Obligación cautelar de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura del tratamiento de apneas del sueño

Partes: L. E. J. c/ MEDICUS s/ incidente de medida cautelar

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 28-oct-2016

Cita: MJ-JU-M-103653-AR | MJJ103653 | MJJ103653Sumario:
1.-Corresponde confirmar la sentencia por la que se obligó cautelarmente a la empresa de medicina prepaga a restablecer la cobertura médica al actor en el plan superador al que se encontraba adherido y a brindar la cobertura del 100% del costo total del tratamiento de oxigenación nocturna indicado por el médico que lo asiste en virtud de la dolencia -apnea del sueño- que padece.

2.-Toda vez que de ponderar el vasto conjunto normativo que regula los intereses en juego en el proceso cautelar por el que se pretende que la empresa de medicina prepaga brinde cobertura del tratamiento para apnea del sueño que padece -derecho a la salud y deber de asistencia médica- comporta una cuestión jurídica compleja cuya dilucidación excede el estrecho marco cognitivo del ámbito cautelar, se estima apropiado mantener la prestación médica necesaria para la adecuada atención terapéutica del solicitante.

Fallo:

Buenos Aires, 28 de octubre de 2016.- VISTO: el recurso de apelación interpuesto por MEDICUS S.A. DE ASISTENCIA MÉDICA Y CIENTÍFICA a fs. 43/47, contestado por la actora a fs. 57/59, contra la resolución de fs. 35; y CONSIDERANDO:

I.- El señor E. J. L. en su calidad de beneficiario, promovió acción de amparo -con medida cautelar- con el objeto de obtener que MEDICUS S.A., procediera de forma inmediata a la reafilación y cobertura del 100% del costo total que demande el tratamiento de oxigenación nocturno que le fuera indicado por el médico que lo asiste en virtud de la dolencia que padece, esto es, “apneas del sueño”.

Que mediante la resolución de fs. 13/16, el magistrado decretó la medida cautelar solicitada disponiendo que la empresa de medicina prepaga debía proceder a restablecer la cobertura médica al actor en el plan superador al que se encontraba adherido al mes de junio de 2015, contra el pago de la cuota correspondiente (fs. 15).

Que a fs. 31 el requirente solicitó que se ampliara la referida cautelar en razón de que no se había incluido en ella la cobertura del 100% del costo total del tratamiento de oxigenación, petición que fue proveída favorablemente en la resolución de fs. 35.

II.- Que esta última decisión motivó el recurso de la empresa demandada en los términos que da cuenta la pieza de fs. 43/47.

Sostiene MEDICUS S.A., que: a) en autos no se encuentran reunidos los extremos que hacen al dictado de la medida peticionada. Pues, el tratamiento de oxigenoterapia no se encuentra contemplado por el P.M.O., por lo que en el mejor de los casos, se accedería a dicha cobertura pero sólo hasta alcanzar el límite del 40% del costo del servicio.Asimismo, dicha cobertura tampoco se encuentra legalmente ni contractualmente prevista; b) en autos no se encuentran dadas las circunstancias para la fijación de astreintes III.- Dados los términos en que ha quedado planteada la primera de las cuestiones a resolver, conviene destacar que no está discutida en el “sub lite” la dolencia que aqueja al actor, quien cuenta con 33 años de edad y que padece de “apnea del sueño”.

Está en debate, en cambio, la obligación de la demandada de proveer la cobertura del 100% del costo total del tratamiento médico de oxigenación nocturno que le fuera indicado por su médico tratante.

IV.- Que en primer lugar cabe señalar, que las medidas cautelares, más que hacer justicia, están destinadas a dar tiempo a la Justicia para cumplir eficazmente su obra (conf. Di Iorio, J., “Nociones sobre la teoría general de las medidas cautelares”, LL-1978-B-826; esta Sala, causa 9334, del 26.6.92, entre muchas otras). De allí que para decretarlas no se requiera una prueba acabada de la procedencia del derecho invocado – extremo sólo definible en la sentencia final (confr. esta Sala, causa 1934/01 del 5.4.01, y sus citas)-, ni el estudio exhaustivo de las relaciones que vinculan a las partes -cuya índole habrá de ser dilucidada con posterioridad-, sino tan sólo un examen prudente por medio del cual sea dado percibir en el peticionario un fumus boni iuris.

Ello, desde que la verosimilitud del derecho equivale, más que a una incontestable realidad, a la probabilidad del derecho en cuestión; este recaudo, por lo demás, es materia susceptible de grados y está influido por la índole del reclamo principal, del que no puede ser desvinculada la cautelar solicitada (conf. esta Sala, causa 19.392/95 del 30.5.95).

V.- Que, sobre esta base, es pertinente destacar que la finalidad de la medida decretada es responder prontamente al requerimiento terapéutico del señor E. J. L,. -de 33 años-, cuyo diagnóstico es “apnea del sueño” (confr. instrumentos de fs.5 y 33). Dicho requerimiento consiste en la provisión de oxigeno por la noche (CPAP).

De este modo, pues, es claro que a través del dictado de la cautelar peticionada se intenta evitar las consecuencias perjudiciales que tendría su satisfacción sólo al cabo del desarrollo del proceso de fondo, cuya duración es susceptible de extenderse por un lapso ciertamente prolongado.

En ese sentido, es dable tener en cuenta que, de acuerdo con lo que prima facie surge de las constancias de autos, el actor presenta un diagnóstico de “apneas del sueño”, motivo por el cual requiere del tratamiento de oxigenación nocturna (CPAP).

Por consiguiente, ponderando que el vasto conjunto normativo que regula los intereses aquí en juego -derecho a la salud y deber de asistencia médica- comporta una cuestión jurídica compleja cuya dilucidación excede el estrecho marco cognitivo del ámbito cautelar, se estima apropiado mantener la prestación médica necesaria para la adecuada atención terapéutica del señor L,.

Además, sin perjuicio de ello, los elementos probatorios obrantes en autos otorgan suficiente sustento a la medida adoptada, al menos frente a los cuestionamientos ensayados en el memorial. Sobre todo los que se refieren a la conveniencia de la indicación médica, aspecto en el que naturalmente prevalece la opinión del profesional de la salud por sobre los de la empresa y su letrado apoderado.

VI.- Si bien lo expuesto es suficiente para confirmar la resolución cautelar, no es ocioso destacar que el hombre es eje y centro de todo el sistema jurídico y, en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente-, su persona es inviolable, constituyendo los derecho a la vida y a la salud valores fundamentales a cuyo respecto los restantes valores siempre tienen carácter instrumental (Corte Suprema, Fallos 316: 479 y 323:1339).

En este punto, cabe hacer hincapié en lo expuesto por los Dres. Daniel PÉREZ CHADA y Pablo Eduardo COUTINHO en los instrumentos de fs.5 y 33, como antes se precisó.

En tales condiciones, se concluye que, dentro del limitado marco cognitivo del ámbito cautelar, lo decidido por la juzgadora -en torno a la cobertura del tratamiento con provisión de oxigeno por la noche (CPAP) solicitado por el beneficiario- resulta acertado.

Que, a la conclusión arribada no empece la circunstancia de que el tratamiento de oxigenoterapia no se encuentre contemplado en el Programa Médico Obligatorio -P.M.O.-, pues no puede perderse de vista que éste fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud), por lo que no constituye una limitación para los agentes del seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, causa 4637/09 del 28.5.09, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto.

VII.- Con respecto a la imposición de las astreintes, cabe señalar que la mera mención del monto de las mismas fijado por la señora juez en la resolución apelada no basta para configurar un agravio concreto a la empresa demandada. Pues, las sanciones conminatorias mencionadas en el pronunciamiento en cuestión nunca se hicieron efectivas, esto es, el apercibimiento dispuesto por la magistrada no se concretó. Obvia consecuencia de ello es que tampoco nació la obligación de la recurrente de abonar las sumas de dinero correspondientes, de modo que su gravamen no ha trascendido el terreno de lo eventual. Desde esta perspectiva, dicho aspecto del recurso se ha tornado insustancial.

En virtud de lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada. Con costas a la demandada vencida (art. 68 y 69 del Código Procesal).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI – GRACIELA MEDINA – ALFREDO SILVERIO GUSMAN