Resulta lesivo al derecho a la salud que la empresa de medicina prepaga accionada niegue la cobertura a una menor que padece “trastorno global del desarrollo” de las prestaciones solicitadas con profesionales ajenos a la cartilla

Partes: S.I.N. y otro c/ Medicus S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 29-dic-2016

Cita: MJ-JU-M-104103-AR | MJJ104103 | MJJ104103
Sumario:

1.-Corresponde disponer que la empresa de medicina prepaga demandada otorgue a una niña con discapacidad -padece trastorno global del desarrollo- la cobertura de las prestaciones indicadas por el médico neurólogo infantil hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad, ya que los padres de la niña priorizaron la continuidad del tratamiento interdisciplinario indicado por el mismo y por ello la demandada resulta obligada a brindarlo ante la falta de una respuesta adecuada a fin de orientar a los padres en las prestaciones que reclaman.

Fallo:

Buenos Aires, 29 de diciembre de 2016.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado a fojas 224/227 -concedido con ambos efectos a fojas 228- cuyo traslado fue contestado a fojas 232/237 y oído el señor Defensor Oficial a fojas 242/242vta., contra el pronunciamiento de fojas 219/224vta.;

Y CONSIDERANDO:

I. El señor Juez de primera instancia hizo lugar al amparo interpuesto por la señora J.S. -en representación de su hija I.N.S.-, y dispuso que MEDICUS S.A. le otorgue la cobertura integral del 100% de las prestaciones de: a) tratamiento psicopedagógico, 2 sesiones por semana; b) tratamiento fonoaudiológico, 4 sesiones por semana; c) terapia cognitivo conductual, 2 sesiones por semana; d) apoyo en psicología; e) maestra integradora; f) escuela especial nivel inicial; g) transporte escolar especial; y finalmente h) acompañamiento terapéutico, 6 horas diarias de lunes a viernes y 3 horas diarias sábado y domingo, en función de la patología discapacitante (retraso del neurodesarrollo, particularmente en el área del lenguaje).

Contra dicha decisión se alzó la emplazada quien alega que las prestaciones requeridas por la parte actora exceden la cobertura médica en virtud del plan contratado.

Asimismo, sostiene que de acuerdo a lo dispuesto por la ley 24.901, se encuentra únicamente obligada a brindar cobertura de las prestaciones con efectores propios o contratados.

Finalmente, cuestiona que deba cubrir el 100% del valor del tratamiento multidisciplinario cuando la autoridad de aplicación ha establecido un nomenclador de prestaciones básicas para personas con discapacidad (v. memorial de agravios a fojas 224/227).

II. En primer lugar es oportuno destacar que, más allá de sus agravios, la recurrente no desconoció la condición de afiliada y de discapacitada de la menor, ni la enfermedad que padece. En concreto, no se ha cuestionado que la niña I.N.S., de 7 años de edad, afiliada a MEDICUS S.A es discapacitada en virtud de padecer “trastorno global del desarrollo” (cfr.fojas 6). Asimismo del resumen de historia clínica anejado a fojas 5 y actualizado a fs. 213 constan las prestaciones que fueron indicadas por el médico neurólogo infantil que atiende a la menor.

Por otra parte, a fojas 7 obra el reclamo administrativo efectuado ante la demandada consistente en que se le brinde a la menor “… la cobertura en un 100% del tratamiento de fonoaudiología, terapia cognitivo conductual, terapia auditiva verbal, maestra integradora, y acompañamiento terapéutico”, y a fojas 8 la respuesta de MEDICUS S.A. en la que ofrece cubrir con prestadores propios los tratamientos de terapia ocupacional, terapia auditiva, terapia cognitiva conductual y fonoaudiología.

La cuestión a dilucidar gira en torno a determinar si las prestaciones requeridas en el escrito de inicio deben ser cubiertas en forma integral por la prepaga.

Expuestos los agravios de la demandada, es importante resaltar que resulta aplicable al caso la ley 24.901, las obras sociales y empresas de medicina prepaga tienen a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas, a fin de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33; esta Sala, causa 4864/08 del 05-03-09, entre muchas otras).

En el caso de autos debe ponderarse la actitud remisa de Medicus S.A. frente al reclamo efectuado por los padres de la menor.Nótese que únicamente señaló que posee prestadores propios para dar asistencia a las prestaciones reclamadas más no realizó la evaluación interdisciplinaria prevista en el artículo 11 de la ley 24.901 ni puso a disposición de los padres la lista de los profesionales y/o instituciones que resultaban adecuados y con disponibilidad para tratar la patología de la niña I.

A su vez esta obligación encuentra sustento jurídico en la ley 23.661, al establecer entre los fines de las Obras Sociales, los de proveer prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, tendientes a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y nivel de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva (conf. art. 2º primer párrafo), todo ello en el marco del sistema aludido, cuyo propósito es procurar el pleno goce del derecho a la salud para lodos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (art. 1º), esta Cámara, Sala I, doctr. causas n° 4339 del 16-7-2002. 1265/02 del 1-10-02 y 12.107/02 del 19-11-02).

Por otra parte, esta solución es la que mejor se corresponde con la naturaleza del derecho debatido -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los Pactos Internacionales (arts. 23 y 24 de la Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por ley 23.849; art. 25, inc. 1 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos; art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; arts.7 y 24 de la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, aprobada por ley 26.378; art IV 2 A de la Convención Interamericana para la eliminación de todas las formas de discriminación contra las personas con discapacidad, aprobada por ley 25.280), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. Sala I causas 22.354/95 del 2-6-95, 53.078/95 del 18-4-96, 1251/97, 436/99, 7208/98, 1830/99 y 1056/99, citadas).

En la especie de autos, teniendo en cuenta las prescripciones médicas realizadas por el médico neurólogo infantil de I.N.S. a fojas. 213, no cabe duda que los padres de la niña priorizaron la continuidad del tratamiento interdisciplinario indicado por el mismo. En consecuencia la demandada resulta obligada a brindarlo ante la falta de una respuesta adecuada a fin de orientar a los padres en las prestaciones que reclaman.

De lo expuesto anterioremente se infiere que resulta lesivo al derecho a la salud que la accionada niegue la cobertura de las prestaciones solicitadas con profesionales ajenos a la cartilla.

Ahora bien, atendiendo a las consideraciones particulares del caso como así también, el contrato suscripto entre las partes y la administración y distribución de los recursos económico-financieros de los Agentes de Seguro de Salud, corresponde concluir que no todo requerimiento que efectúe el afiliado debe ser cubierto en su totalidad motivo por el cual las prestaciones indicadas a fojas. 213 por el médico tratante deberán ser cubiertas de acuerdo a los valores actualizados y reconocidos en la Resolución nº 428/99 (que aprueba el Nomenclador de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: modificar la resolución apelada y disponer que MEDICUS S.A. otorgue a la niña I.N.S. la cobertura de las prestaciones indicadas a fs. 213 hasta el límite fijado en el Nomenclador del Sistema de Prestaciones Básicas de Atención Integral para Personas con Discapacidad. Se imponen las costas a la demandada, quien resultó sustancialmente vencida (art. 70 del Código Procesal Civil y Comercial, ley 26.939, DJA).

La Dra. Graciela Medina no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes y al señor Defensor Oficial en su Público Despacho, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo