La empresa de medicina prepaga no es responsable de una obligación ajena al plan prestacional contratado

Partes: H. J. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ incumplimiento de prestación de obra social

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 14-oct-2016

Cita: MJ-JU-M-102508-AR | MJJ102508 | MJJ102508Sumario:
1.-Corresponde rechazar la demanda contra una empresa de medicina prepaga a fin de que haga cargo de los honorarios que el actor abonó a los profesionales médicos que lo atendieron en una operación -en el caso, una angioplastia-, ya que la empresa cumplió con la prestación contemplada en el PMO en tanto se hizo cargo del costo del módulo de la cirugía reglamentaria previsto, por ello su obligación se extinguió con el pago hecho al sanatorio donde se practicó.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 14 días del mes de octubre del año dos mil dieciséis, hallándose reunidos en acuerdo los Señores Vocales de la Sala III de la Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal a fin de pronunciarse en los autos “H. J. y otro c/ Swiss Medical S.A. s/ incumplimiento de prestación de obra social / medicina prepaga”, y de acuerdo al orden de sorteo el Dr. Guillermo Alberto Antelo dijo:

I. J. H. y su cónyuge, Ana María Kirschbaum, demandaron a Swiss Medical S.A. (“Swiss Medical”) por el cobro de $123.606, los intereses correspondientes y los gastos del juicio. Fundaron su pretensión en el hecho de ser afiliados de dicha empresa y en la falta de cobertura de las prestaciones asistenciales que le habían requerido en su oportunidad. Reclamaron el reintegro de los gastos que tuvieron que afrontar en la contingencia en concepto de honorarios profesionales y los daños y perjuicios derivados del incumplimiento distinguiendo las siguientes partidas y cantidades: $63.606 por daño material -reintegro de gastos-, $30.000 por daño punitivo y $30.000 por el perjuicio moral (fs. 114/126).

Swiss Medical contestó el traslado de ley a fs. 218/231 solicitando el rechazo de la demanda en términos de los que me ocuparé a su debido momento.

II. El Juez de primera instancia admitió parcialmente la demanda por la suma de $73.606, sus intereses y las costas (fs. 507/513vta.).

El magistrado consideró que la reticencia de la demandada en aportar al proceso el contrato originalmente suscripto por los actores justificaba presumir que el alcance de sus obligaciones coincidía con el que los actores le habían atribuido al tiempo de solicitar la cobertura. Desde esa óptica, juzgó que la empresa había incumplido el deber de información que el artículo 4° de la Ley de Defensa del Consumidor le impone a los proveedores de servicios y que, por ende, debía soportar las consecuencias de su conducta antijurídica.En cuanto a los rubros demandados, acogió el daño emergente -es decir, los honorarios profesionales pagados por los afiliados- en $63.606, y el daño moral, que estableció en $ 10.000. En cambio, rechazó el daño punitivo por entender que el incumplimiento de Swiss Medical no había revestido una gravedad tal que justificase semejante sanción.

III. Ambas partes apelaron la decisión (ver fs. 516 y 518/518vta., y concesiones de fs. 517 y 521). La actora expresó agravios a fs. 524/529 y la demandada hizo lo propio a fs. 530/537vta., dando lugar a las contestaciones de fs. 540/545 y 547/548.

IV. La actora se queja de la desestimación del daño punitivo (fs. 524, pto. 1), de la suma reconocida en concepto de daño moral por estimarla exigua (fs. 527, pto. 2) y del dies a quo de los intereses pidiendo se tome el 3 de agosto de 2011 que es la fecha de la primera carta documento enviada a la demandada (fs. 528, pto. 3).

Por su parte, Swiss Medical se agravia de la responsabilidad que el juez le endilgó (fs. 530vta./532vta.), de los rubros que componen la condena por estimar que son improcedentes (fs. 532vta./533vta.). A todo evento, también cuestiona la cantidad fijada por daño moral, el devengo de intereses y su hito inicial que, según ella, debe ser la fecha en que se llevó a cabo la mediación (fs. 533vta./537 V. La cuestión central a dilucidar tiene relación con el primer agravio de Swiss Medical y consiste en determinar si ésta debe responder en los términos en que lo juzgó el magistrado de primera instancia. A ese fin tendré presente los hechos relevantes para reformular el interrogante con más precisión.

Está fuera de controversia que en el año 1986 Ana María Kirschbaum contrató el plan de salud “Integral” que ofrecía la firma Optar S.A. Dentro del grupo familiar incluido en la cobertura estaba su cónyuge, J. H.. En el año 2000 las empresas Optar S.A., Swiss Medical Group y Swiss Medical S.A. se fusionaron absorbiendo esta última a las dos primeras. Entonces los actores fueron dados de alta como beneficiarios del plan médico denominado “INTC” de Swiss Medical S.A. -socio n° 2173927/1, categoría D10- reconociéndoseles la antigüedad acumulada desde 1986. En el año 2011 el señor H. consultó al Dr. Julio Enrique Bruetman en virtud de una dolencia que padecía. Este profesional le diagnosticó que padecía una lesión crítica en el tercio medio de la arteria ilíaca primitiva derecha y le prescribió la realización de una angioplastia transluminal periférica con colocación de stent. La operación se llevó a cabo el 21 de abril de 2011 en el Sanatorio Otamendi y Miroli S.A. (en adelante, “Sanatorio Otamendi”) de esta Ciudad y estuvo a cargo del cirujano Dr. Alfredo Rodríguez. La intervención contó con la autorización previa de Swiss Medical quien abonó al sanatorio mencionado -perteneciente a su cartilla de prestadores- un total de $27.892,05 imputados al módulo “Angioplastia Transluminal Periférica” según los valores convenidos. A pesar de ello, los doctores Bruetman y Rodríguez percibieron del señor H. las sumas de $4.800 y $58.806, respectivamente -facturas nros. 0001-00005368 y 0001-00000101-, en concepto de honorarios profesionales por su participación en dicha cirugía (conf. demanda, fs. 114vta.116vta.; Anexos 1, 4 y 6 de la documental acompañada por la actora, reservada a fs. 137 y que tengo a la vista por elevación de fs. 522vta.; responde, fs. 220; pericial contable, fs. 433/434; fs. 193; informativas de fs. 251/252, 285, 316/337).

Una observación que sirve para orientar la respuesta del interrogante que estoy abordando:la relación jurídica entre las empresas de medicina prepaga y sus afiliados se rige por el contrato respectivo, las leyes 26.682 y 24.754 -la primera que define el marco regulatorio y la segunda que establece la obligación de las empresas de cubrir las prestaciones del Programa Médico Obligatorio (“PMO”)- y todas aquellas normas complementarias que dicte la autoridad competente (v.gr. resoluciones n° 201/2002 y n° 1991/2005 del Ministerio de Salud y Ambiente relativas al PMO).

Pues bien, por lo visto no está discutido que Swiss Medical cumplió con la prestación contemplada en el PMO ya que se hizo cargo del costo del módulo de la cirugía reglamentaria previsto (ver Resolución 201/2002, Anexo I, ptos. 2.1 y 8.3.3 y Anexo II e informativa de fs. 316/337). Lo que hay que determinar es si ella debe pagarle a los actores los honorarios que éstos abonaron directamente a los profesionales o si, por el contrario, su obligación se extinguió con el pago hecho al Sanatorio Otamendi. Para ello se impone conocer, en primer lugar, el tipo de cobertura previsto en el contrato que vinculó a las partes -esto es, si se trató de un sistema abierto, cerrado o mixto-; después, hay que precisar si los gastos en los que incurrieron los actores se corresponden con prestaciones cubiertas por el sistema convenido.

VI. La prueba documental aportada por los actores revela que habían concertado el plan denominado “INTC” (ver Anexo I de la documental acompañada por la actora, reservada a fs. 137 y elevada a fs. 522vta., y responde, fs. 221). Se trata de la impresión de la cartilla de beneficios de Swiss Medical extraída de internet. Allí se lee a modo de título “PLAN INTC / SISTEMA Combinado / LINEA Premium. Alcance de la Cobertura” y a continuación un esquema de tres columnas en el cual la primera de ellas corresponde a las distintas prestaciones con que cuentan los asociados -v.gr.consultas, estudios y prácticas, medicamentos, etc.-, mientras que la segunda y tercerm columnas, remiten a las condiciones en que la empresa cubre tales prestaciones según se trate de sistema cerrado o abierto (ver fs. 52/53, el subrayado me pertenece y misma documentación reservada en sobre).

Se advierte aquí la primera discrepancia entre las partes ya que los actores sostienen que el plan INTC tiene un sistema de cobertura abierto (fs. 114vta., pto. IV, segundo párrafo, y fs. 117, segundo párrafo), en tanto que la demandada postula lo contrario. Va de suyo que los usuarios referidos dan por sentado que el contrato cumple con los requisitos establecidos en el capítulo IV, arts. 8 a 17 de la ley 26.682 en la medida en que la interpretación que proponen de él implica su validez y adecuación a los modelos aprobados por la autoridad de aplicación.

Lo cierto es que se trata de un tipo mixto o “combinado” que permite acceder a las prestaciones mediante cobertura total o parcial, según los casos, y siempre que se cumplan las condiciones pactadas en cada supuesto.

Quiero detenerme en un error de interpretación de los actores. Al demandar, ellos sustentaron la procedencia del reintegro en el hecho de que los “Honorarios en Internación Quirúrgica.” figuraban en el plan de cobertura descripto anteriormente junto a la leyenda “SC/ST/SL” que, según ellos, significaba “Sin Cargo. Sin Tope. Sin Límite.” (ver fs. 317, segundo párrafo). Sin embargo, aunque ese es el significado de las siglas según consta en las referencias aclaratorias (ver fs. 54, in fine), ellas se aplican a la columna denominada “sistema cerrado” (ver fs. 52); para la misma prestación, el “sistema abierto” prescribe la aplicación de un “Tope general” (fs. 52 cit.).

El funcionamiento de la cobertura es distinto según sea el sistema de que se trate:mientras que en el “abierto” ella se hace efectiva por medio del reintegro de los gastos que el afiliado hizo -hasta el tope previsto en el contrato o sin él cuando las partes así lo han acordado-, en el “cerrado” el gasto debe ser autorizado previamente por la empresa y debe corresponder a un prestador incluido en la cartilla.

Como dije anteriormente Swiss Medical autorizó la cirugía de J. H. en forma previa y pagó directamente al Sanatorio Otamendi -prestador de su cartilla- el 100% de los costos de la operación según el módulo correspondiente a la misma. En autos consta la copia certificada de dicha autorización así como también del “estado de cuenta” y los valores facturados a Swiss Medical, todo ello adjuntado por el S anatorio Otamendi, quien a su vez informó que la suma recibida incluía todo lo necesario para llevar adelante la intervención, es decir: los gastos de internación, el material implantado y, lo más importante, los honorarios profesionales (ver fs. 251, 252 y 337, pto. 2, ap. (i) e (ii).

En cuanto a los $ 63.606 que la actora le pagó al doctor Alfredo Rodríguez y cuyo reintegro pretende en este pleito, la testifical del médico permite encuadrarlos adecuadamente: “. el paciente me pagó los honorarios diferenciales convenidos con el paciente porque las prepagas tienen convenios con el sanatorio para hacer esta prestación pero no tienen convenio específicamente conmigo, pero si el quería que yo lo atendiese tenía que pagar los honorarios de otra forma. Podría haber hecho el mismo procedimiento con gente de mi equipo y sin pagar estos honorarios. Esto fue convenido antes del procedimiento.” (fs. 363, resp. a la sexta pregunta, el subrayado me pertenece).

La declaración corrobora la existencia de una práctica frecuente que los pacientes llevan a cabo cuando eligen ser asistidos por un profesional de reconocida trayectoria en el ámbito médico cuyos emolumentos no están comprendidos en plan de la prepaga (arts.18 y 19 de la ley 26.682). Interesa tener en claro la reputación que el doctor Rodríguez tiene en el campo de la especialidad al que pertenece ya que, entre otras cosas, es Director del Centro de Estudios en Cardiología Intervencionista, lo que llevó al actor a convenir privadamente su retribución (ver fs. 268 e informativa de fs. 285).

Con respecto a los honorarios del doctor Julio Enrique Bruetman no existe prueba alguna que los justifique. En efecto, pese a que las consultas regulares con este profesional como médico de cabecera de los actores fueron cubiertas por Swiss Medical, aquél no figura en el protocolo quirúrgico como uno de los profesional que participaron de la cirugía (ver informativa de fs. 212; copia certificada de la historia clínica adjuntada a fs. 251/274, en especial, fs. 266 y 267; informativa de fs. 316/337).

En síntesis, concluyo que Swiss Medical no es responsable de una obligación ajena al plan prestacional concertado con los actores ni del cumplimiento de un contrato en el que no fue parte (arts. 1195 y 1197 del Código Civil y arts. 959, 1021 y 1022 del Código Civil y Comercial de la Nación; arts. 8 a 17 cit. de la ley 26.682).

VII. También discrepo del juez en lo tocante a la falta de información en que habría incurrido Swiss Medical frente a sus afiliados (conf. fallo apelado, cons. IV, segundo párrafo, fs. 510vta.).

A la luz de lo expuesto, los actores fueron traspasados a Swiss Medical hace ya dieciséis años; fueron ellos mismos quienes acompañaron al expediente el cuadro de beneficios de donde surge el alcance de la cobertura que acabo de precisar en el considerando anterior, el cual coincide con el que dio el médico interviniente al que le fueron pagados los honorarios (ver fs. 52/53, documental reservada en sobre y pericial contable, fs.433, último párrafo).

En consecuencia, no veo que haya existido una conducta procesal de la demandada que justifique la presunción en su contra prevista en el artículo 390 del C.P. (texto según el Digesto Jurídico Argentino).

VIII. Al no haberse comprobado el incumplimiento jurídicamente relevante del deudor, no es admisible el resarcimiento de ninguno de los rubros pretendidos -daño material, daño punitivo y daño moral- ni de sus accesorios (Llambías, Jorge Joaquín, Tratado de derecho civil -Obligaciones-, Buenos Aires, 1973, Editorial Perrot, tomo I. págs. 119 a 122).

En virtud del modo en que se resuelve el agravio de la demandada deviene abstracto el tratamiento de sus restantes planteos y del recurso de los actores.

Por ello, juzgo que corresponde revocar el fallo apelado y rechazar la demanda.

Las particularidades del caso -la edad avanzada y el precario estado de salud de los actores- pudieron lleva a estos a creerse con derecho a litigar, por lo cual es razonable apartarse del principio objetivo de la derrota distribuyendo las costas de ambas instancias por su orden (art. 70, segundo párrafo, del Código Procesal, DJA).

Así voto.

La Dra. Graciela Medina, por análogos fundamentos adhiere al voto precedente. Con lo que terminó el acto, de lo que doy fe.

Buenos Aires, 14 de octubre de 2016.

Y VISTO: lo deliberado y conclusiones establecidas en el acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: revocar la sentencia apelada y rechazar la demanda. Las costas del proceso se distribuyen por su orden en atención a las particularidades del caso, originado en la delicada salud del señor J. H. (art. 70, segundo párrafo, del Código Procesal, DJA).

Peticionado que sea por los profesionales, el Tribunal procederá a fijar los honorarios correspondientes a ambas instancias.

El Dr. Ricardo Gustavo Recondo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese a las partes, oportunamente publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Graciela Medina