No es responsable el médico si las secuelas que derivaron del acto quirúrgico a una joven que sufría una fractura multifragmentaria, son complicaciones frecuentes para este tipo de intervenciones

Partes: B. H. L. y otros c/ SPM Sistema de Protección Médica S.A. y otros s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: E

Fecha: 21-mar-2017

Cita: MJ-JU-M-104690-AR | MJJ104690 | MJJ104690Sumario:

1.-Corresponde desestimar la demanda por mala praxis médica si ha quedado debida y fehacientemente acreditado a través del análisis de los profesionales médicos que fue correcta la indicación del demandado de sugerir y practicar el acto quirúrgico tendiente a solucionar la fractura multifragmentaria con minución de algunos fragmentos que sufriera la joven y adecuado el material empleado para la osteosíntesis; así como también correcta fue la actuación profesional del referido galeno.

2.-Para que quede comprometida la responsabilidad del médico por los hechos cometidos en el ejercicio de su profesión,el paciente debe demostrar la culpa en la realización de la atención médica prestada, la existencia del daño que le hubiere sobrevenido a causa de ese hecho y la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño experimentado, y que basta que alguno de esos requisitos falle para que el profesional quede exento de responsabilidad por las consecuencias de su actividad.

Fallo:

Buenos Aires, Capital de la República Argentina, a los veintiún días del mes de marzo de dos mil diecisiete, reunidos en Acuerdo los Señores Jueces de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, Sala “E”, para conocer en el recurso interpuesto en los autos caratulados: “B. H. L. Y OTROS C/ SPM SISTEMA DE PROTECCIÓN MÉDICA S.A. Y OTROS S/ DAÑOS Y PERJUICIOS”, respecto de la sentencia corriente a fs. 851, el Tribunal estableció la siguiente cuestión a resolver:

¿Es arreglada a derecho la sentencia apelada? Practicado el sorteo resultó que la votación debía efectuarse en el siguiente orden: Señores Jueces de Cámara Doctores CALATAYUD. DUPUIS. RACIMO.

¿Es nula la sentencia apelada? ¿En su caso, es arreglada a derecho? A la primera cuestión, el Doctor CALATAYUD dijo:

Es doctrina pacífica y reiterada por este Tribunal que el recurso de nulidad por defectos de la sentencia no procede cuando -como en la especie- los agravios, de resultar fundados, pueden ser reparados por la vía de la apelación (conf., entre muchos otros, CNCiv. Sala “A” en E.D. 85-642; Sala “B” en E.D. 84-362; Sala “C” en E.D. 94-396; Sala “D” en E.D. 91-133; Sala “F” en E.D. 98-583; Sala “G” en E.D. 97-716; esta Sala, en E.D. 99-498; íd., causas 1945 del 22-11-83 y 60.484 del 226-90).- Como en el caso de autos pueden ponderarse los agravios vertidos por el codemandado C. -como se verá-, corresponde, por aplicación de la recordada doctrina, desestimar este recurso, aun cuando su articulación no está del todo clara (ver punto 2 a fs. 902 vta). Así lo voto.

A la segunda cuestión, el Doctor CALATAYUD dijo:

1. – A raíz de una lesión sufrida en un partido de básquet por la entonces menor E. M. B.-fractura del cóndilo (lado radial) de la primera falange del 5° dedo de la mano izquierda-, fue derivada por su obra social al Hospital Modelo de Olivos. Allí fue atendida por el Dr. M. A. C., quien aconsejó una intervención quirúrgica que se programó para el 18/6/02, llevándose a cabo por dicho profesional en la fecha indicada, colocándole material de osteosíntesis, el que fue provisto por un negocio de materiales ortopédicos prestador de la obra social y que, si bien no era el indicado por el profesional (set de microplacas y microtornillos de 1,5 milímetros de diámetro), ello no fue óbice para llevar a cabo la cirugía, cuyo resultado no fue satisfactorio, pues en definitiva la paciente quedó con deseje lateral del dedo aludido con flexión en 45° de la interfalángica proximal, en tanto la pinza digital, la empuñadura y la prehensión en garra no se puede realizar correctamente por la flexión del 5° dedo.

En la sentencia de fs. 851/59, el señor juez de primera instancia, tras analizar las pruebas aportadas, principalmente la pericia médica traumatológica y el informe del Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, concluyó que no se ha probado en el expediente que el obrar médico fuera negligente o imprudente, no obstante lo cual el reproche que cabía efectuarle al Dr. C. es que no haya derivado el caso a un especialista de mano, circunstancia que surge también del dictamen del Colegio mencionado. Empero, señaló que la gravedad de la fractura, aun tratada por un especialista, puede que igualmente no tenga pleno éxito, por lo que la pretensión debía prosperar por la chance frustrada al no haberse recurrido a aquél, así como también no haberse suministrado al médico el material de osteosíntesis por él requerido. Cuantificó que la posibilidad de éxito frustrada, frente a las limitaciones probatorias que permitan establecerla con certeza, en un 80%, porcentaje que debía ascender la responsabilidad concurrente de los demandados.Fijó en $ 80.000 el importe por incapacidad sobreviniente y daño estético; en $ 48.000 el daño psíquico y en idéntica suma el daño moral. Condenó al pago de intereses a la tasa activa desde la fecha de inicio de la mediación y hasta la del efectivo pago y les impuso las costas del proceso.

Contra dicha decisión se alzan el profesional demandado (fs. 902/13), la Obra Social del Personal de Dirección de la Industria Metalúrgica y Demás Actividades Empresarias (OSIM) (fs. 915/19) y la actora (fs. 920/23), quienes cuestionan tanto el aspecto de la responsabilidad, como la cuantía de las partidas indemnizatorias y el comienzo del cálculo de los intereses.

2. – En forma prácticamente unánime la doctrina y jurisprudencia se orientan en el sentido de que en la relación médico-paciente se está en presencia de un vínculo contractual y que así debe examinarse lo atinente a la responsabilidad profesional consiguiente (ver Bueres, Responsabilidad civil de los médicos, pág. 41 y citas de la nota 33), y es lo que ha entendido invariablemente la Sala, sin efectuar distingos entre la prestación médica prestada en forma privada, en hospitales públicos o en clínicas o sanatorios. En tal sentido, desde un principio ha decidido que es necesario atenerse a las previsiones del art. 512 del Código Civil, que contiene las pautas fundamentales para la valoración de la culpa. Empero -como sostuviera el Dr. Dupuis al votar en primer término en la causa 20.463 del 29 de abril de 1986-, para analizarla no habrá de procederse con un criterio particular o benevolente, como lo hiciera la jurisprudencia francesa, fundada en las necesidades de las investigaciones científicas o en el propósito de no poner trabas a la actividad profesional, sino que se lo deberá hacer sin apartarse de lo que dispone el derecho común, aunque recordando el art.902 del Código Civil, en cuanto establece que cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulte de las consecuencias de los hechos. Este es el criterio en el que se ha orientado nuestra jurisprudencia (conf. CNCiv. Sala “A” en E.D. 39-480; íd., en L.L. 91-80; íd., en L.L. 71-180; íd., en L.L. 1977-D, 92; Sala “B” en J.A. 1965-III, 67; Sala “C” en J.A. 1958- III, 587; Sala “F”, causa 8.790 del 24-9-85; esta Sala, en L.L. 1979-C, 19).

Pero ello no significa -continuaba diciendo el Dr. Dupuis- aceptar que la falta de éxito en la prestación del servicio profesional, necesariamente conduzca a la obligación de resarcir al damnificado, pues el médico cumple empleando la razonable diligencia que es dable requerir a quien se confía la vida de un hombre o su curación. Esa es la obligación asumida, ya que el médico o el cirujano no pueden asegurar un tratamiento o una operación exitosa, sino únicamente utilizar las técnicas adecuadas para ello, a salvo -claro está- supuestos excepcionales, en que se ha aceptado la responsabilidad frente a un mal resultado (ver, por ejemplo, fallo de este Tribunal publicado en L.L. 1986-A, 467 y E.D. 117-243). Es que, por lo general, el éxito final de un tratamiento o una intervención quirúrgica no dependen enteramente del profesional, sino que a veces se ve influenciado por factores ajenos a él, como ser el riesgo quirúrgico, el adelanto de la ciencia, u otras circunstancias imposibles de controlar (ver doctrina del fallo de la Sala “E” antes citado publicado en L.L.1979-C, 19).

Por consiguiente, como en dicha oportunidad, en el presente caso habrá de analizarse las probanzas bajo las pautas indicadas, sin olvidar que el compromiso asumido por el médico, de proceder con la diligencia propia de su especialidad y de obrar conforme las reglas y métodos propios de su profesión, debe examinarse a la luz de la directiva establecida en el recordado art. 902 del Código Civil y sin pasar por alto que, cuando está en juego la vida de un ser humano, la menor imprudencia, el descuido o la negligencia más leve, adquieren una dimensión especial que les confiere una singular gravedad (ver CNCiv. Sala “A”, voto del Dr. Vocos, en fallo ya citado publicado en L.L. 1977-D, 92). Es que -como señalara mi distinguido colega de Sala- nuestro derecho no distingue entre culpa grave o leve, tal como lo hace el art. 2236 del Código Italiano de 1942. La culpa del médico, sea grave o leve, origina responsabilidad, pues sea que rijan los arts. 1109 y 1112 o el 512, esa distinción está excluida del Código Civil (conf. Rezzónico, Obligaciones, t. II pág. 1526; Goldschmidt, Alrededor de la responsabilidad civil del médico, en L.L. 59-277; Colombo, Culpa aquiliana, pág. 279 n° 95, ap. b).

Por otra parte, esta Sala ha tenido oportunidad de pronunciarse, con carácter de principio general, que en cuanto al sanatorio o clínica donde se ha llevado a cabo el acto que después se lo cataloga como de mala praxis y que ha ocasionado un perjuicio al paciente allí internado, cualquiera sea el fundamento de su responsabilidad -obligación de garantía, deber de vigilancia, obligación tácita de seguridad, etc.-, lo cierto es que tanto la doctrina como la jurisprudencia la han aceptado (conf. votos del Dr. Dupuis en causas 20.463 del 29-4-86, 19.004 del 23-6-86 y 148.297 del 2-8-94; mi voto en causas 25.913 del 23-12-86 y 151.257 del 30-11-94 y sus citas:Acuña Anzorena, Responsabilidad contractual por el hecho de otro, en J.A. t. 53 -Sec. Doctrina- pág. 64; Bustamante Alsina, Responsabilidad civil de los médicos en el ejercicio de su profesión, en L.L. 1976-E, 63; Belluscio, Obligaciones de medios y de resultado. Responsabilidad de los sanatorios, en L.L. 1979-C, 20; CNCiv. Sala “A” en L.L. 1977-D, 92; Sala “C” en L.L. 1976-C, 63; Sala “F”, causa 8.790 del 24-9-85; Sala “G”, causa 268.437 del 19-3-81; esta Sala, en L.L. 1979-C, 20).

Establecidos estos principios, cabe analizar el dictamen pericial médico, prueba relevante en este tipo de procesos en los que se debaten cuestiones eminentemente científicas extrañas -en principio- al conocimiento de quien debe resolverlas. En autos fue designada la Dra. B. S. A., especialista en Ortopedia y Traumatología, quien a fs. 588/92 concluyó que el Dr. C. el 18/6/02 realizó una reducción y osteosíntesis con clavijas del dedo afectado, intervención que resultó dificultosa la reducción del hemicóndilo desplazado y rotado y, día s después (23/6/02), extrajo una clavija y asentó en la H.C. que la evolución era buena. Con posterioridad, el 7/8/02, se deja constancia en dicha historia de la aparición de flogosis y sangrado de la herida quirúrgica, con diagnóstico presuntivo de infección, aclarándose de la existencia de una desviación del eje anatómico.Aconsejó el cirujano una nueva cirugía por la persistencia del fragmento fracturarlo desplazado, no obstante lo cual no se realizó y la artrodesis (fijación de la articulación) fue llevada a cabo seis meses después en otra institución médica.

La perito constató que en el examen físico del dedo se observa una desviación lateral y flexión irreductible en 45° que trae aparejado una empuñadura y prehensión en garra deficientes, lo que le acarrea dificultades al momento de realizar tareas manuales impidiéndole teclear una computadora mediante el empleo de los diez dedos, así como también la práctica de ciertos deportes (voley o básquet) y tocar algunos instrumentos musicales (piano).

Señala que no está en condiciones de aseverar si el demandado es ortopedista general o cirujano especializado en manos, pero sí considera que la complejidad de la cirugía exigía la intervención de un especialista.

Ese dictamen mereció observaciones e impugnaciones de todas las partes. A fs. 620/21, refiere la Dra. A. que la operación de artrodesis se efectuó para mitigar el dolor y que una nueva intervención plástica para corregir esa fijación y lograr la extensión del dedo provocaría mayores inconvenientes para la vida diaria.

A fs. 623, refiere que el material de osteosíntesis empleado no fue el requerido por el Dr. C. y que se colocaron dos clavijas que no resultaron suficientes para mantener la reducción del fragmento fracturario. Advierte que el médico interviniente evolucionó a la paciente en forma correcta e insiste en que el acto quirúrgico debió ser encarado por un especialista en mano y con material de osteosíntesis adecuado. Aclara que no se utilizó una prótesis sino clavijas y que, si bien se trató de una elección adecuada, el resultado final fue desfavorable, no obstante lo cual señala que la conducta del cirujano en cuanto al diagnóstico e indicación terapéutica fueron correctas. Insiste en que dada la complejidad de la intervención debió ser encarada por un especialista en manos (ver fs.635).

A fs. 628/29, asegura que la apreciación del demandado de sugerir una reducción quirúrgica de la fractura es correcta y el acto se llevó a cabo en un plazo prudencial. Señala que este tipo de fracturas multifragmentarias deben ser estabilizadas con colocación de placas con microtornillos y/o clavijas de Kirschner, y que resulta posible que pequeños fragmentos puedan sufrir necrosis avascular y derivar en deformidades articulares. Refiere que las complicaciones frecuentes en las fracturas intraarticulares de las falanges de los dedos son la rigidez, dolor y artrosis precoz. Asevera que la indicación terapéutica realizada por el Dr. C. y el material de osteosíntesis utilizado fueron correctos, aun cuando el resultado fue malo. Requerida la perito que se expida acerca de si, con base en lo recién expuesto, a su criterio ha existido algún tipo de imprudencia, impericia o negligencia en el accionar médico (punto 29 de fs. 283 vta.) omite contestar explícitamente, limitándose a responder “No puedo determinar si el Dr. C. es cirujano de mano, considerando que por el tipo de lesión hubiera sido aconsejable que fuera tratada por un especialista y no por un ortopedista general” (ver fs. 629).

Además de este peritaje, obra en autos el dictamen del Comité Científico designado por el Colegio de Médicos de la Provincia de Buenos Aires, Distrito II, llevado a cabo por los Dres. F. D. I., D. V. y H. B., quienes pese a haber trabajado en forma autónoma, llegaron a conclusiones idénticas. En tal sentido, puede destacarse las siguientes:1) es adecuada y correcta la derivación a un Cirujano de Mano de un paciente recepcionado en Guardia con diagnóstico de fractura de falange del meñique; 2) es correcta la apreciación del traumatólogo de sugerir una reducción quirúrgica de una fractura intra-articular de dedo, que es la solución indicada; 3) es posible que los pequeños fragmentos óseos puedan sufrir necrosis avascular y conducir a pérdida de la reducción obtenida y llevar a deformidades articulares; 4) enumeran las complicaciones frecuentes de este tipo de fracturas que, en la literatura médica nacional e internacional, se encuentran -entre otras- las siguientes: consolidación viciosa, infección, anomalía de crecimiento, necrosis avascular, pseudoartrosis, secuelas variables de movilidad articular, deficiente alineación, rigideces secuelares; 5) contestan negativamente a la pregunta de si un traumatólogo debe ser especialista en Cirugía de Mano para resolver fracturas de las falanges de los dedos; 6) consideran que en general y en particular, la actuación del Dr. C. se adecuó a las circunstancias de tiempo, modo, lugar y persona y, por último, 7) los integrantes del comité han tenido en cuenta la entidad gnoseológica-científica del caso, auditando toda la documentación aportada, y concluyen en que dicho profesional actuó de acuerdo a las normas habituales de la práctica médica y de la especialidad (ver fs. 448/54).

Es decir, ha quedado debida y fehacientemente acreditado en autos a través del análisis de los profesionales médicos que se han expedido en autos, que fue correcta la indicación del demandado Dr. C. de sugerir y practicar el acto quirúrgico tendiente a solucionar la fractura multifragmentaria con conminución de algunos fragmentos que sufriera la joven E. M. B.y adecuado el material empleado para la osteosíntesis; que también correcta fue la actuación profesional del referido galeno, adecuada a las circunstancias de tiempo, modo, lugar y persona, no detectándose impericia o negligencia alguna, y que las secuelas que derivaron del acto quirúrgico son complicaciones frecuentes para este tipo de intervenciones.

Es cierto que la perito de oficio insistió en más de una oportunidad que, por el tipo de cirugía compleja que debía realizarse, era necesaria la intervención de un especialista en mano y que dicha conclusión fue compartida por el Comité designado por el Colegio de Médicos antes aludido. No obstante, este último relativizó dicha necesidad por cuanto si bien en un principio señalaron que era adecuada y correcta la derivación de la Guardia que recibía a un lesionado de las características de la actora a un Cirujano de Mano, al responder a la pregunta 27 acerca de si un traumatólogo debe ser especialista en esa materia para resolver este tipo de fracturas, lo hicieron negativamente (ver fs. 453). Ello autoriza a deducir con suficiente certeza de que la actuación del especialista hubiera sido conveniente, mas no indispensable y, en tanto ninguna imputación de mala praxis le fue endilgada por ninguno de los profesionales dictaminantes en autos, no puede sino concluirse que la actuación del demandado Dr. C. se adecuó a las reglas del arte de curar. No puedo dejar de advertir que incluso considerando que éste no tiene la especialidad indicada -cuestión que no está esclarecida en autos-, frente al cuadro de complicaciones que pueden derivar de este tipo de cirugías, ninguna garantía hay que un Cirujano de Mano obtenga un resultado distinto.Es mi convicción, pues, que la sola imputación de no haber el demandado derivado el caso a un especialista no puede acarrearle responsabilidad en el defectuoso resultado obtenido de la intervención quirúrgica en cuestión, toda vez que no puede olvidarse que -tal como lo destacara al principio de mi voto- la obligación que asumió dicho facultativo es poner todo su empeño y conocimiento científico para lograr el éxito, que es lo que hizo en la emergencia aunque sin obtener el efecto buscado.

Es por lo expuesto que considero que cabe revocar el pronunciamiento en examen, lo que me exime de entrar en la consideración de las demás cuestiones y agravios planteados. Es que, es doctrina de la Sala que para que quede comprometida la responsabilidad del médico por los hechos cometidos en el ejercicio de su profesión, el paciente debe demostrar la culpa en la realización de la atención médica prestada, la existencia del daño que le hubiere sobrevenido a causa de ese hecho y la relación de causalidad entre el incumplimiento y el daño experimentado, y que basta que alguno de esos requisitos falle para que el profesional quede exento de responsabilidad por las consecuencias de su actividad (conf. mis votos en causas 179.618 del 31-5-96, 266.971 del 24-6-99 y 282.733 del 30-5-01, entre muchos otros; ver también CNCiv. Sala “D”, voto del Dr. Raffo Benegas, en E.D. 95-302).

Vale decir, para que la responsabilidad del médico quede configurada, el paciente debe demostrar que el daño que padece sea consecuencia de un comportamiento culposo positivo u omisivo atribuible a la mala praxis del profesional, lo que exige que se vea obligado a acreditar no sólo la culpa sino también la relación de causalidad. Y ésta debe quedar establecida con un grado suficiente de certeza y verosimilitud (ver Calvo Costa, Responsabilidad médica. Causalidad adecuada y daño: una sentencia justa, en L.L.2006-D-69 y cita de la nota 9; Highton, Prueba del daño por mala praxis médica, en Responsabilidad profesional de los médicos. Ética, bioética y jurídica: civil y penal, Oscar Ernesto Garay, coordinador, ed. “La Ley”, pág. 947 n° 5.2; mis votos en causas 266.971 del 24-6-99 y 507.883 del 26-8-08).

En definitiva, voto para que se desestime la nulidad articulada a fs. 902 vta., punto 2, y se revoque la sentencia de fs. 851/59, desestimándose la demanda instaurada, aun cuando propicio que las costas de ambas instancias sean distribuidas en el orden causado, habida cuenta que la actora pudo considerarse objetivamente con derecho a promover el proceso ante el resultado defectuoso de la cirugía realizada (art. 68, segunda pa rte, del Código Procesal).

El Señor Juez de Cámara Doctor Dupuis por análogas razones a las expuestas por el Dr. Calatayud, votó en el mismo sentido.

El Señor Juez de Cámara Doctor Femando M. Racimo no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional). Con lo que terminó el acto. MARIO P. CALATAYUD. JUAN CARLOS G. DUPUIS.

Este Acuerdo obra en las páginas N° 191 a N° 195 del Libro de Acuerdos de la Sala “E” de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil.

Buenos Aires, marzo veintiuno de 2017.- Y VISTOS:

En atención a lo que resulta de la votación de que instruye el acuerdo que antecede, se desestima la nulidad articulada a fs. 902 vta., punto 2, y se revoca la sentencia de fs. 851/59, rechazándose la demanda impetrada, con costas de ambas instancias en el orden causado.

Conforme el monto de la condena, a la calidad, eficacia y extensión de la tarea realizada, etapas cumplidas y lo dispuesto por los arts. 279 del Cód. Procesal y 6, 7, 9, 33, 37 y concs. de la ley 21.839, se regulan los honorarios de los Dres. G. R. J., C. M. M. y J. M.C., letrados apoderados de la actora, en conjunto, en PESOS ($ .-); los del Dr. J. en PESOS ($ .-) por el incidente resuelto a fs. 323; en PESOS ($ .-) por el resuelto a fs. 753; en PESOS ($ .-) por el resuelto a fs. 764 y en PESOS ($ .-) por el resuelto a fs. 118 del Beneficio de Litigar sin Gastos; los de los Dres. A. E. R., C. V. L., E. D. D., D. N. y R. P., letrados apoderados de OSIM, en conjunto, en PESOS ($ .-); los de las letradas apoderadas de Galeno Argentina S.A., Dra. M. I. K. en PESOS ($ .-), Dra. N. S. B. en PESOS ($ .-), Dra. L. K. C. en PESOS ($ .-) y Dra. R. K. R. en PESOS ($ .-); los de los Dres. C. H. O. y A. M. G., letrados apoderados del Hospital Privado Modelo S.A., en conjunto, en PESOS ($ .-) y los del Dr. F. E. M., letrado patrocinante del codemandado C., en PESOS ($ .-).

Por la actuación cumplida en esta instancia, resultado obtenido y lo dispuesto por el art. 14 del arancel, se regulan los honorarios del Dr. J. en PESOS ($ .-), los de la Dra. R. en PESOS ($ .-) y los del Dr. M. en PESOS ($ .-).

Por la tarea de fs. 459/500, 515/522, 555/556, 561/571, 564/566, 567/571, 587/592, 599/601, 620/621, 623, 628/629 y 635, su mérito y extensión y la debida proporción que los honorarios periciales deben guardar con los de los profesionales intervinientes en todo el proceso (ley 24.432, art. 10; esta Sala, c. 66.064 del 19/3/90), se regulan los honorarios del médico A. C. P. en PESOS ($ .-), los de la sicóloga M. G. J. en PESOS ($ .-), los de la médica B. S. A. en PESOS ($ .-) y los de los consultores técnicos F. B. C. en PESOS ($ .-) y O. M. N. en PESOS ($ .-).

En virtud de lo dispuesto por el art. 28 del decreto 1467/2011, modificado por el decreto 767/2016 (Anexo III, art. 1°, inc. e), se regulan los honorarios de la mediadora P. V. A. en PESOS ($ .-).

El Señor Juez de Cámara Doctor Femando M. Racimo no interviene por hallarse en uso de licencia (art. 109 del Reglamento para la Justicia Nacional). Not. y dev.