU-M-109439-AR | MJJ109439 | MJJ109439

El mantenimiento de la medida por la que se ordenó a una empresa de medicina prepaga otorgue la cobertura integral de las prescripciones médicas requerida por un afiliado que padece Síndrome de Marfan es la solución que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la acción contra una empresa de medicina prepaga -con medida cautelar- con el fin de que la demandada le otorgue la cobertura de las prestaciones de psicoterapia (dos horas semanales), de actividad física supervisada acorde a su cuadro -hidroterapia (seis horas semanales) y traslados correspondientes a su vida diaria; todo ello, de acuerdo a lo indicado por su médico tratante como mejor alternativa de tratamiento posible, atento a la patología que lo aqueja -Síndrome de Marfan-, pues una decisión denegatoria puede ocasionar el agravamiento de las condiciones de vida del amparista.

2.-A partir de la entrada en vigencia de la Ley 26.682 , las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la Ley 24.901 y sus modificatorias.

Fallo:

Buenos Aires, 17 de octubre de 2017.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 37/40 -el que mereció respuesta de la parte actora a fs. 54/56-, contra la resolución de fs. 28/30, y CONSIDERANDO:

1. El actor (por apoderado) inició la presente acción contra Swiss Medical SA -con medida cautelar- con el fin de que la demandada le otorgue la cobertura de las prestaciones de psicoterapia (dos horas semanales), de actividad física supervisada acorde a su cuadro -hidroterapia (seis horas semanales) y traslados correspondientes a su vida diaria; todo ello, de acuerdo a lo indicado por su médico tratante como mejor alternativa de tratamiento posible, atento a la patología que lo aqueja -Síndrome de Marfan- (cfr. fs. 24/27).

En el primer pronunciamiento que obra en la causa, el señor juez decidió hacer lugar a la medida cautelar, por lo cual ordenó a la accionada otorgar la cobertura integral de las prestaciones requeridas, conforme lo prescripto por el médico tratante y hasta tanto se dictara sentencia definitiva en autos (cfr. fs. 28/30).

Dicha resolución fue apelada por la accionada, quien sostuvo -en lo sustancial- que la medida dictada por el a quo resulta arbitraria, dado que no se ha verificado una negativa de cobertura por parte suya, e implica un adelanto de jurisdicción respecto del fallo final de la causa. Agregó que, por el vínculo contractual que tiene su parte con OSPOCE, todas las prestaciones por discapacidad son brindadas por intermedio de la obra social y no a través suyo. Asimismo, manifestó que la actividad física diaria supervisada no se encuentra normatizada en el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad, toda vez que no resulta ser una terapia de rehabilitación ni una prestación de carácter médico asistencial y no hay documental médica alguna en la causa que indique que el actor deba realizar hidroterapia.También, adujo que el amparista no presentó la documentación necesaria para renovar la cobertura de psicoterapia y que el transporte se pide por medio de un servicio de taxis. Por ello, afirmó que no se presentan los elementos necesarios para el dictado de la cautelar, como son la verosimilitud en el derecho y el peligro en la demora.

2. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

3. Sentado lo anterior, cabe destacar que no está discutida en el “sub lite” la condición de discapacitado del amparista (cfr. copia del instrumento obrante a fs. 22), la dolencia que padece -Síndrome de Marfan- (cfr. fs. 9 y 22) ni su condición de afiliado a la demandada (cfr. fs. 3).

Está en debate, en cambio, la obligación de la recurrente de proveer cautelarmente la cobertura integral de las prestaciones aquí requeridas.

4. En primer lugar, es importante puntualizar que la ley 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de la asistencia básica enunciada en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre éstas se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13), rehabilitación (art. 15), terapéuticas educativas (arts. 16 y 17) y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art.18).

Además, la ley 24.901 contempla la cobertura de ayuda específica, enumerada al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece servicios complementarios (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34), apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35), atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37), cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38, estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de la asistencia prevista en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr. esta Sala, causa 7841 del 7/2/01, entre muchas otras-.

5. Sentado lo anterior, a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad previsto en la ley 24.901 y sus modificatorias (art.7°). Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754, en su artículo 1°, respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”.

De ello surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las obras sociales (cfr. esta Sala, causa 3054/2013 del 3 de marzo de 2013).

Cabe destacar, también, que el mismo Programa Médico Obligatorio de Emergencia prevé que el agente de seguro de salud, con arreglo a lo previsto en el Anexo II (Resolución 201/2002), está facultado para ampliar los límites de cobertura de acuerdo a las necesidades individuales de sus beneficiarios (la cursiva le pertenece al Tribunal).

En otras palabras, no constituye una limitación para dichos agentes, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. CNCCFed., esta Sala, doctrina de causas 630/2003 del 15-4-2003 y 14/2006 del 27-4-2006). Por ende, debe ser entendida como un “piso prestacional”, por lo que no puede, como principio, derivar en una afectación del derecho a la vida y a la salud de jerarquía constitucional (cfr. CNCCFed., Sala de Feria, causa 8.780/06 del 26-07-07).

6. En tales condiciones, considerando los específicos términos de las prescripciones del médico tratante (cfr. fs. 9, 11 y 21, ver también fs.20) y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que la decisión denegatoria puede ocasionar el agravamiento de las condiciones de vida del amparista.

En todo caso, las cuestiones planteadas por la demandada, deberán ser objeto de un pormenorizado análisis al momento del dictado de la sentencia definitiva, oportunidad en la cual se podrá ponderar la prueba que produzca a tales efectos.

7. En consecuencia, y en mérito de lo expuesto precedentemente, cabe concluir que el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el profesional médico, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

8.De otro lado, y respecto del anticipo de jurisdicción respecto del fallo final de la causa, no es ocioso mencionar que se ha señalado que no se puede descartar el acogimiento de la medida cautelar pedida bajo peligro de incurrir en prejuzgamiento, cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada (Corte Suprema, in re “Camacho Acosta, Maximino c. Grafi Graf SRL y otros”, C.2348.XXXII, del 7-8-97).

Y ello es así, pues es de la esencia de estos institutos procesales enfocar sus proyecciones sobre el fondo mismo de la controversia, ya sea para impedir un acto o para llevarlo a cabo, pues se encuentran dirigidos a evitar los perjuicios que se pudieran producir en el caso de que no s e dicte la medida, tornándose de dificultosa o imposible reparación en la oportunidad del dictado de la sentencia definitiva. En consecuencia, una solución contraria a la que aquí se propicia convertiría a este tipo de medida en una mera apariencia jurídica sin sustento en las concretas circunstancias de la causa, habida cuenta de que toda presentación en tal carácter se enfrentaría con el impedimento de un eventual prejuzgamiento sobre la cuestión de fondo. Esto no es así desde que la decisión del Tribunal sobre la medida cautelar no es definitiva sobre la pretensión y lleva ínsita una evaluación del peligro de permanencia de la situación actual dirigida a conciliar -según el grado de verosimilitud- los intereses de la actora y su derecho a la salud y el derecho constitucional de defensa del demandado (cfr. Corte Suprema, causa C.2348.XXXII, cit.).

9. Por último, y si bien lo expuesto es suficiente para rechazar el recurso de apelación interpuesto por la demandada, no es ocioso recordar que la verosimilitud del derecho es un requisito esencial para la procedencia de la medida cautelar. Tal recaudo se refiere a la posibilidad de que el derecho exista y no a una incontestable realidad, la cual sólo se logrará al agotarse el trámite (cfr.Fenochietto-Arazi, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 742; esta Sala, causas 14.152 del 27-10-94, 44.800 del 21-3-96, 35.653/95 del 29-4-97, 21.106/96 del 17-7-97, 1251/97 del 18-12-97, 7208/98 del 11-3-99, 889/99 del 15-4-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 7841/99 del 7-2-2000).

En cuanto al peligro en la demora, este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 28/30 en cuanto fue motivo de agravio. Las costas de Alzada se distribuyen por su orden en atención a la cuestión debatida y al estado liminar de las actuaciones -arts. 68, segunda parte, y 69 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación-.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

Fernando A. Uriarte