Empresa de medicina prepaga debe abstenerse de aumentar la cuota a un afiliado por el solo hecho de cumplir 61 años de edad

medicina-prepagaPartes: C.S.M. c/ Swiss Medical SA s/ sumarisimo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 19-may-2016

Cita: MJ-JU-M-100684-AR | MJJ100684 | MJJ100684
Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia por la que se admitió parcialmente la demanda iniciada por la afiliada, condenándose a la empresa de medicina prepaga a que se abstuviera de incrementar la cuota con fundamento en la edad -en el caso al cumplir 61 años- puesto que los aranceles adicionales por edad resultan abusivos, en tanto implican llevar al asociado a pagar o aceptar la extinción del vínculo justamente en el momento que más requiere del servicio médico contratado.

Fallo:

Buenos Aires, 10 de mayo de 2015.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 143 (concedido en relación y con efecto suspensivo a fs. 148) y fundado a fs. 149/156, contra la sentencia de fs. 139/142.

Y CONSIDERANDO:

I. El juez de primera instancia admitió parcialmente la demanda iniciada por la señora S.M.C. y, por tanto, condenó a Swiss Medical S.A. que se abstuviera de incrementar la cuota con fundamento en la edad de la afiliada (primer párrafo de la parte dispositiva de la sentencia de fs. 139/142).

Para así resolver, entendió que el aumento establecido de acuerdo a la cláusula contractual que faculta a la empresa a imponer aranceles adicionales por edad resulta abusiva, ya que llevaría a la asociada a pagar o aceptar la extinción del vínculo justamente en el momento que más requiere del servicio médico contratado. Por otro lado consideró que no corresponde hacer lugar al pedido de retrocesión del arancel al importe vigente antes del aumento ya que el mismo puede depender de otros factores independientes del rango etario de la accionante.

Se agravia la demandada por cuanto sostiene -en esencia- que:

a) el señor juez de primera instancia omitió tener en cuenta la cláusula contractual que fue expresamente prevista desde el inicio de la relación y consentida por la actora (v. pto. 1 del memorial)

b) el fallo resulta incongruente con la naturaleza y fines del sistema de salud de medicina prepaga. A tal efecto, sostiene que con la sentencia se intenta alterar las obligaciones asumidas por las partes poniendo en peligro la equivalencia propia del contrato, y la continuidad en la prestación de los servicios al alterarse el precio previsto para el plan médico de la accionante al cumplir los 61 años de edad (pto. 2); y

c) el a quo no tuvo en cuenta al sentenciar, los reconocimientos efectuados por la parte actora al inicio de la demanda.

d) las costas deberán ser revocadas y revisados los honorarios.

II.Que, ante todo, es apropiado señalar el marco normativo aplicable al caso, la ley 26.682 y su decreto reglamentario N° 1991/11, que establece en su artículo 17 que: “la autoridad de aplicación fiscalizará y garantizará la razonabilidad de las cuotas cuando el mismo esté fundado en variaciones de estructura de costos y razonable cálculo actuarial de riesgos”, y por su parte el artículo 12 establece que “en el caso de las personas mayores de 65 años, la Autoridad de Aplicación debe definir los porcentajes de aumento de costos según riesgo para los distintos rangos etarios” y que “a los usuarios mayores de 65 años que tengan una antigüedad mayor a diez años . no se les puede aplicar el aumento en razón de su edad”.

En este orden de ideas, se advierte que la demandada intempestivamente, y al cumplir la edad de 61 años, decidió aumentar el valor de la cuota que pagaba la señora S.M.C. Motivo por el cual, la conducta sumida hasta el presente por Swiss Medical S.A. resulta lesiva de los derechos involucrados en esta contienda. Esta Sala ya ha tenido oportunidad de precisar que las empresas de medicina prepaga y las obras sociales tienen la obligación de informar a sus afiliados sobre el alcance de los beneficios que su condición les confiere con la mayor precisión (art. 4 de la ley 24.240 y esta Sala, voto de los Dres. Antelo y Recondo en la causa 9440/08 del 2/3/10, considerando VI, párrafo 6°). Más allá de esto, la respuesta que brinden los agentes del Seguro de Salud debe contener los hechos y las normas en que se funda su postura para que el interesado ejerza su derecho a ser informado (art. 4° ley citada) quien espera una atención que se corresponda con la envergadura del problema que plantea y con el trato digno a su persona (art.8° ley cit.).

Desde esta perspectiva, también se impone aclarar que no existe prueba alguna tendiente a demostrar que la Superintendencia de Servicios de Salud hubiese autorizado dicho incremento, de modo tal que resulta forzoso concluir que la cláusula contractual que faculta a la empresa médica a imponer aranceles adicionales “por edad” resulta abusiva (arts. 37 y 38 de la ley 24.240 y anexo I de la resolución 9/04 de la Secretaría de Coordinación Técnica del Ministerio de Economía y Producción de la Nación; en esta línea, Farina, Juan M. “Defensa del consumidor y del usuario”, p. 406). Así también, colisiona con el art. 42 de la Constitución Nacional, en cuanto garantiza a los consumidores el derecho a la protección de su salud, seguridad e intereses económicos, así como el trato equitativo y digno.

Se trataría, en definitiva, de una cláusula indirecta de extinción, pues importa tanto como forzar al asociado -cuya situación vital lo pone en una condición de particular vulnerabilidad- a pagar el aumento impuesto por la empresa o aceptar la extinción del vínculo -frustrando, de este modo, la cobertura esperada por el consumidor justamente para la vejez-; evidentemente, una cláusula semejante contraría la finalidad del contrato, que “tiene elementos de previsión, de asegurarse contra las contingencias propias de la decadencia humana” (Lorenzetti, Ricardo L., “La empresa médica”, p. 189 -y su cita de nota 75-), razón por la cual esta aspecto del memorial debe ser desestimado.

III. Por otra parte, no puede perderse de vista que se debe optar por la interpretación más favorable para el consumidor o usuario (art. 3 de la ley 24.240); pauta que alcanza tanto a la interpretación de la ley como del contrato (conf. Alterini, Atilio A.y López Cabana, Roberto M., “regulación aplicable a los contratos atípicos”, punto 7, primer párrafo, DJ 1996-2-685), ya que a esta altura de la evolución legislativa, doctrinal y jurisprudencial, no cabe duda acerca de que en materia de interpretación contractual y de acuerdo con lo prescripto por el art. 1198 del Código Civil, debe optarse por privilegiar a la parte más débil (conf. Galdós, Jorge Mario, “El principio favor debilis en materia contractual. Algunas aproximaciones”, punto III -y sus citas-. LL 1997-D-11 2; asimismo, art. 37 de la ley 24.240; asimismo, conf. Sala II, causas 1079/99 del 12/10/99 y 8.125/07 del 3/12/09, entre otras).

Importa agregar lo sostenido por el doctor Ricardo Lorenzetti en cuanto enfatiza que la empresa debe afrontar el riesgo cuando no valoró aquellas situaciones previsibles como el transcurso de los años en el paciente. Con esto lo que se intenta decir es que “La EMP no puede obrar de modo que contradiga esta circularidad de efectos basados en el cálculo probabilístico” (Lorenzetti, Ricardo L., obra citada, p. 140).

Finalmente, con relación a la queja referida a la distribución de las costas, toda vez que la empresa demandada resultó sustancialmente vencida, se confirma la imposición de costas a dicha parte.

Por ello, SE RESUELVE: confirmar la sentencia apelada; las costas de alzada se aplican a la demandada vencida (art. 70 del CPCCN modificado por ley 26.639 DJA).

Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la labor desarrollada y toda vez que únicamente fueron apelados por altos los honorarios regulados, se confirman los emolumentos correspondientes al doctor Carlos Daniel Boada en la suma de $ 11.000 (conf. arts. 6, 7, 8 y 9 de la ley arancelaria vigente).

Regístrese, notifíquese electrónicamente a las partes, oportunamente publíquese y devuélvase.

Ricardo Gustavo Recondo

Guillermo Alberto Antelo

Graciela Medina