Resulta procedente la medida cautelar mediante la que se ordenó a una empresa de medicina prepaga que otorgue cobertura del 100% de los medicamentos requeridos por un paciente con parkinson

Partes: C. A. c/ CEMIC s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 24-nov-2016

Cita: MJ-JU-M-103471-AR | MJJ103471 | MJJ103471

Sumario:1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar a la medida cautelar y ordenó a la demandada otorgar la cobertura del 100% de la totalidad de la medicación que le fuera prescripta al amparista a fin de tratar su enfermedad -Parkinson avanzado con cuadriplejía espástica-, ya que a partir de la entrada en vigencia de la Ley 26.682 , las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la Ley 24.901 y sus modificatorias.

2.-El PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales.

Fallo:

Buenos Aires,24 de noviembre de 2016.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto por la demandada a fs. 191/201, contestado por el accionante a fs. 205/209 (argumentos a los que adhirió la Sra. Defensora Pública Oficial a fs. 210); contra el decisorio de fs. 184/188; y

CONSIDERANDO:

1. El amparista -representado por su hermana, conforme a lo que surge de fs. 55/56- interpuso acción de amparo -con medida cautelar- a fin de que el Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (C.E.M.I.C.) otorgue la cobertura integral y total de: a) internación en la institución geriátrica El Palmar; y b) medicación necesaria para tratar su dolencia, la que precisó en las siguientes: Madopar 250, Madopar dispersable 100, Proxetina, Quetiapina, Donepecilo, Alprazolam, Anemidoc Ferrum y Atorvastatina (cfr. fs. 31).

En el primer pronunciamiento que obra en la causa, el Sr. juez hizo lugar a la medida cautelar solicitada, dispuso que la demandada otorgue la cobertura del 100% de la totalidad de la medicación que le fuera prescripta (cfr. fs. 75/76).

En cuanto al fondo de la cuestión, el magistrado decidió: a) condenar a la accionada a otorgar al amparista la cobertura del 100% de la medicación individualizada a fs. 170, en forma ininterrumpida, de acuerdo a las indicaciones dadas o que eventualmente dé su médico tratante, con costas; y b) declarar abstracta la pretensión referida a la cobertura del instituto geriátrico, en atención al ofrecimiento efectuado por la demandada a fs. 73, el que no fue rechazado por el accionante (cfr. fs. 184/188).

Contra esa resolución la demandada interpuso recurso de apelación a fs. 191/201, el que fue concedido a fs. 202 (primer párrafo).

También se presentó a fs. 203 un recurso contra la regulación de los honorarios, el que será tratado a la finalización de presente pronunciamiento.

2.El Centro de Educación Médica e Investigaciones Clínicas Norberto Quirno (C.E.M.I.C.) solicitó la revocación de lo decidido sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: a) la sentencia no es una derivación razonada del derecho vigente. No corresponde que se aplique al caso lo dispuesto por la ley 24.901, además nunca analizó lo dispuesto por decreto 987/03, por la resolución 1714/07 del Ministerio de Salud y el art. 7 de la ley 26.682 el que dispone que las entidades que brindan servicios de medicina prepaga deben cubrir como mínimo, además de lo contemplado por el P.M.O., lo dispuesto por el sistema de prestaciones básicas para personas con discapacidad, lo que fue cumplido por su parte; b) no corresponde que el pronunciamiento haya declarado abstracta la cuestión en cuanto a la cobertura del instituto geriátrico. Ello es así debido a que su parte jamás negó esa prestación al actor. Se debería haber rechazado ese rubro, con costas a cargo de su contraria; y c) no corresponde que cargue con el total de las costas del juicio. Por cuanto no obró ni con ilegalidad ni con arbitrariedad manifiesta, la demanda resultó totalmente infundada y arbitraria.

3. En los términos expuestos, resulta adecuado recordar que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. En primer lugar corresponde realizar una breve reseña de las constancias de la causa a fin de resolver la cuestión traída a conocimiento de este Tribunal.

Surge de autos que: a) al accionante se le expidió un certificado de discapacidad, el que obra agregado a fs.25; b) tiene 85 años de edad y padece parkinson avanzado con cuadriplejía espástica; c) se encuentra afiliado a la demandada (cfr. fs. 17); y d) se le prescribió las drogas que necesita para tratar su afecciones (cfr. fs. 27/27 bis).

Cabe agregar que a fs. 169 y ante el tiempo transcurrido desde la emisión de la prescripción médica, se le hizo saber al amparista que debería acompañar un nuevo certificado médico actualizado, lo que fue cumplido a fs. 170 de esta causa.

A fs. 168 se pronunció el Sr. Defensor Público Coadyuvante, afirmando que el proceso se encontraba en condiciones de ser admitido en su totalidad y sin limitación alguna conforme surge de lo normado por las leyes 24.901, 26.657 y la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad.

En el mismo sentido dictaminó el Sr. Fiscal, manifestando que se debería declarar abstracta la cuestión con relación a la internación solicitada -en atención al ofrecimiento hecho por la demandada- y hacer lugar a la acción de amparo con relación a los medicamentos requeridos por el accionante (cfr. fs. 176/182).

A fin de analizar el fondo de la cuestión se debe precisar, además, que el accionante centró su reclamo, en esta instancia, en la diferencia del porcentaje de la cobertura de algunos medicamentos ofrecidos por la accionada y la cobertura del 100% que él pretendía en esta acción judicial. En conclusión pretende la cobertura del 100% de todos los medicamentos necesarios para tratar su afección.

5. Ello sentado, es importante puntualizar que la ley 24.901 (texto anterior al D.J.A.) instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1).

En lo concerniente a las obras sociales, dispone que éstas tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2).

Entre estas prestaciones se encuentran las de: transporte especial para asistir al establecimiento educacional o de rehabilitación (art. 13); rehabilitación (art. 15); terapéuticas educativas (arts. 16 y 17); y asistenciales, que tienen la finalidad de cubrir requerimientos básicos esenciales de la persona con discapacidad (art. 18).

Además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integración social de las personas con discapacidad (ver arg. arts. 11, 15, 23 y 33).

Por lo demás, la ley 23.661(texto anterior al D.J.A) dispone que los agentes del seguro de salud deberán incluir, obligatoriamente, entre sus prestaciones las que requieran la rehabilitación de las personas discapacitadas, debiendo asegurar la cobertura de medicamentos que estas prestaciones exijan (art. 28) -cfr.esta Sala, causa 7841 del 7/2/01, entre muchas otras-.

A lo expuesto se debe agregar que este Tribunal se pronunció -en varias causas análogas a la presente- haciendo lugar al reclamo de la amparista, en cuanto había solicitado la cobertura de internación en forma integral, sin límites (cfr. esta Sala, causas 4731/2010 del 10/12/2013 y 1657/14 del 1/4/2015, entre muchas otras).

6. Por lo demás, es conveniente recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

Corresponde agregar a lo dicho que a partir de la entrada en vigencia de la ley 26.682, las empresas de medicina prepaga deben cubrir con carácter obligatorio y como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según la Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.Tal prescripción normativa resulta concordante y complementaria de lo que anteriormente disponía la ley 24.754 en su artículo 1° respecto de que “las empresas o entidades que presten servicios de medicina prepaga deberán cubrir, como mínimo, en sus planes de cobertura médico-asistenciales las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales, de conformidad con lo establecido por las leyes 23.660, 23.661 y 24.455 (y sus respectivas reglamentaciones)”. De lo expuesto surge que las empresas de medicina prepaga se encuentran igualadas en cuanto a sus obligaciones prestacionales en relación con las restantes obras sociales (cfr. esta Sala, causa 3054/2013 del 3 de marzo de 2013).

7. Con relación a los gastos causídicos, se debe ponderar, especialmente, que el accionante solicitó infructuosamente la cobertura integral de los medicamentos necesarios para tratar su afección en forma extrajudicial, sin obtener una respuesta favorable a su pedido (cfr. fs. 22/24). Se deduce que ante la demora incurrida por la demandada en el cumplimiento de sus obligaciones -otorgar todos los medicamentos reclamados en la causa- y frente al riesgo que ello implicaba para la salud del demandante, éste se vio obligado a promover la presente acción (cfr. esta Sala, causas 2.820/02 del 3.10.02, 9.108/01 del 3.12.02, 9.587/06 del 8.5.08, 8.917/06 y 8.918/06 ambas del 5.6.08, 1.393/07 del 5.11.09; entre otras).

En tales condiciones, la solución propiciada en la anterior instancia en orden a las costas debe ser confirmada, en la medida en que la empresa de medicina prepaga proporcionó lo requerido, no voluntariamente, sino por el imperativo del cumplimiento de una orden judicial. Por ello debe cargar, también, con los gastos causídicos.

Por los fundamentos expuestos y considerando que se debe impedir, en cuanto sea posible, que la necesidad de servirse del proceso para la defensa del derecho se convierta en daño de quien se ve constreñido a accionar o a defenderse en juicio para pedir justicia (conf.Chiovenda, “Ensayos de Derecho Procesal Civil”, trad. de Sentís Melendo, T. II, pág. 5, citado por la Sala III de esta Cámara en la causa 8.578 del 17.11.92 y esta Sala, causa 3.158/02 del 26.12.02, entre otros), corresponde confirmar la resolución apelada, también, con relación a los gastos causídicos.

8. Por último, no es ocioso destacar que el Alto Tribunal ha sostenido que “.los discapacitados, a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos” (cfr. Corte Suprema, in re “Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional”, del 15/6/04; en igual sentido, doctrina de Fallos 322:2701 y 324:122).

En consecuencia, SE RESUELVE: confirmar la resolución apelada de fs. 184/188 en cuanto fue motivo de agravio. Con costas de Alzada a cargo de la demandada (arts. 70, primera parte, y 71 del Código Procesal -D.J.A.-).

En atención al recurso deducido a fs. 203; contra la regulación de honorarios practicada en el decisorio impugnado, y ponderando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y la naturaleza del juicio, se confirman los emolumentos de las letradas de la actora, Dras. Verónica Starowlansky y María Carolina Acosta; art. 36 de la ley 21.839, modificada por la ley 24.432 (texto anterior al D.J.A.).

Por la labor desarrollada en la Alzada a fs. 210/212, valorando el éxito obtenido y el resultado del recurso, se regulan los honorarios de la Dra. Verónica Starowlansky, en la suma de cuatro mil pesos ($4.000); arts. 14 y cit. del arancel.

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Pública Oficial – y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo V. Guarinoni

Francisco de las Carreras