Obligación cautelar de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura total de la prótesis y los materiales solicitados por el amparista según indica su médico tratante para garantizar la cirugía de reconstrucción articular protésica de cadera

Partes: P. C. E. c/ ACCORD SALUD s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 21-feb-2017

Cita: MJ-JU-M-104918-AR | MJJ104918 | MJJ104918

Sumario:1.-Corresponde confirmar la decisión por la que se hizo lugar a la medida cautelar solicitada en el escrito inicial ordenando a la demandada arbitrar los medios para brindar la cobertura total de la provisión de la prótesis y materiales detallados en la prescripción médica a fin de que pueda realizarse la cirugía de reconstrucción articular protésica de cadera prescripta por el profesional interviniente.

2.-Se acredita el peligro en la demora cuando el médico tratante de la peticionante manifestó en forma clara las razones por las que estima necesario que la actora cuente con prótesis que tengan las características indicadas en autos, detallando circunstancias del caso que no han sido controvertidas en modo alguno por el apelante, en tanto lo manifestado sobre la necesidad de que la intervención se realice cuanto antes, atento el riesgo de fractura periprotésica permite considerar acreditado el peligro en la demora.

Fallo:

Buenos Aires, 21 de febrero de 2017.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por ACCORD SALUD a fs. 19/21, contestado por la actora a fs. 26, contra la resolución de fs. 12/13; y

CONSIDERANDO:

I.- Que la señora C. E. P., en su condición de beneficiaria, promovió la presente acción -con medida cautelar innovativa- contra ACCORD SALUD, a fin de que ésta procediera de forma inmediata a la cobertura de la cirugía y material protésico que se le indicara en virtud de la dolencia que padece (confr. punto I, pieza de inicio, fs. 8/10). Expuso que cuenta con 63 años de edad y que padece, entre otras dolencias, coxartrosis de cadera derecha, debiendo por prescripción expedida por su médico traumatólogo Dr. Diego MENGELLE -M.N. 77728- someterse a una intervención quirúrgica a fin de que se le implante una prótesis de cadera de origen importado. Asimismo, dado el elevado costo que demanda la adquisición del mencionado material protésico, y ante la imposibilidad económica de solventar dicha erogación, decidió requerir su cobertura a través de la obra social aquí demandada.

Que, ante la conducta negativa de la emplazada frente al pedido a fin de que se precediera a la cobertura integral de la indicada prestación médica (confr. instrumentos de fs. 3 y 4), fue que inició la presente acción de amparo con medida cautelar innovativa.

II.- Que la señora Juez de primera instancia, en el pronunciamiento de fs. 12/13, sobre la base de las constancias obrantes en el expediente, hizo lugar a la medida cautelar solicitada en el escrito inicial ordenando a la demandada arbitrar los medios a fin de que la actora -en el plazo de dos días y por la vía que corresponda- la cobertura total de la provisión de la prótesis y materiales detallados en la prescripción médica que luce glosada en fs.2, a fin de que pueda realizarse la cirugía de reconstrucción articular protésica de cadera prescripta por el profesional interviniente.

Dicha decisión motivó el recurso de la accionada quien, en concreto, expuso que: al dictar la medida no se tuvo en cuenta el cuadro normativo vigente en materia de prestaciones médico asistenciales a las cuales su encuentra obligado un “Agente del Seguro de Salud -PMO, punto 8.3.3, anexo I-; b) la medida cautelar que se cuestiona deviene arbitraria en tanto obliga a la demandada a efectuar la provisión de una prótesis de colocación interna de una determinada marca comercial; y c) no se encuentran reunidos los extremos que hacen a la admisibilidad del dictado de la medida cautelar en cuestión.

III.- Que así planteada la cuestión a resolver, cabe recordar, que las medidas cautelares, más que a hacer justicia, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf. Di Iorio, J., “Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares”, LL-1978-B-826; esta Sala, causa 9334 del 26.6.92). De allí que para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado -extremo sólo definible en la sentencia final- ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris.

Lo expuesto, desde que la verosimilitud del derecho equivale, más que a una incontestable realidad, a la probabilidad del derecho en cuestión (esta Sala, causa 1934/01 del 5.4.01 -y sus citas-).

IV.- que, sentado lo anterior, cabe señalar que, si bien las medidas cautelares innovativas justifican una mayor prudencia en la apreciación de los recaudos que hacen a su admisión, por alterar el estado de hecho o de derecho existente al tiempo de su dictado y configurar un anticipo de jurisdicción favorable respecto del fallo final de la causa (Fallos:316:1833, entre otros), la Corte Suprema ha sostenido que no se puede descartar el dictado de una medida cautelar por temor a incurrir en prejuzgamiento cuando existen fundamentos que imponen expedirse provisionalmente sobre la índole de la petición formulada, añadiendo que estos institutos procesales enfocan sus proyecciones sobre el fondo del litigio, porque su objetivo es evitar la producción de perjuicios que podrían producirse en caso de inactividad del órgano jurisdiccional y tornarse de muy dificultosa o imposible reparación al tiempo de dictarse la sentencia definitiva (Fallos: 320:1633).

Desde esta perspectiva, la identidad entre el objeto de la medida precautoria y el de la acción no es, en sí misma, un obstáculo a su procedencia en tanto se encuentren reunidas las exigencias que hacen a su admisibilidad (esta Sala, causa 7802/07 del 20.11.07, entre otras).

V.- Que, en el caso, se advierte que la naturaleza de la dolencia que aqueja a la beneficiaria C. E. P., quien cuenta casi con 64 años de edad y posee un cuadro de un diagnóstico de “Coxartrósis derecha”, entre otras dolencias, por lo que requiere cirugía de revisión protésica (ver instrumentos de fs. 2/5), justifica la toma de medidas rápidas que tiendan a asegurar la efectiva recepción de una atención médica, como sería la que consiste en contar con el material protésico que se solicita, el que le fue indicado por su médico tratante (conf. fs. 5).

Por lo demás el juzgamiento actual de la pretensión es posible sólo mediante una limitada aproximación al tema planteado, dado los estrechos márgenes cognitivos del ámbito cautelar (esta Sala, causa 3912/02 del 20.8.02).

Que sin perjuicio de lo expuesto, a mayor abundamiento, el hecho de que en el caso se haya indicado una marca y modelo determinados de prótesis -apartándose así de lo dispuesto por el Programa Médico Obligatorio- no puede importar un obstáculo a la procedencia de la petición.En efecto, las previsiones contenidas en dicho programa no constituyen una limitación para los agentes del seguro de salud sino una enunciación de la cobertura mínima que los beneficiarios están facultados a exigir a las obras sociales (confr. causas 6138/07 del 27.9.07 y 7474/07 del 27.5.08, entre otras).

No obstante, el médico que interviene en el caso puso de manifiesto en forma clara las razones por las que estima necesario que la actora cuente con prótesis que tengan las características indicadas en autos, detallando circunstancias del caso que no han sido controvertidas en modo alguno por el apelante, en tanto lo manifestado sobre la necesidad de que la intervención se realice cuanto antes, atento el riesgo de fractura periprotésica permite considerar acreditado el peligro en la demora (confr. fs. 5/7).

En mérito a lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar el decisorio apelado, con costas.

La doctora Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

ALFREDO SILVERIO GUSMAN RICARDO VÍCTOR GUARINONI