Los amparos en el sector de la salud y la necesidad de un cambio en su interpretación judicial. Rodríguez Donnelly, Diego

Fecha: 2-may-2017

Cita: MJ-DOC-10704-AR | MJD10704

Doctrina:

Por Diego Rodríguez Donnelly

Los procesos judiciales tendientes a la cobertura de prestaciones médicas han permitido resolver variadas situaciones de mora en la prestación de servicios de salud, pero el contenido de las acciones judiciales se ensancha ante un progreso científico que amplía, de manera exponencial, las necesidades materiales de las personas y que pone en jaque los recursos de los sistemas de salud.

Los casos de judicialización de reclamos de atención médica se han ido incrementando a lo largo de los años en nuestro país, y han crecido a la par de los amparos judiciales. Decenas de acciones judiciales por cobertura de servicios de salud ingresan a nuestro sistema judicial, día a día, bajo la forma de amparo.

En lo cotidiano, existen variadas decisiones judiciales sobre este tema, donde se presentan funcionarios de forma exclusiva y sectores físicos independientes.

Circula, en el saber común, que, en salud, lo que una persona no puede alcanzar de forma directa lo podrá obtener si interpone un amparo judicial. Aunque en las instancias judiciales superiores se observan mayores límites, las resoluciones de los tribunales inferiores suelen ser decisivas, en los casos en los que estas decisiones se toman de urgencia, agotando el objeto demandado.

La sociedad entiende y considera justo que la persona necesitada de salud encuentre respuestas en las empresas de medicina prepaga, en las obras sociales y en el Estado en general, y que estos actores sociales sean quienes asuman el costo económico de los reclamos. Sin embargo, ¿qué sucede cuando no se puede conocer la dimensión de las consecuencias, para la sociedad, de esta suma de acciones?

Esta interpretación social elimina los límites a las pretensiones judiciales individuales, lo cual afecta la equidad en la distribución de los recursos de salud para toda la sociedad, favoreciendo a una porción limitada de la población, que cuenta con medios y conocimientos para comenzar con las mencionadas acciones judiciales.Nuevamente, los amparos han sido y son una herramienta invalorable para la cobertura de las prestaciones médicas necesarias, que han resuelto múltiples situaciones de mora en la prestación del servicio de salud. Ahora bien, deberíamos preguntarnos qué se toma en cuenta en las decisiones judiciales sobre los amparos; si existe una interpretación abarcadora sobre el derecho de la salud, cuidadosa del criterio de la igualdad de oportunidades y sustentabilidad del sistema de salud, o bien si se atienden las necesidades del demandante individual, sin estudiar la forma en la cual se evacúan esas necesidades, y su respectiva consecuencia en un sistema de salud limitado en sus recursos.

No existe ninguna duda sobre la importancia del derecho de las personas de gozar del más alto nivel posible de bienestar físico y mental, así como del deber de los Estados de procurárselos, disponiendo de la máxima cantidad de recursos posibles. Este derecho se encuentra protegido bajo la legislación nacional y los tratados internacionales.

La cuestión es que, dado que los recursos son insuficientes, corresponde otorgar el acceso adecuado e igualitario a este derecho, el cual sólo puede garantizarse estableciendo límites razonables que organicen y demarquen su contenido.

Es por todo esto que resultan indispensables tanto un piso mínimo inviolable de prestaciones como la aplicación de ciertos límites, que impidan desviaciones en desmedro de la mayoría.

Los jueces indicados para decidir este tipo de cuestiones se encuentran ante el planteo de la demanda tangible y hasta visible de reparar el menoscabo de la salud de una persona, en un caso concreto y en un determinado momento y, muchas veces, con una urgencia muy poco susceptible de analizar, al tiempo de controlar que los medios utilizados no sean excesivos para ese fin, pensando justamente en los recursos agotables y escasos del sistema de la salud.En este sentido, el organismo responsable de la interpretación del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (CESCR) estableció que el concepto del más alto nivel posible de salud «tiene en cuenta las condiciones biológicas y socioeconómicas esenciales de la persona, así como los recursos con los que cuenta el Estado, pensando que este no puede garantizar la salud a todas las personas en todos los casos en que sea necesario un tratamiento de la misma».

Esta mirada integradora de los derechos antes mencionados no necesariamente menoscaba las del caso particular, y raramente es estudiada en los fallos judiciales.

CRITERIOS RAZONABLES EN LAS COBERTURAS MÉDICAS

Es claro que cumplir en su totalidad con el derecho a la salud de las personas no ubica en la vereda opuesta la implementación de criterios razonables de cobertura. De hecho, se puede interpretar que una asignación inadecuada de recursos para la salud puede dar lugar a un acto de discriminación que tal vez no sea manifiesto.

En este sentido, el Plan Médico Obligatorio (PMO) cumple un rol indispensable, ya que define el conjunto de obligaciones médicas asistenciales que deben garantizar las obras sociales y los agentes de seguro de toda la población beneficiaria.

El PMO y las leyes especiales en esta materia tienen un doble propósito, actuando como límite, al establecer el mínimo y máximo de cobertura que deben brindar los prestadores, respetando los principios de equidad, universalidad, solidaridad y sustentabilidad.

Frente a esta situación, los amparos fueron y son grandes instrumentos para paliar los intentos de los prestadores de salud de incumplir las obligaciones que se establecieron en aquella normativa.

Hubo precedentes como el fallo dictado en «Unión de Usuarios y Consumidores vs. Compañía Euromédica de Salud», donde se condenó a la demandada a cesar la imposición de períodos de carencia y de exclusiones de enfermedades preexistentes para las prestaciones reconocidas en el PMO.En contrapartida, se ha exigido judicialmente, mediante los instrumentos de amparo, que los prestadores de salud extiendan al máximo los servicios que proporcionan cuando esté en juego la vida, la salud e integridad física, incluso más allá de las obligaciones impuestas por el PMO, cuyo piso significa cumplir con los derechos constitucionales de la vida y la salud.

La aplicación del derecho a la salud no debería significar que, ante cualquier afectación, tengan que satisfacerse todos y cada uno de los pedidos que puedan formularse, sin ningún tipo de límite, lo cual facilitaría el desfinanciamiento del sistema sanitario.

CASOS DE ESTUDIO

Existen casos en los que se plantea el amparo con el fin de implementar tratamientos experimentales no debidamente probados.

Aquí, en el marco de una amplia aceptación de medidas judiciales para la cobertura de prestaciones de salud, se han solicitado las coberturas de drogas y de otros tratamientos no definitivamente probados.La Corte Suprema de Justicia tuvo la oportunidad de pronunciarse en el precedente «Buñes V.E c/ Obra Social de Unión Personal y otro», rechazando una pretensión con estas características, por cuanto el tratamiento de dicho caso se hallaba, en ese momento, en etapa experimental, en relación a la enfermedad de la solicitante, y concluyó que no existía norma constitucional o infraconstitucional que impusiera a una obra social o al Estado una cobertura o tratamiento del carácter indicado.

Sin embargo, hubo otros casos en los que se aceptó judicialmente la pretensión de cobertura a tratamientos experimentales, priorizándose fundamentos como el derecho a la esperanza de mejora en el estado de la salud del paciente, el deseo o voluntad de la persona enferma, y la convicción judicial de que el tratamiento sea el indicado para restablecer la salud del afectado.

Otra caso igualmente cuestionable es el financiamiento por parte de la vía de amparo de las últimas novedades en medicamentos y tecnologías sanitarias una vez superada la etapa experimental, con mínimos beneficios con respecto a los tratamientos regulares pero que superan ampliamente en costos y en necesidad a estos.

REGISTRO NACIONAL DE JUICIOS DE AMPAROS

Un gran avance se produjo en octubre de este año, cuando se creó, en el ámbito de la Gerencia de Asuntos Jurídicos de la Superintendencia de Servicios de Salud, el Registro Nacional de Juicios de Amparo, con el fin de conocer adecuadamente los procesos judiciales en los que intervienen los agentes del seguro de salud, enmarcados en las Leyes 23.660 y 23.661 -con motivo de obligaciones prestacionales y de cobertura vinculada a sus usuarios-.

Si bien este aplicativo está disponible desde su publicación en la resolución del Boletín Oficial del 7 de noviembre, será obligatoria su utilización a partir del 1 de marzo de 2017, determinándose una «periodicidad trimestral para la remisión y actualización de dicha información».

Según establece esta norma, la base de datos que conformará el registro «resultará fundamental, no sólo para analizar os niveles y motivos de litigiosidad y, eventualmente, contribuir a reducir la judicialización de la salud, sino también a avanzar en la implementación de los procedimientos alternativos y orientativos, para favorecer los principios de solidaridad y equidad del sistema en su conjunto».

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Fuente: artículo de la Ley: «El disfrute del más alto nivel de salud y su judicialización». Martes 10 de mayo de 2016. Sandra M. Wierzba y Diego G. Czernizer

N. de la R.: Artículo publicado en Revista ADECRA 6, (Diciembre, 2016)