Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar los medicamentos y las sesiones de drenaje linfático para el tratamiento de la esclerosis múltiple que padece el amparista

Partes: M. O. J. c/ Swiss Medical S. A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 15-ago-2017

Cita: MJ-JU-M-107493-AR | MJJ107493 | MJJ107493

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar los medicamentos y las sesiones de drenaje linfático para el tratamiento de la esclerosis múltiple que padece el amparista.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución apelada en cuanto decidió condenar a la empresa de medicina prepaga a cubrir el 100% de la prestación de drenaje linfático y la totalidad de la medicación recetada a la amparista, previa presentación de la respectiva prescripción médica actualizada, toda vez que, resultó no controvertido el carácter de afiliado de la demandada, el certificado de discapacidad que posee en virtud de padecer Esclerosis Múltiple y la demandada no desvirtuó los argumentos brindados por el cuerpo médico forense en relación a la prestación de drenaje linfático al sostener que es una modalidad terapéutica tendiente a disminuir los edemas de miembros inferiores en pacientes discapacitados motores por diferentes causas.

Fallo:

Buenos Aires, 15 de agosto de 2017.

Y VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 95/98vta., concedido en relación a fs. 99, contra la sentencia de fs. 88/92, que mereciera la réplica de la contraria a fs. 100/101.

Existe, también recurso de apelación por los honorarios regulados (fs.93 y fs. 98 in fine), y

CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la acción de amparo interpuesta y ordenó a la demandada que diera cobertura al señor O.J. M. de la prestación de drenaje linfático y la totalidad de la medicación recetada de acuerdo a las prescripciones dadas o que eventualmente le indique su médico tratante. Aplicó las costas a la vencida (v. fs. 88/92).

Contra dicha decisión apeló Swiss Medical, quien se queja respecto de que se la obligue a otorgar la cobertura del 100% del tratamiento de drenaje linfático, cuando -a su criterio- no se demostró que dicha terapia sea necesaria o se relacione con la discapacidad que padece el actor. Por otro lado se agravia de la decisión que la obliga a brindar prestaciones “eventuales y futuras”.

Finalmente, cuestiona la imposición de costas y los honorarios regulados.

II. De las constancias de la causa surgen los siguientes hechos no controvertidos, a saber: a) el Sr. O.J.M., de 73 años de edad, es afiliado a la demandada (cfr. fs. 2); 2) posee certificado de discapacidad en virtud de padecer “Esclerosis Múltiple” (cfr. fs. 8 y resumen de historia clínica de fs. 4/5); 3) la prescripción del medicamento y las sesiones de drenaje linfático requeridos (cfr. documental cit.), y finalmente, 4) el reclamo previo efectuado a la demandada (cfr. fs. 6) y la actitud asumida por ésta (cfr. fs.31/33).

Expuestos los agravios de la demandada, es importante resaltar que resulta aplicable al caso la ley 24.901, en caunto dispone que “las obras sociales tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas, para las personas con discapacidad”.

En efecto, la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33; esta Sala, causa 4864/08 del 05-03-09, entre muchas otras).

En el caso de autos debe ponderarse la actitud de la empresa de medicina prepaga frente al reclamo efectuado por el señor J.O.M., pues en ningún momento tuvo en cuenta sus necesidades específicas. En tal sentido, y en relación a la prestación de drenaje linfático no se advierte que la demandada haya logrado desvirtuar científicamente los sólidos argumentos brindados por el Cuerpo Médico Forense en cuanto sostuvo que “…es una modalidad terapéutica tendiente a disminuir los edemas de miembros inferiores en pacientes discapacitados motores de diferentes causas…” (v. fs. 43). En efecto, Swiss Medical S.A. no aportó ninguna prueba médico-científica que permita a este Tribunal sostener que la prescripción médica de fs. 5 no deba ser valorada.

De lo expuesto anterioremente se infiere que resulta lesivo al derecho a la salud que la accionada niegue la cobertura de la prestación solicitada. En efecto, la actitud de la demandada supone una omisión arbitraria -sin rebatir con sustento médico lo dispuesto por el profesional tratante que asiste al actor-, se aparta del principio de legalidad (arg. Constitución Nacional arts. 19 y 31) y genera una lesión constitucional al amparista, poniendo en riesgo su salud (v. certificado de discapacidad de fs. 8) (arts.1 y 17 de la ley 16.986 y ley 24.901).

En este contexto, la cobertura requerida y prescripta por el médico que asiste a O.J.M.se encuentra dentro de la normativa aplicable y -en consecuencia- la demandada es la obligada a brindarla.

III. Finalmente, le asiste razón Swiss Medical en cuanto critica la decisión del a-quo que la obligó a cubrir la prestación de drenaje linfático y medicación “que eventualmente dé su médico tratante”. En efecto, no corresponde que se admita la cobertura de los eventuales tratamientos que pudiera requerir el actor en el futuro, pues no existe un gravamen actual que afecte al accionante, toda vez que no se verifica en el caso que una concreta y mensurable pretensión haya sido denegada. Tampoco se infiere que exista un daño inminente que se pueda prevenir o una amenaza de daño concreto que se pueda conjurar, ya que subsisten a su favor los remedios jurídicos adecuados para restablecer o evitar una lesión a sus derechos (cfr. esta Sala, arg. de la causa 473/10 del 25.2.10).

En función de las consideraciones expuestas en los párrafos anteriores, se impone la confirmación sustancial de la resolución apelada en cuanto decidió condenar a SWISS MEDICAL S.A. a cubrir el 100% de la prestación de drenaje linfático y la totalidad de la medicación recetada, de acuerdo a las prescripciones dadas, todo ello, previa presentación de la respectiva prescripción médica actualizada.

Las costas se imponen a la demandada vencida (art. 68 del Código Procesal ley 26.939 DJA)

ASI SE RESUELVE.

En atención al mérito extensión y eficacia de la labor desarrollada, se elevan los emolumentos del letrado de la parte actora, doctor Flavio Floreal González, en la suma de pesos VEINTE MIL ($20.000) (v. art. 6, 7, 11 ley 21.839).

Por las tareas desarrolladas en Alzada, y atendiendo al resultado del recurso, se regulan los honorarios del doctor Flavio Floreal González en la suma de PESOS ($ …) (art. 14 del Arancel vigente).

La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo