Arbitrariedad de la decisión de la empresa de medicina prepaga de rescindir unilateralmente el contrato de afiliación invocando el falseamiento de la declaración jurada de ingreso

Partes: M. D. C. c/ OSDE s/ sumarísimo de salud – incidente de medida cautelar

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 18-abr-2017

Cita: MJ-JU-M-106882-AR | MJJ106882

La decisión de la empresa de medicina prepaga de rescindir unilateralmente el contrato de afiliación invocando el falseamiento de la declaración jurada de ingreso resulta arbitraria, ya que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que el afiliado sabía y omitió denunciar cierta patología.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar solicitada por los actores y ordenó a una empresa de medicina prepaga que proceda a reafiliarlo en los términos pactados originalmente y a brindarles la cobertura médica – asistencial, toda vez que concurre en la especie el peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para los afiliados la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones médicas que requieran.

2.-La rescisión del contrato de afiliación de los accionantes por la empresa emplazada resulta -prima facie- arbitraria, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que el afiliado sabía y omitió denunciar cierta patología.

Fallo:

Buenos Aires, 18 de abril de 2017.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto por la demandada a fojas 124 -concedido en relación y con efecto devolutivo a fojas 125-, fundado a fojas 136/144 y cuyo traslado fue contestado a fojas 147/149 vuelta, contra la resolución de fojas 119/120;

Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y, en consecuencia, ordenó a OSDE que proceda a reafiliar al señor D.C.M. y a su cónyuge, señora M.I.M., en los términos pactados originalmente y, en consecuencia, a brindarles la cobertura médica – asistencial correspondiente, conforme el Plan 310, hasta el dictado de la sentencia definitiva.

Contra esta decisión de fojas 119/120 se agravia la accionada. Sostiene que no se ha acreditado la existencia de verosimilitud en el derecho ni el peligro en la demora (fojas 137 y siguientes). Arguye que la parte actora omitió consignar en la declaración jurada de ingreso la patología que le aqueja (fojas 138/143).

II. Ante todo, cabe recordar que las medidas cautelares, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf.Di Iorio, J., “Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares”, LL 1978-B-826; esta Sala, causa n° 9.334 del 26.6.92). De allí que para decretarlas no se re-quiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- (esta Sala, causas nº 7815/01 del 30-10-01 y 5236/91 del 29-09-92), ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris.

Sentado lo expuesto cabe recordar que los accionantes iniciaron la presente acción de amparo con medida cautelar a fin de que OSDE los reincorpore en carácter de afiliados del plan 310 y les otorgue la cobertura de los servicios médico-asistenciales que necesiten, ello frente a la rescisión unilateral del contrato por la empresa con sustento en el falseamiento de la declaración jurada de ingreso. Asimismo obra el intercambio epistolar efectuado entre las partes (todo ello acreditado mediante la documental aportada en autos a fojas 3/13 y 128/135).

En efecto, según surge de las constancias del expediente, los actores se afiliaron al plan familiar en junio de 2015.Asimismo, consta que recién en septiembre la demandada cuestionó la declaración jurada de los amparistas, mediante la carta documento CCR0033473(4), y que, finalmente, les comunicó su decisión de cobrarles una cuota diferencial o, de lo contrario, de rescindir el vínculo.

En cuanto al marco normativo aplicable al caso, como así también el pretendido falseamiento de la declaración jurada de antecedentes de salud completada por los demandantes y que invoca la recurrente, cabe señalar que todo ello obligaría a incursionar en un análisis exhaustivo de los términos en los cuales se anudó la relación contractual que vincula a las partes lo que resulta improcedente en el estrecho marco cognoscitivo propio de las medidas cautelares, el cual recién se efectuará en oportunidad de decidir sobre el fondo de la cuestión (cfr. esta Cámara, Sala de Feria, causas n ° 5.914/2002 del 30-7-02 y 6402/02 del 1-8-02; Sala I, doctrina causa n° 10.953/05 del 4-5-06).

En este sentido se advierte que la rescisión del contrato de afiliación de los accionantes por la empresa emplazada resulta -prima facie- arbitraria, desde que no ha dado una explicación fundada de por qué consideró que el afiliado sabía y omitió denunciar cierta patología (cfr. carta documento de fs. 84).

Desde esta perspectiva, corresponde señalar, en este contexto cautelar, que no son atendibles los argumentos esgrimidos por el apelante para cuestionar la verosimilitud del derecho de los actores, por cuanto los extremos invocados en el escrito de inicio y los elementos adjuntados, otorgan sustento suficiente al pedimento cautelar impetrado.Es por ello que frente a esta situación es conveniente proceder a la reafiliación hasta que se decida la cuestión de fondo.

También concurre en la especie el peligro en la demora, configurado por la incertidumbre que apareja para los afiliados la posible falta de asistencia y cobertura de las prestaciones médicas que requieran.

Los fundamentos hasta aquí expuestos en cuanto a la verosimilitud del derecho, las circunstancias invocadas por los demandantes, las constancias obrantes en la causa ya analizadas, la naturaleza del derecho que involucra la decisión de la prepaga y el peligro en la demora, convencen al Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, impresionan como más gravosas para los actores las consecuencias derivadas del rechazo de la cautelar solicitada, que para la demandada disponer su reincorporación (cfr. esta Cámara, Sala de Feria, causas n° 5.914/02 y 6402/02 citadas; esta Sala I, doctr. causa 6655/98 del 7-5-99; Sala II, causa 4840/97 del 13-11-97).

A lo hasta aquí desarrollado, cabe añadir que la solución decidida por el magistrado es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (cfr. Corte Suprema, Fallos: 302: 1284)-, reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y art. 12, inc. 2, ap. d., del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas n° 22.354/95 del 2-6-95, 53.078/95 del 18-4-96, 1251/97 del 18-12-97, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 53/01 del 15-2-2001).

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la decisión apelada, con costas.

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

Graciela Medina