fbpx

Una obra social no puede negar la afiliación a quien se encuentra embarazada, pues no ha de considerarse como preexistencia

medicina-prepaga-1Partes: A. B. M. de los M. c/ SWISS MEDICAL S.A s/ prestaciones medicas

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza

Sala/Juzgado: B

Fecha: 20-sep-2016

Cita: MJ-JU-M-101444-AR | MJJ101444 | MJJ101444
Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo y ordenar a la empresa de medicina prepaga a incorporar a la actora como afiliada, en tanto su solicitud fue denegada por embarazo en curso, ya que resulta erróneo calificar al embarazo como enfermedad preexistente y por ello la negativa de afiliar a la actora resulta incausada.

2.-En tanto la OMS define a la enfermedad como una alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa, según el pensamiento lógico, si el embarazo responde al funcionamiento normal del organismo de una mujer, ello implica que una mujer embarazada no puede ser considerada mujer enferma, de modo que no cabe ni siquiera insinuar la preexistencia por tal motivo.

Fallo:

En la ciudad de Mendoza, a los veinte días del mes de Setiembre del año dos mil dieciséis, reunidos en acuerdo los señores miembros de la Sala «B», de la Excma. Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza, Doctores, Roberto Julio Naciff y Raúl Alberto Fourcade, encontrándose vacante la Vocalía N° 2- por la renuncia a la subrogancia del Señor Juez de Cámara Dr. Hugo Carlos Echegaray y que fuera aceptada por esta Cámara Federal, según Acordada N° 9268/16 de fecha 05 de julio de 2016- procedieron a resolver en definitiva estos autos N° FMZ 17320/2015/CA1, caratulados: «A. B., M. DE LOS M. c/ SWISS MEDICAL S.A. s/ PRESTACIONES MEDICAS», venidos del Juzgado Federal N° 1 de San Juan, a esta Sala «B», en virtud del recurso de apelación interpuesto a fs. 45 y vta., contra la resolución de fs. 42/44 vta., por la que se resuelve:

I) Hacer lugar a la acción de amparo entablada por la actora, ordenando a Swiss Medical S.A. a incorporar a la Sra. María de los M. Álvarez B. como afiliada al Plan 20.

II) Imponer las costas a la demandada vencida según lo establecido en el art. 68 párrafo primero del C.P.C.C.N.

III) Diferir la regulación de honorarios hasta que los profesionales intervinientes den cumplimiento a lo prescripto por la Resolución Gral. del AFIP N° 689/99 emitida en fecha 24/09/99 (Publicada en B.O 29/09/99) y Resolución N° 484/2010 emanada del Consejo de la Magistratura de la Nación.-

IV) Regístrese y Notifíquese». El Tribunal se planteó la siguiente cuestión a resolver:

¿Es ajustada a derecho la sentencia recurrida?

De conformidad con lo establecido por los arts. 268 y 271 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación y arts. 4° y 15° del Reglamento de esta Cámara, previa y oportunamente se procedió a establecer por sorteo el siguiente orden de estudio y votación, doctores:Roberto Julio Naciff y Raúl Alberto Fourcade.

Sobre la única cuestión propuesta, el Sr. Juez de Cámara, Dr. Julio Roberto Naciff, dijo:

I – La sentencia de fs. 42/44 y vta., que hace lugar a la acción de amparo y ordena incorporar a la actora como afiliada de la prepaga Swiss medical S.A, ha sido apelada a fs. 45 y vta. por el representante de la parte demandada.

Al expresar agravios (fs. 50/54 vta.) sostiene como argumento central que la escritura pública que obra como prueba en el expediente no sería suficiente para determinar que la actora hubiese suscripto la solicitud de afiliación, hecho que niega categóricamente, y por tanto que su representada no se encontraría en mora respecto de la señora Álvarez.-

Manifiesta que, recién con motivo del cumplimiento de la medida cautelar, la accionante suscribió la documentación y recién en ese momento Swiss medical pudo solicitar por ante la SSS el valor de cuota diferencial, todo ello en plena facultad que le asiste por el art. 10 de la ley 26.682.-

Se queja de la imposición de costas y hace reserva del caso federal.-

II.- Que conferido el traslado de rigor, el representante de la actora lo contesta y por la razones que allí expresa y que damos por reproducidos en honor a la brevedad, solicita el rechazo del recurso con costas. Hace reserva del caso federal.-

III. – Que ingresando a resolver la cuestión que llega a la Alzada, adelanto que corresponde confirmar la sentencia de primera instancia por los argumentos de hecho y derecho que a continuación paso a exponer.

Que la presente causa se inicia con la acción de amparo interpuesta por María de los M. A. B. con el objeto de que se concrete la afiliación a la obra Social Swiss Medical Medicina Privada S.A., afiliación que fue negada por embarazo en curso.Cuestión que aduce la actora y que prueba con escritura pública y que la demandada no ha negado sino que se ha limitado a decir que no existe solicitud ingresada que le permitiera solicitar a la SSS la cuota diferencial que para estos caso le permite la ley 26.682.-

La primera cuestión que quiero resaltar es que si la prepaga accionada no quería rechazar esta solicitud, con el cumplimiento de la medida cautelar y en la contestación de demanda tenía la posibilidad de allanarse y allí se terminaba el conflicto. Al contrario de ello la sentencia se encuentra apelada y por tanto la parte demandada considera que tenía motivos suficientes o bien para rechazar la afiliación o para pedir una cuota diferencial como lo hizo a posteriori según sus propias declaraciones,. Todas situaciones que dan por ciertos los dichos de la actora y que motivaran la presente causa con lo que el primer agravio debe ser rechazado.-

Respecto de la posibilidad de exigir cuota diferencial considero que no corresponde y que la actora debió ser admitida inmediatamente en la prepaga sin periodo de carencia. Así la LEY 26.682 establece en su articulado y en cuanto nos importa para el caso, lo siguiente:

ARTICULO 7° – Obligación.Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley deben cubrir, como mínimo en sus planes de cobertura médico asistencial, el Programa Médico Obligatorio vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación y el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.

Los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley sólo pueden ofrecer planes de coberturas parciales en:

a) Servicios odontológicos exclusivamente;

b) Servicios de emergencias médicas y traslados sanitarios de personas;

c) Aquellos que desarrollen su actividad en una única y determinada localidad, con un padrón de usuarios inferior a cinco mil.

La Autoridad de Aplicación podrá proponer nuevos planes de coberturas parciales a propuesta de la Comisión Permanente prevista en el artículo 6° de la presente ley.

Todos los planes de cobertura parcial deben adecuarse a lo establecido por la Autoridad de Aplicación.

En todos los planes de cobertura. médico-asistencial y en los de cobertura parcial, la información a los usuarios debe explicitar fehacientemente las prestaciones que cubre y las que no están incluidas. En todos los casos la prescripción de medicamentos debe realizarse conforme la ley 25.649.

ARTICULO 10. – Carencias y Declaración Jurada. Los contratos entre los sujetos comprendidos en el artículo 1° de la presente ley y los usuarios no pueden incluir períodos de carencia o espera para todas aquellas prestaciones que se encuentran incluidas en el Programa Médico Obligatorio. Las otras modalidades prestacionales y los tiempos previstos en el contrato como período de carencia deben estar suficientemente explicitados en el contrato y aprobados por la Autoridad de Aplicación. Las enfermedades preexistentes solamente pueden establecerse a partir de la declaración jurada del usuario y no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios. La Autoridad de Aplicación autorizará valores diferenciales debidamente justificados para la admisión de usuarios que presenten enfermedades preexistentes, de acuerdo a lo que establezca la reglamentación.(el resaltado me pertenece).-

Dentro del PMO se encuentra el plan materno infantil que obliga a cubrir el embarazo desde el primer mes de gestación y hasta el mes del recién nacido todo con cobertura al 100%.- (Resol. N° 201/2002 de la Superintendencia de Servicios de la salud).-

Estos dos artículos en particular son operativos por naturaleza, realmente no precisan ningún reglamento para ser aplicados, con lo cual no se entiende la postura de la prepaga de no acatar la normativa. Inclusive si se discute el término «enfermedades preexistentes» en cuanto a su alcance, siempre es el Juez quien tiene la última palabra. En efecto en el caso de autos, el demandado ha pretendido calificar al embarazado como enfermedad preexistente, cuestión que nos parece sustancialmente errónea. Un embarazo no es una enfermedad; es un estado de la mujer , estado que se da por la posibilidad que le brinda su sistema reproductivo de albergar dentro de su útero, rodeado de líquido amniótico que está contenido en el saco amniótico, a un nuevo ser, producto de la fecundación del óvulo por parte de un espermatozoide. Esto que parece una verdad de Perogrullo lo pone en duda la parte demandada y nos obliga hacer un ejercicio de tercero excluido, es decir que es imposible que lo mismo se dé y no se dé, en lo mismo, a la vez y en el mismo sentido.

Así la OMS define a la enfermedad como una alteración leve o grave del funcionamiento normal de un organismo o de alguna de sus partes debida a una causa interna o externa. Por tanto y siguiendo el pensamiento lógico propuesto, si el embarazo responde al funcionamiento normal del organismo de una mujer ende una mujer embarazada no es una mujer enferma.-

Establecido esto, siendo que el embarazo no es una enfermedad la negativa de afiliar a la actora resulta incausada. Frente al embarazo no corresponde dar intervención a la Autoridad de aplicación para que autorice valores diferenciales.Esto choca contra la equidad, el embarazo no es una patología por la cual se justifique pagar un valor diferencial. El servicio que presta la prepaga no puede pretender que quien lo pague no lo use nunca, eso es francamente contrario a la buena fe contractual. No ha existido ejercicio regular de un derecho como pretende sostener la prepaga, más bien existe una denegación infundada de un servicio cuasi necesario por motivos de interés meramente económicos.-

Swiss Medical como prestadora de un servicio de salud, ha asumido un compromiso social especifico que obliga al Juez a analizar las cuestiones vinculadas con este tipo de contrato con otros ojos. Esto no es una empresa que ofrece un servicio y/o producto común del mercado, acá el lucro está supeditado al bienestar de las personas y esto es parte de la naturaleza del negocio que libremente eligió ejercer la demandada.

En este orden de ideas, el objeto del contrato de salud tiene como contenido material el derecho a la vida que es el bien humano básico, que reclama ser respetado, y en principio protegido.-

Además, la ley 23.660 de Obra s Sociales y la ley 23.661 que instituye el Sistema Nacional de Salud «procuran el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica; sistema en el que las obras sociales tienen participación en la gestión directa de los servicios asistenciales para hacer efectivo el derecho a la salud de sus afiliados por imperativo legal y convencional» (CFR. Juzg. Nac. De Mendoza N° en autos «Ortiz Lidia c/ OSPEDIC s/ sumarísimo» 19/12/2005).-

Queda así expuesto la especial naturaleza del contrato de medicina prepaga, sobre el cual se ha sostenido: «Quizás sea el contrato de medicina prepaga el terreno privilegiado donde la tensión entre patrimonialidad y derechos de la personalidad se manifiesta con particular intensidad, constituyéndose entonces en el modelo por excelencia para analizar la relevancia y consecuencias que el tema concita.Tan es así, que ya existen valiosas soluciones legales y jurisprudenciales tendientes a asegurar en este campo la vigencia del derecho a la salud y a armonizar las respuestas tradicionales del derecho contractual con los requerimientos constitucionales de respeto por la persona humana». (FRUSTAGLI, Sandra A.; «El contrato como marco de tensión entre utilidad y derechos de la personalidad»; RCyS 2010- VII, 24.9. Citado por Jorge Carlos Berbere Delgado en «El usuario de empresas de medicina prepaga. Su Naturaleza Jurídica», Sup. Esp. Régimen Jurídico de la Medicina Prepaga 2011 (mayo) , 22).-

Por todo lo expuesto es que compartimos plenamente los argumentos vertidos en la sentencia de primera instancia y que hacemos nuestros con las consideraciones hechas arriba.-

IV. – Las costas de primera y segunda instancia deben imponerse a la parte vencida pues no existe motivo para apartarse del principio genérico de la derrota (art. 68 del C.P.C.C.N).-

Del mismo modo, la regulación de honorarios debe practicarse cuando se determine -por lo expuesto-, el carácter de vencedor y vencido en el proceso.

De esta manera, voto por la afirmativa a la cuestión planteada.

Sobre la única cuestión propuesta, el señor Juez de Cámara Dr. Raúl Alberto Fourcade, dijo: Que adhiere al voto que antecede, por sus fundamentos.

En mérito de la votación que instruye el acuerdo precedente, SE RESUELVE: 1°) Rechazar el recurso de apelación deducido a fs. 45 y vta. por la representante de Swiss Medical Group S.A. contra la sentencia de fs. 42/44 vta., confirmando la misma. 2°) Imponer las costas a la vencida. 3°) Diferir la regulación de honorarios hasta tanto se regulen los de primera instancia.-

CÓPIESE. NOTIFÍQUESE.

FIRMADO: Dres. Naciff – Fourcade.

Fecha de firma: 20/09/2016

Firmado por: ROBERTO NACIFF – RAUL A. FOURCADE, Jueces Subrogantes de la Sala B de la Cámara Federal de Apelaciones de Mendoza Firmado(ante mi) por: GRACIELA LILIANA TERZI, Secretaria de Cámara

A %d blogueros les gusta esto: