Obligación de la obra social de reintegrar al paciente, el costo del tratamiento oncológico conforme a las más avanzadas tecnologías posibles existentes para el mismo

Partes: M. P. R. c/ Unión Personal s/ cobro de sumas de dinero

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 5-abr-2017

Cita: MJ-JU-M-104105-AR | MJJ104105 | MJJ104105Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que admitió la demanda tendiendo a reintegrar al afiliado, las sumas de dinero abonadas para el tratamiento de radioterapia de intensidad modulada al que se sometió debido al cáncer de próstata padecido desde que se desprende la importancia de la aplicación de las más avanzadas tecnologías posibles para el tratamiento de esta grave enfermedad y para ello la Superintendencia de Servicios de Salud, dictó complementariamente, la Res. N° 1200/2012 de creación del Sistema Único de Reintegro (S.U.R.), para apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de Salud en el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia, alto impacto económico y las de tratamiento prolongado (catalogadas como catastróficas ).

Fallo:

En Buenos Aires, a los 5 días de abril de 2017, se reúnen en Acuerdo los señores Jueces de la Sala I de esta Cámara para dictar sentencia en los autos mencionados en el epígrafe, y de conformidad con el orden del sorteo efectuado, la doctora María Susana Najurieta dice:

1. La sentencia de fs. 128/133 hizo lugar a la demanda promovida por el señor P. R. M. contra la Obra Social Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación por el reintegro de gastos en que incurriera por el tratamiento de radioterapia al que se sometió. En consecuencia, condenó a la demandada al pago de la suma de $50.036,44 con más intereses y las costas del proceso.

Para así decidir, el señor juez a quo, entendió que la grave dolencia que padecía el actor (carcinoma de próstata) justificaba la decisión de afrontar directamente el pago del tratamiento con radioterapia de intensidad modulada (IMRT), ante la necesidad de mitigar lo antes posible su delicado estado de salud. Asimismo, juzgó que no existió una elección antojadiza del afiliado, sino de una decisión de “auto-preservación” del paciente.

Por tanto, consideró admisible la pretensión de reintegro de lo abonado por el señor M. en concepto de tratamiento de radioterapia de intensidad modulada, es decir, la cantidad de $50.036,44 -monto correspondiente con las facturas acompañadas como prueba- con intereses a tasa activa desde la fecha de pago (16/12/11) hasta el efectivo reintegro de los montos.

2. Este decisorio fue apelado por la obra social demandada a fs. 135. Su recurso, concedido a fs. 136, fue fundado a fs. 140/141 y contestado por la actora a fs. 143/144. La demandada, también ha interpuesto recurso de apelación en materia de honorarios (fs. 135).

3. La Obra Social Unión Personal de la Unión Personal del Personal Civil de la Nación solicita la revocación de la sentencia y el rechazo de la demanda con costas.A tal fin, presenta los siguientes agravios: a) el juez no tuvo en consideración que la actora nunca presentó la solicitud de autorización del tratamiento al que se sometiera ante la Auditoria Médica de este Agente del Seguro de Salud, por lo que esta obra social se vio imposibilitada de evaluar la procedencia de la cobertura requerida; b) se halla debidamente probado que, hasta el 14/5/15, la práctica IMRT no estaba contemplada en las guías sobre el cáncer de próstata del Instituto Nacional de Cáncer (conforme lo informado por el Ministerio de Salud a fs. 67/73) por lo que no correspondía la cobertura de la prestación; c) que haya existido una sentencia en una acción de amparo que condenó a la obra social a brindar la cobertura de una práctica médica, no significa que el accionante tenga derecho a percibir un reintegro de los gatos incurridos con anterioridad; d) la obra social ha respetado la normativa vigente y, en este caso, la falta de cobertura encuentra el respaldo en un imperativo legal y; e) de la Resolución S.S.Salud n° 1561/12 no surge que el tratamiento requerido por el accionante sea pasible de reintegro. Tampoco resulta, a juicio del recurrente, que el Agente del Seguro de Salud se encuentre obligado a otorgar el mismo.

4. En primer lugar, pasaré a considerar algunas particularidades fácticas del litigio, para ello, corresponde analizar los antecedentes la causa 8942/2011 “M. P. R. c/ Unión Personal Civil de la Nación s/ Amparo de Salud”.

El señor P. R. M., promovió dicho amparo con pedido de medida cautelar el 11/12/07, ante la necesidad de realizar un tratamiento oncológico (radioterapia de intensidad modulada -IMRT-) como única vía de curación y tratamiento del cáncer de próstata que padece -según indicó-.

M., que se encontraba afiliado a Accord Salud (Plan privado de Unión Personal), n° 00041140 01 9, Plan Platino (cfr. fs.20 de la causa n° 8942/11) recurrió a la acción de amparo ante la negativa de su obra social de brindarle el tratamiento indicado por su médico especialista (cfr. fs. 30). En este contexto, en fecha 7/2/12, le fue concedida la medida cautelar solicitada (cfr. fs. 50/51 y 75) A los fines de dar respuesta a los agravios planteados, debo destacar que al responder dicha acción de amparo, la accionada reconoció haber denegado la prestación solicitada “por no estar contemplada en las guías terapéuticas del Ministerio de Salud ni en el Plan Médico de Unión Personal” (cfr. fs. 58 vta., quinto párrafo). Ello también fue puesto de resalto por este Tribunal en la sentencia de fecha 22/10/13 (cfr. fs. 132/134), cuando finalmente se hizo lugar a la acción de amparo y se condenó a la Unión Personal Civil de la Nación a garantizar la continuidad del tratamiento de radioterapia de intensidad modulada (IMRT), de acuerdo a lo prescripto por su médico tratante y con la cobertura del 100% hasta el alta o que cesen las dolencias padecidas.

Asimismo, la actora, al promover esta causa por cobro de sumas de dinero, expuso que, ante la negativa de su obra social a dar cobertura al tratamiento, días antes de la promoción de la acción de amparo, fue intervenido con la técnica IMRT en el “VIDT Centro Médico”, abonando a dicho prestador la suma de $50.036,44. Pago que realizó contra entrega de las facturas N° 0002-00006299 del 11/11/2011 (por $29.526) y N° 0002- 00006322 del 13/12/11 (por $20.510,44) -cfr. fs. 14, copias certificadas de fs. 7/8 e informe de fs.56/58-.

En este contexto, coincido con el criterio del señor juez de primera instancia sobre la “auto-preservación” del paciente, quien ante la gravedad de su diagnóstico y su estado de vulnerabilidad, no hizo más que actuar inmediatamente para resguardar su salud en el sentido de evitar el avance de la enfermedad a través de la práctica a la cual se sometió por indicación de su médico tratante.

5. Debo destacar que no existe controversia respecto de la enfermedad que aqueja al actor -enfermedad neoplástica prostática (Adenocarcinoma Gleason 6), cfr. informe del Cuerpo Médico Forense a fs. 93/94, causa n° 8942/11-. También se halla probado que el tratamiento radioterápico indicado por el médico especialista en “Vidt Centro Médico” era adecuado para la patología y estadio evolutivo de la enfermedad que presentaba el actor. Asimismo, se ha demostrado el beneficio de la técnica IMRT por sobre la llamada “3D”, ya que la primera “permite optimizar la dosis radiante predeterminada en el tejido patológico, preservando de su acción a los tejidos sanos circundantes” -cfr. informe del Cuerpo Médico Forense a fs. 102/104, causa n° 8942/11-.

El Cuerpo Médico Forense ha especificado que la técnica IMRT permite trabajar con el “sistema de planificación inversa” donde primero se propone la limitación precisa de dosis a tejidos vecinos (determina fehaciente y exactamente la dosis que recibirán) y a partir de ahí se planifica el tratamiento sobre el volumen “blanco” a tratar, pudiendo asimismo, realizar un “escalonamiento de dosis” en casos que se justifique y decida practicar (cfr. fs. 104, causa n° 8942/11).

Asimismo, ha indicado que las tecnologías modernas intentan minimizar los mismos optimizando su efecto sobre el tejido tumoral preservando los órganos vecinos ya que logran mejor homogeneidad de dosis con menor impacto en tejidos sanos circundantes (vejiga, recto, intestino delgado) -cfr. fs.103, causa n° 8942/11-.

Al respecto, esta Sala ha tenido oportunidad de juzgar casos similares en los que se solicitaba el 100% de la cobertura del tratamiento de radioterapia con intensidad modulada y, en estos precedentes -incluso en algún supuesto con informe del Cuerpo Médico Forense, como en este caso- las opiniones fueron coincidentes con el dictamen producido en el amparo 8942/11 promovido por el señor M., en el sentido del mayor beneficio de la tecnología de intensidad modulada (I.M.R.T.) puesto que permite optimizar la dosis radiante deseada en el tejido patológico, preservando de su acción a los tejidos sanos circundantes (causas n° 11437/08 del 29/12/09, 8942/11 del 22/10/13 y 2717/11 del 30/9/14).

6. Por otro lado, en relación a la queja sobre la exclusión de dicho tratamiento de las guías del Instituto Nacional del Cáncer, señalo que se trata de un instituto dependiente del Ministerio de Salud, el que ha informado a fs. 72 que, al 14/5/15, no se habían finalizado las guías sobre el cáncer de próstata, razón por la cual la Práctica de Radioterapia de Intensidad Modulada no se encontraba aún contemplada en las guías terapéuticas de dicho Instituto. Ello no significa en modo alguno el rechazo de la cobertura de una práctica vital para un enfermo de cáncer, que ha evidenciado sus ventajas para preservar el resto de sus órganos sanos.

Por otro lado, tal como señala el apelante, la Superintendencia de Servicios de Salud informó a fs.99/101, que el Módulo de Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) para el cáncer de próstata y cánceres de cabeza y cuello son pasibles de reintegro de acuerdo a la Resolución de dicho organismo N° 1561/2012.

A mayor abundamiento, nótese que posteriormente a la resolución que refiere la demandada en sus agravios (N° 1561/12), la misma Superintendencia tomó otra medida al respecto, la Resolución N° 1048/2014 (del 3/6/14), que en su Anexo III.1 establece las “Prestaciones: Dispositivos y Procedimientos sujetos a Reintegro”; allí se especifica, dentro del apartado “Enfermedad Oncológica”, al Módulo de Radioterapia Tridimensional Conformada (RTC 3D) y Radioterapia de Intensidad Modulada (IMRT) como tecnología para aplicar en caso de dicha afección de la salud, ya que, detalla: “La radioterapia conformacional de haz externo de alta energía, es aquella radioterapia en la que se usa tecnología de avanzada para adaptar la radioterapia a las estructuras anatómicas de cada paciente. Con la ayuda de imágenes tridimensionales computarizadas, es posible moldear el haz de radiación para que se ajuste a la forma de los tumores. De esta manera llega menos radiación a los tejidos normales circundantes. Actualmente hay dos niveles de radioterapia conformacional: la radioterapia confo rmacional tridimensional y la radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Ambas modalidades permiten administrar mayores dosis de radiación al tumor mientras se protegen los órganos normales circundantes. La diferencia entre la Radioterapia Tridimensional Conformada (RTC 3D) y la IMRT es que, en la última citada, el campo de tratamiento se divide en múltiples pequeños campos, cada uno de ellos con distintas intensidades de radiación según la planificación propuesta. Igualmente, ambas modalidades son menos tóxicas a dosis iguales que la radioterapia convencional.

De este contexto, se desprende la importancia de la aplicación de las más avanzadas tecnologías posibles para el tratamiento de esta grave enfermedad.Para ello, el Estado, por intermedio de la Superintendencia de Servicios de Salud, dictó complementariamente, la Resolución N° 1200/2012 de creación del Sistema Único de Reintegro (S.U.R.), para apoyar financieramente a los Agentes del Seguro de Salud en el reconocimiento de las prestaciones médicas de baja incidencia, alto impacto económico y las de tratamiento prolongado (catalogadas como “catastróficas”).

7. Por otra parte, la línea jurisprudencial del Tribunal ha tendido a reconocer que el PMO no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctrina de las causas 630/03 del 15.4.03 y 14/2006 del 27.4.06, entre otras), conformando un piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causa 1714/13 del 22.08.13), pero sin excluir tratamientos científicamente superadores que garanticen la vida de las personas.

Esta solución es la que mejor compatibiliza los intereses en juego desde un enfoque centrado en los derechos humanos. En efecto, el artículo 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos dispone que toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y bienestar y en especial la asistencia médica y los servicios sociales necesarios (esta Sala, causas 798/05 del 27.12.05 y 11.437/08 del 29.12.09). En igual sentido, el articulo IX de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre establece que toda persona tiene derecho a que su salud sea preservada por medidas sanitarias y sociales, relativas a la alimentación, el vestido, la vivienda y la asistencia médica correspondiente al nivel que permitan los recursos públicos y los de la comunidad. A su vez, el art.12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales estableció que entre las medidas que los Estados partes deberían adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de salud física y mental, deberían figurar la prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas, profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas y la creación de condiciones que aseguren a todos asistencia médica y servicios médicos en caso de enfermedad (causas 798/05, 11.437/08 y 2717/11, ya citadas).

De conformidad con las constancias del expediente y de la causa 8942/11, los específicos términos de la prescripción del profesional, los informes del Cuerpo Médico Forense, como así también la reiterada jurisprudencia en la materia, coincido con el señor magistrado de primera instancia en que la empresa demandada se encuentra en la obligación de reintegrar las sumas reclamadas por el demandante que corresponden al tratamiento médico efectuado.

Por lo expuesto, voto por desestimar el recurso de apelación de la parte demandada y confirmar la sentencia, con costas a cargo del apelante (art. 70 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto Ley 26939, Digesto Jurídico Argentino).

Los doctores Francisco de las Carreras y Ricardo Víctor Guarinoni adhieren al voto que antecede.

En mérito a lo deliberado y a las conclusiones del Acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: desestimar el recurso de apelación de la parte demandada y confirmar la sentencia, con costas a su cargo (art. 70 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto Ley 26939, Digesto Jurídico Argentino).

En atención al monto de la condena y valorando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y las etapas cumplidas, se confirman los honorarios de la dirección letrada y representación de la parte actora, Dres. Marcelo Ricardo Roitbarg y Juan Ignacio Carrasco, desde que sólo han sido apelado por altos (arts. 5, 8, 36 y 37 texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino -DJA-).

Respecto de los honorarios del mediador, Dr. Adrián Bustinduy, considerando que su tarea fue desarrollada el 7/8/14 y 21/8/14 (fs. 9/10), por lo que corresponde la aplicación del Decreto 1467/2011, Anexo III, art. 1 inciso g), se confirman, desde que sólo fueron apelados por altos.

Por la labor realizada en la Alzada, valorando el resultado del recurso y el éxito obtenido, se regulan los honorarios de la dirección letrada y representación de la actora, Dres. Roitbarg y Carrasco -en conjunto-, en ($.); arts. 14 y cit. del arancel.

Regístrese, notifíquese y devuélvase.