La obra social demandada debe brindar cobertura integral de la totalidad de las prestaciones prescriptas y medicación recetada a la hija menor de los actores respecto de la insuficiencia renal que padece y de acuerdo a las indicaciones dadas por los profesionales tratantes

Partes: M. C. L. y otros c/ OSECAC s/ amparo de salud

Tribunal: Juzgado Nacional de Primera Instancia en lo Civil y Comercial Federal

Fecha: 1-dic-2016

Cita: MJ-JU-M-103104-AR | MJJ103104 | MJJ103104

Sumario:
1.-Corresponde hacer lugar al pedido de ampliación de la medida cautelar, por parte de los padres de una menor que sufría insuficiencia renal y disponer que la obra social otorgue la cobertura integral del tratamiento interdisciplinario que venía realizando, como así también los medicamentos y cualquier estudio, práctica, tratamiento y/o terapia de reemplazo renal que demande la evolución y continuidad de su enfermedad; de acuerdo a las indicaciones dadas o que eventualmente den los médicos tratantes, habida cuenta que la naturaleza del derecho cuya protección se reclama, compromete la salud e integridad física de las personas -que ha sido reconocido por la Constitución Nacional y los Pactos Internacionales-.Fallo:

Buenos Aires, 1 de diciembre de 2016.- JS AUTOS Y VISTOS:

Para dictar sentencia en estos autos caratulados “M., M. E. c/ OSECAC s/ AMPARO DE SALUD” (Expte. n° 2643/2015) que tramita ante el Juzgado Nacional de 1° Instancia en lo Civil y Comercial Federal n° 4, Secretaría N° 7, de los que RESULTA:

a) A fs. 32/57 inician esta acción de amparo, el Sr. R. A. M. y la Sra. P. H. -hoy fallecida, fs. 388/9-, en representación de su hija menor de edad, C. L. M., contra la OBRA SOCIAL DE LOS EMPLEADOS DE COMERCIO Y ACTIVIDADES AFINES (OSECAC), a fin de obtener la cobertura integral y total respecto del trasplante renal que requiere la niña, a realizarse en el Hospital Italiano de Buenos Aires, como consecuencia del diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica Terminal, secundaria a Síndrome hemolítico Urémico, que padece.

Asimismo, solicitan que la cobertura se extienda a todo el tratamiento completo (costos de las intervenciones quirúrgicas, estudios previos, honorarios médicos, seguimiento del trasplante, medicamento y/o práctica médica conexa que prescriba el galeno interviniente a efectos del total restablecimiento de la menor).

Relatan que la enfermedad que padece C. comienza, en el mes de febrero de 2014, cuando apenas tenía 6 años de edad y gozaba de plena salud, con un episodio de vómitos y diarrea, por el que debió ser internada en la Clínica Independencia, con diagnóstico presuntivo de SUH (Síndrome Urémino Hemolítico).

Explican que allí el cuadro se complica gravemente y sus riñones dejan de filtrar las toxinas.Ante el nuevo diagnóstico de Insuficiencia Renal Crónica, OSECAC decide -dada la complejidad del cuadro- derivar a la niña para su atención en el Hospital Italiano, donde continuó con un esquema de hemodiálisis, tres veces por semana, cuatro horas.

Posteriormente, el equipo de nefrología que la atiende desde el mes de abril de 2014 en ese nosocomio, les informa que el diagnostico se ha tornado irreversible y que el único camino es la realización de un trasplante de riñón.

Manifiestan que debieron iniciar esta acción, ante la negativa de cobertura por parte de la demandada, con fundamento en que el Hospital Italiano no es prestador de la obra social.

Sostienen la procedencia de la acción de amparo, citan jurisprudencia y fundan su derecho.

Solicitan el dictado de una medida cautelar.

Ofrecen prueba.

Hacen reserva del caso federal. b) A fs. 73/5, se presenta -mediante apoderada- la OBRA SOCIAL DE LOS EMPLEADOS DE COMERCIO Y ACTIVIDADES AFINES (OSECAC), presenta el informe requerido en los términos del art. 8 de la ley 16.986 y solicita el rechazo de la acción intentada, con costas.

Señala que la cuestión planteada ha devenido abstracta, toda vez que ha sido autorizada la medicación MABTHERA 500 mg., para la amparista con anterioridad al inicio de estas actuaciones. Aclara que ello se dispuso en forma excepcional por no encontrarse tal medicamento incluido en el PMO.

Ofrece prueba y hace reserva de caso federal. c) A fs. 58/60, se dictó la medida cautelar ordenándose a la demandada otorgar la autorización para la realización de los estudios pre-trasplante, como así también las prácticas o intervenciones que, como consecuencia, puedan eventualmente serle prescriptas en el Hospital Italiano, institución en la que C. viene siendo atendida con cobertura de OSECAC.

A fs. 63, la Sra. Defensora Oficial, asume la representación promiscua de la amparista.

Posteriormente, a fs.84/90, los actores denuncian, como hecho nuevo, el cese intempestivo de la cobertura del tratamiento integral e interdisciplinario en el Hospital Italiano que recibía C., por derivación de la demandada.

Explican que, como se había señalado, desde julio de 2014 C. es sometida a diálisis peritontal -de manera diaria e ininterrumpida -y que con motivo de una intervención quirúrgica practicada por una complicación en su cuadro, comenzó inesperadamente a tener una leve función renal, por lo que la médica tratante dispuso suspender transitoriamente la diálisis.

Relatan que, ante esta circunstancia, la demandada decidió suspender el tratamiento interdisciplinario que venía cubriendo desde abril de 2014, aún cuando el seguimiento de C. es prácticamente el mismo pero con controles aún más exigentes, por la falta de diálisis.

Destacan que el cuadro de incapacidad renal de su hija es crónico e irreversible y que debe ser controlada muy estrictamente y de cerca pues, en algún momento, podría volver a tener que ser ingresada al esquema de diálisis y trasplante renal.

Así, en atención a la nueva documentación aportada, se ordena, a fs. 91, la ampliación de la medida cautelar, disponiéndose que OSECAC otorgue la amparista -en forma inmediata- la cobertura integral del tratamiento interdisciplinario que venía realizando C. en el Hospital Italiano, como así también los medicamentos y cualquier estudio, práctica, tratamiento y/o terapia de reemplazo renal que demande la evolución y continuidad de su enfermedad; de acuerdo a las indicaciones dadas o que eventualmente den los médicos tratantes.

La demandada, no apeló las medidas ordenadas, pero ante los constantes incumplimientos denunciados por los amparistas, se citó a las partes a una audiencia que se celebró a fs. 127. Allí la accionada expresa que no desconoce la patología ni el resumen de historia clínica y se suspenden las actuaciones hasta el 1711.2015, a fin de solucionar el conflicto.

Con posterioridad, a fs.128, OSECAC manifiesta que autorizó, de manera excepcional, la entrega de la medicación prescripta a C., con membrete del Hospital Italiano y solicita se declare abstracta la acción por cuanto la niña ya no necesita el trasplante cuya cobertura había sido solicitada.

A fs. 143/44, se desestima el planteo efectuado pues, al tratarse de una patología crónica, el tratamiento que requiere la niña no ha concluido.

A fs. 150 se ordena la producción de la prueba informativa ofrecida por la actora al Hospital Italiano para que remita la historia clínica de C. y brinde información relacionada con el diagnóstico, tratamiento y financiamiento de las prestaciones que se le brindan -ver contestación de fs. 169/178 y fs. 191/387-.

A fs. 391 se agregó un informe actualizado de salud de la menor, a fs. 402, se expidió la Sra. Defensora Oficial y a fs. 406/411, Dictaminó el Sr. Fiscal Federal, dejando estas actuaciones en condiciones de resolver.

CONSIDERANDO:

1. – Corresponde destacar que la vía elegida por la parte actora para la protección de sus derechos, resultó correcta y se ajusta a los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional, a fin de lograr una adecuada, rápida y eficaz protección de los derechos fundamentales implicados en el caso, como ser el derecho a la salud que tiene rango constitucional (confr. art. 42 de la Constitución Nacional).

Por lo demás, ante la existencia de un derecho cierto y la presencia de una lesión visiblemente ilegal, no se justifica obligar al sujeto afectado a remontar un pleito destinado a determinar si existen tales extremos (conf. Rivas, Adolfo A., El Amparo, pág. 151; CNCCFed, Sala 1, causa 39.830/95 del 26-9-95).

2.- Así las cosas, cabe analizar si existe responsabilidad por parte de la demandada, determinando si en el caso, el derecho invocado aparece con tal nitidez y si se ha producido un acto que constituya una ilegalidad o arbitrariedad manifiesta en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional, lo cual implica entrar en el análisis de la cuestión sustancial aquí debatida.

3. – En los términos en que ha quedado planteada la cuestión, es conveniente destacar que no se encuentra en discusión la condición de discapacitada de niña, C. Luján M. (fs. 14), ni su afiliación a OSECAC (fs. 6), ni la necesidad de recibir las prestaciones reclamadas (ver documentación agregada en autos, especialmente, fs. 17. 79/83 y 391), que no han sido desconocidas por la demandada.

La cuestión a resolver se ciñe a determinar si tales prestaciones deben ser otorgadas por la obra social en forma integral, en el marco de las leyes que regulan la cobertura de personas con discapacidad.

Nótese que, aún cuando la demandada sostiene que la cobertura de la prestación y medicación requeridas nunca fue negada y que no existe un mecanismo burocrático tendiente a dilatar su cumplimiento -ver fs. 396 vta., punto III-, la actora ha denunciado en autos, los múltiples inconvenientes sufridos en orden a obtener la cobertura que aquí reclama mediante el dictado de una sentencia condenatoria (ver fs. 84/90, 104/105, 122, 127 y 152).

A lo que cabe agregar que, del informe brindado por el Hospital Italiano con fecha 07/04/2016, se desprende C. no estuvo recibiendo bien la eritropoyetina por falta de entrega en la obra social (ver fs, 386 vta.).

4.Que es del caso recordar que el Alto Tribunal ha expresado que el derecho a la vida es el primer derecho de la persona humana que resulta reconocido y garantizado por la Constitución Nacional (Fallos 302:1284; 310:112). También ha dicho que el hombre es el eje y el centro de todo el sistema jurídico y en tanto fin en sí mismo -más allá de su naturaleza trascendente- su persona es inviolable y constituye el valor fundamental con respecto al cual los restantes valores tienen siempre carácter instrumental (Fallos 316:479).

El art. 75 inc. 23 de la Constitución Nacional, establece – en cuanto aquí resulta pertinente- entre las atribuciones del Congreso, legislar y promover medidas de acción positiva que garanticen la igualdad de oportunidades y de trato, y el pleno goce y ejercicio de los derechos reconocidos por la Constitución y por los tratados internacionales vigentes sobre derechos humanos, en particular respecto de los niños, las mujeres, los ancianos y las personas con discapacidad, situación en la que se encuentra el menor (ver copia certificada de fs. 5).

Que a partir de lo dispuesto en los tratados internacionales que tienen jerarquía constitucional (nominados en el art. 75 inc. 22 de la Ley Suprema), la Corte Suprema ha reafirmado en posteriores pronunciamientos el derecho a la preservación de la salud -comprendido en el derecho a la vida- y ha destacado la obligación impostergable que tiene la autoridad pública de garantizar ese derecho con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir en su cumplimiento las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de la llamada medicina prepaga (Fallos 321: 1684 y 323:1339).

Cabe recordar también, que en el caso se encuentra en juego el derecho a la salud que tiene rango constitucional (confr. art. 42 de la Constitución Nacional de 1994, art. 12 del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, adoptado por la ONU el 16-12-66, ratificado por la Ley 23.313; Bidart Campos, G.”Estudios Nacionales sobre la constitución y el derecho a la salud”, reg. en “El derecho a la salud en las Américas- Estudio Constitucional Comparado”, Organización Panamericana de la Salud, ed. Hernán Fuezalida, publicación científica n° 509, año 1989; Padilla, M. A. “Lecciones sobre derechos humanos y garantías”, t. II, p. 13 y 24, Bs. As. 1988, etc).- 5. – Ha dicho, asimismo, el Alto Tribunal en relación a las obras sociales que tienen como función específica y obligación primordial, la prestación médica integral y óptima. Para ello cuenta con “la afluencia de medios económicos que administra a fin de organizar adecuadamente aquel servicio, y en ello ha de contemplarse la competencia, idoneidad y dedicación de los profesionales que se incorporan a la misma, incluidos lo especialistas, así como de todo personal afectado, e igualmente, la aptitud de los medios empleados y toda la infraestructura del servicio médico en cuestión. Estos diversos aspectos, además, deben considerarse con sentido dinámico, esto es, en su compleja interacción enderezada a resguardar la vida y la salud de los afiliados prestatarios del servicio. El adecuado funcionamiento de aquel sistema se cumple no sólo con la presencia pasiva o uso meramente potencial, sino que resulta imprescindible, además que todos ellos se articulen activamente en cada momento y con relación a cada paciente. Porque cada individuo que requiere atención médica pone en acción todo el sistema” (conf. Dictamen del Procurador General en el fallo de la CSJN, “Gonzalez Oronó de Leguizamón, Norma M. c/ Federación de Trabajadores Jaboneros y Afines”, Fallos 306:182).

6. – Asimismo, destaco que la ley de discapacidad 24.901 instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, y que contempla acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art.1).

Dispone que las obras sociales tendrán a su cargo, con carácter obligatorio, la cobertura total de las prestaciones básicas enunciadas en la ley, que necesiten los afiliados con discapacidad (art. 2). Pero además, la ley 24.901 contempla la prestación de servicios específicos, enumerados al sólo efecto enunciativo en el capítulo V, que integrarán las prestaciones básicas que deben brindarse a las personas con discapacidad, en concordancia con criterios de patología (tipo y grado), edad y situación socio-familiar, pudiendo ser ampliados y modificados por la reglamentación (art. 19).

También establece prestaciones complementarias (cap. VII) de: cobertura económica (arts. 33 y 34); apoyo para facilitar o permitir la adquisición de elementos y/o instrumentos para acceder a la rehabilitación, educación, capacitación o inserción social, inherente a las necesidades de las personas con discapacidad (art. 35); atención psiquiátrica y tratamientos psicofarmacológicos (art. 37); cobertura total por los medicamentos indicados en el art. 38; estudios de diagnóstico y de control que no estén contemplados dentro de los servicios que brinden los entes obligados por esta ley (art. 39, inc. b).

La amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 resulta ajustada a su finalidad, que es la de lograr la integracion social de las personas con discapacidad (Ver arg. Arts. 11,15, 23 y 33).

7. – En tales condiciones, encontrándose acreditados los extremos invocados por la parte actora respecto del carácter de afiliada de la niña, C. Luján M. a OSECAC (ver copia de la credencial de fs. 6), su condición de discapacitada (ver certificado de fs. 14) y las prestaciones indicadas por sus médicos tratantes (ver última indicación de fs.391), habida cuenta que la naturaleza del derecho cuya protección se reclama, compromete la salud e integridad física de las personas -que ha sido reconocido por la Constitución Nacional y los Pactos Internacionales-, y de acuerdo con el contexto normativo mencionado precedentemente, y los concretos términos en que ha quedado trabada la litis, no cabe otra solución que hacer lugar a la acción promovida.

Por último, no es ocioso recordar, en este orden de ideas, que el Alto Tribunal ha tenido oportunidad de señalar que los menores y los discapacitados, “a más de la especial atención que merecen de quienes están directamente obligados a su cuidado, requieren también la de los jueces y de la sociedad toda, siendo que la consideración primordial del interés del incapaz, viene tanto a orientar como a condicionar la decisión de los jueces llamados al juzgamiento de estos casos” (confr. in re “Lifschitz, Graciela Beatriz y otros c/ Estado Nacional”, del 15.06.04, CNCCFed., Sala 3, en los autos 195/09 del 31.05.11).

Por los argumentos vertidos, FALLO: Haciendo lugar a la presente acción de amparo promovida por la C. L. M. condenando a la OBRA SOCIAL DE LOS EMPLEADOS DE COMERCIO Y ACTIVIDADES AFINES a brindarle la cobertura integral de la totalidad de las prestaciones prescriptas y mediación recetada a la amparista. de acuerdo a las indicaciones dadas o que eventualmente den los profesionales tratantes, en el Hospital Italiano De Buenos Aires. Las costas se imponen a la accionada vencida (art. 14 de la ley 16.986).

Teniendo en cuenta la naturaleza del asunto, la calidad, mérito y extensión de los trabajos realizados, se regulan los honorarios correspondientes a la dirección letrada de la parte actora Dra. M. V. A. y Dr. M. S.A. en la suma de ($.) y ($.), respectivamente (arts. 6, 7,10 y 36 de la ley 21.839 modificada por la ley 24.432).

Regístrese, notifíquese, y a la Sra. Defensora Oficial en su público despacho y, oportunamente, ARCHÍVESE.