Rechazo de la acción de amparo contra una empresa de medicina prepaga solicitando la cobertura de tratamientos para un menor que padece una encefalopatía si no se acreditó la insuficiencia de los prestadores de la demandada a los fines de la cobertura requerida

Partes: D. B. E. F. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 22-nov-2016

Cita: MJ-JU-M-104613-AR | MJJ104613 | MJJ104613
Sumario:

1.-Corresponde rechazar la acción de amparo interpuesta por los padres de un menor que sufre encefalopatía desde su nacimiento contra una empresa de medicina prepaga, solicitando que se estableciera la plena vigencia y aplicación de las leyes 22.431 , 24.754 y 24.901 con relación a los elementos, tratamientos y prestaciones médicas y profesionales que su hijo requería y que brindara la cobertura de los servicios y honorarios de su neurólogo de cabecera, toda vez que no obran constancias médicas en la causa que prescribieran que la prestación debiera llevarse a cabo de la forma solicitada.

Fallo:

Buenos Aires, 22 de noviembre de 2016.

AUTOS Y VISTOS:

El recurso de apelación interpuesto por el Ministerio Público de la Defensa a fs. 479/481, el que fue respondido por la demandada a fs. 504/507-, contra la resolución de fs. 468/470, y

CONSIDERANDO:

1. Los actores -por derecho propio y en representación de su hijo menor E.F.D.B.- iniciaron acción judicial (con medida cautelar) contra Osde -Organización de Servicios Directos Empresarios- solicitando que se estableciera la plena vigencia y aplicación de las leyes 22.431, 24.754 y 24.901 con relación a los elementos, tratamientos y prestaciones médicas y profesionales que su hijo requería por padecer encefalopatía desde su nacimiento y, en concreto, que brindara la cobertura de los servicios y honorarios de su neurólogo de cabecera, Dr. Mario Rubén Avalos (cfr. fs. 52/61). Ello así, pues afirmaron que el niño debía ser atendido por un neurólogo infantil que brindara servicios para niños de alto riesgo.

Citaron las constancias de la causa “Díaz B.s E. F. y otro c/Osde s/ medidas precautorias (Expte. 13.313/04) y de la acción meramente declarativa (Expte. Nro. 14.674/2004).

En el primer pronunciamiento que obra en la causa, el Sr. Juez decidió no hacer lugar a la medida precautoria solicitada (cfr. fs. 62/63).

En fs. 239 se abrió la causa a prueba. Constan en estos autos también los dictámenes del Sr. Fiscal, quien dictaminó que la correspondía rechazar el amparo impetrado (cfr. fs. 287/291) y que el expediente se encontraba en estado de dictar sentencia (cfr. fs. 462), y del Ministerio Público de la Defensa, quien entendió que el proceso se encontraba en condiciones de ser admitido del modo peticionado en la demanda (cfr. fs. 464).

El magistrado se pronunció sobre el fondo de la cuestión rechazando la demanda.Para así decidir, consideró que no se había acreditado en la causa que los médicos neurólogos propuestos por la obra social no brindaran una adecuada atención al menor, ni tampoco que el Dr. Mario Rubén Avalos fuera el único capacitado para llevarlo a cabo o, que se hubiese establecido un vínculo con aquél que, en caso de alterarse, pudiere provocar un retroceso en su tratamiento. Asimismo, entendió que tampoco surgía de las constancias de la causa que la prestación de neurología infantil debiera llevarse a cabo en forma domiciliaria, tal como lo había afirmado la parte actora, quien sostenía que su dificultad neurológica se enmarcaba dentro de los pacientes de alto riesgo. Por ello, determinó que, al no acreditarse -al menos superficialmente- en ningún momento la insuficiencia de los prestadores ofrecidos por la obra social a los fines de la cobertura requerida, deberían efectuar el tratamiento con los profesionales de la cartilla de la accionada. Las costas fueron distribuidas por su orden, en atención a las particularidades del caso (cfr. fs. 468/470).

El Ministerio Público de la Defensa interpuso recurso de apelación contra el pronunciamiento definitivo a fs. 479/481, el que fue concedido a fs. 482 (segundo párrafo).

2. El Ministerio Público de la Defensa solicitó la revocación de lo decidido sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) contrariamente a lo sostenido en la sentencia recurrida, es la propia demandada quien debe probar que ha ofrecido la atención que el menor requiere y que se condice con los estándares contemplados por las leyes 24.901, 26.657 y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad -conf. ley 26.378-, puesto que el régimen propio de la discapacidad se ve desnaturalizado al dejar sin cobertura una necesidad central, con único fundamento en la ausencia de una prueba negativa que la ley 24.901 no exige.En tal sentido, destacó que ningún ofrecimiento concreto había efectuado la demandada, adunando la información pertinente en torno a sus profesionales a efectos de brindar la debida atención requerida por el menor, toda vez que tan solo había formulado ofrecimientos genéricos de servicios con prestadores propios obrante en su cartilla; b) no se ha tenido en cuenta que ha sido probado que los profesionales e instituciones con que cuenta la demandada para la atención del hijo de los amparistas habían manifestado que no se encontraban en condiciones de atender a las necesidades del paciente, como bien se desprende de las constancias de autos y c) debe considerarse lo dispuesto por el art. 25 de la Convención Internacional sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, teniéndose en cuenta que la Corte Interamericana ha reiterado que toda persona que se encuentre en una situación de vulnerabilidad es titular de una protección especial, en razón de los deberes especiales cuyo cumplimiento por parte del Estado es necesario para satisfacer las obligaciones generales de respeto y garantía de los derechos humanos.

3. Primeramente, es adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. En los términos en los cuales ha quedado planteada la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal, y ponderando la documentación acompañada a la causa, el tiempo transcurrido desde la fecha del dictamen de fs. 116/121 en el expte.14.674/2004, la mayoría de edad alcanzada por E.F.D.B., y ante la necesidad de llegar a la verdad de los hechos, se dispuso una medida para mejor proveer a fin de que el Cuerpo Médico Forense informara si, atento a la dificultad neurológica que aquél padecía, se enmarcaba dentro de los pacientes de alto riesgo y si la asistencia de un neurólogo para su seguimiento y control debía efectuarse vía domiciliaria o vía consultorios externos (cfr. fs. 513).

Sentado lo anterior, es importante señalar que corresponde asignar a la prueba pericial significativa importancia y, puesto que la materia excede los conocimientos propios de los jueces, el apartamiento de sus conclusiones requiere razones serias, elementos objetivos que acrediten la existencia de errores de entidad que justifiquen prescindir de sus datos (Palacio, “Derecho Procesal Civil”, 4ta. reimpresión, T. IV. Pág. 720) y no debe perderse de vista que la prueba pericial médica adquiere un valor significativo cuando ella ha sido confiada al Cuerpo Médico Forense, habida cuenta de que se trata de un verdadero asesoramiento técnico de auxiliares del órgano jurisdiccional, cuya imparcialidad y corrección están garantizadas por normas específicas que amparan la actuación de los funcionarios judiciales (Corte Suprema, Fallos 299:265 y 787; 319:103; esta Sala, causas 1992/99 del 8/5/03, 6130/91 del 14/12/04; Sala 3, causas 7887 del 21/8/92, 3341/91 del 24/8/94 y 4698/93 del 15/7/99, entre muchas otras).

5. Respecto de la prueba pericial producida, corresponde precisar que de ella surge: “…Escolaridad con currículum adaptado a personas con discapacidad motora. Completó el ciclo primario y actualmente cursa el 3er año del Ciclo Secundario en instituto Vitra…Además practica fútbol en silla de ruedas en el Instituto Nacional de Rehabilitación.Desde el punto de vista neurológico, se atiende en el Htal Italiano y la Obra Social le proporciona un médico de cabecera que lo controla clínicamente en domicilio con frecuencia semanal…Por las secuelas neurológicas que presenta puede decirse que el amparista es un paciente de alto riesgo, pero dado que se encuentra estable y compensado y concurre a diferentes actividades fuera de su domicilio, a las cuales es transportado por sus progenitores, se considera que la asistencia y control neurológico del mismo puede ser brindada en forma ambulatoria en el Htal Italiano a través de su Obra Social, tal como es efectuada en la actualidad por un especialista en Neurología de Adultos…” (cfr. fs. 514/516).

Por consiguiente, cuando -como ocurre en este caso- el peritaje del Cuerpo Médico Forense es coherente, categórico y está fundado en principios técnicos, no existen razones que justifiquen apartarse de sus conclusiones (cfr. esta Sala, causa 4847/08 del 14/10/08; Sala 2, causa 4140/91 del 23/5/00; Sala 3, causa 6177/91 del 24/11/95).

6. Sin perjuicio de lo anterior, debe señalarse -como así lo ha dictaminado oportunamente el Sr. Fiscal, cfr. fs. 287/291- que no obran constancias médicas en la causa que prescribieran que la prestación solicitada en autos debiera llevarse a cabo en forma domiciliaria y por el Dr. Mario Rubén Avalos.

En tal sentido, nótese que los padres de E.F.D.B. se limitaron tan solo a acompañar una propuesta de atención neurológica efectuada por dicho profesional para el período enero/diciembre de 2012, pero ello no puede considerarse de forma alguna como una prescripción médica de sus necesidades.

Debe señalarse que reiteradamente se ha sostenido que el art.379 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación -texto según la ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino- pone en cabeza de los litigantes el deber de probar los presupuestos que invocan como fundamento de su pretensión, defensa o excepción, y ello no depende sólo de la condición de actor o demandado, sino de la situación en que cada uno se coloque en el proceso. Así pues, la obligación de afirmar y probar se distribuye entre las partes, en el sentido de que se deja a la iniciativa de cada una de hacer valer los hechos que se quiere que sean considerados por el juez y que tiene interés que sean tenidos como verdaderos. La consecuencia de esta regla es que quien no ajusta su conducta a esos postulados rituales, debe necesariamente soportar las conclusiones que se derivan de su inobservancia, consistentes en que el órgano judicial tenga por no verificados los hechos opuestos como base de sus respectivos planteos (cfr. CNCom., Sala “A”, in re “Tovaco S.A. c/ B BVA Banco Francés S.A.”, del 26-5-2009, publicado en La Ley, ejemplar del 13 de agosto del 2.009, pág. 6, que contiene una abundante cita doctrinaria y jurisprudencial; ver también, Sala II, causa 707/98 del 13.3.2009 y sus citas).

Por otro lado, el informe (del 21.5.2013) de fs. 208 -si bien aquél ha sido impugnado por los actores a fs. 213/217- da cuenta de que el paciente requería seguimiento por neurología cada tres meses pero en consultorios externos, siendo que no necesitaba atención domiciliaria, en tanto podía movilizarse en silla de ruedas hacia dichos consultorios médicos.

Asimismo, del dictamen del Cuerpo Médico Forense (del 20.4.2007) de fs.116/119 surge que, del estudio neurológico realizado al paciente, el hijo de los amparistas requería movilizarse en silla de ruedas dependiendo de terceros, pudiendo trasladarse de esa forma según requerimiento; que, de acuerdo a parámetros de estabilidad, un control semanal mínimo por pediatra como médico de cabecera era suficiente, con interconsulta según necesidad; que, según refirieran sus padres, su hijo no había requerido internación alguna durante los dos últimos años.

Por último, y respecto de este punto, debe mencionarse que de las constancias de fs. 165/178 de estas actuaciones se desprende que la demandada puso a disposición de los actores una serie de efectores pertenecientes a su red de prestadores, tal como fuera ordenado en la sentencia recaída en la causa 14.674/2004 (cfr. fs. 192/197 de dicho expediente).

7. En síntesis, no habiéndose acreditado en ningún momento la insuficiencia de los prestadores de la obra social demandada a los fines de la cobertura requerida, los argumentos expuestos en el memorial de agravios del Ministerio Público de la Defensa no lucen convincentes como para modificar lo resuelto por el juez de la anterior instancia. En tales condiciones, y teniendo en cuenta lo expuesto en los considerandos precedentes, el Tribunal considera que corresponde confirmar el rechazo del amparo así decidido. En tal sentido, resulta de aplicación al caso la doctrina del Alto Tribunal según la cual “en los juicios de amparo debe fallarse con arreglo a la situación fáctica y jurídica existente a la fecha de la sentencia, teniendo en cuenta no sólo los factores iniciales sino también los sobrevinientes, sean agravantes o no, que resulte de las actuaciones producidas” -cfr. Fallos 304:1024- (cfr. esta Sala, causa 7.141/13 del 21.5.2014 y 1.765/16 del 20.9.2016).

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 468/470 en cuanto rechazó la acción de amparo interpuesta. Las costas de Alzada se distribuyen por su orden, en atención a las particularidades de la cuestión -arts. 70, segunda parte y 71 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino (DJA)-.

Regístrese, notifíquese -al Ministerio Público de la Defensa con remisión de la causa- y devuélvase.

María Susana Najurieta Francisco de las Carreras Ricardo Víctor Guarinoni