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Atento el padecimiento de la afiliada, ordenan a la obra social la cobertura integral de la medicación para quien padece insuficiencia pancreática

medicamentos-capsulaPartes: N. L. T. c/ OMINT SA s/ incidente de medida cautelar

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 21-abr-2016

Cita: MJ-JU-M-100565-AR | MJJ100565 | MJJ100565
Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución por la que se hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la actora y se ordenó a la empresa de medicina prepaga a otorgar a la amparista la cobertura del 100% del costo de la medicación en cantidad necesaria para cubrir las veinte grageas diarias conforme las especificaciones indicadas por el médico tratante a fin de paliar su padecimiento, insuficiencia pancreátrica y síndrome de mala absorción debido a una DPC por tumor pancreático puesto que de lo colectado en la causa no se encuentra discutida la enfermedad ni su afiliación a la demandada.

2.-No discutida en la enfermedad que padece la actora ni su afiliación a la demandada, la controversia en cuanto a la obligación de proveer -cautelarmente- la cobertura de la totalidad de la medicación solicitada a fin de tratar su dolencia, debe resolverse de modo positivo, pues cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar a los afiliados y no como un límite de beneficios que otorgan las entidades del servicio de salud.

Fallo:

Buenos Aires, 21 de abril de 2016.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 64/68, el que no mereció respuesta de la parte actora, contra la resolución de fs. 47/48, y

CONSIDERANDO:

1. La decisión apelada hizo lugar a la medida cautelar solicitada por la actora. En consecuencia, la magistrada ordenó a Omint S.A. que otorgue a la amparista la cobertura del 100% del costo de la medicación CREON FORTE, en cantidad necesaria para cubrir las veinte grageas diarias; ello, conforme las especificaciones indicadas por el médico tratante a fin de palear su padecimiento -insuficiencia pancreátrica y síndrome de mala absorción debido a una DPC por tumor pancreático – (cfr. fs. 24).

2. La demandada solicitó la revocación del pronunciamiento sobre la base de agravios que pueden resumirse en los siguientes: la medida cautelar no cumple con los requisitos de procedencia exigidos por la normativa, tales como la verosimilitud del derecho y el peligro en la demora. En tal sentido, la normativa vigente establece, como obligación legal, cubrir dicho medicamento al 40%, por lo que imponer su cobertura al 100% no tiene ningún fundamento legal. Asimismo, hace cuatro años que la actora consume dicha medicación, hecho que revela que que no existe ningún peligro en la demora.

3. En los términos expuestos, es oportuno comenzar recordando que la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha decidido, en repetidas oportunidades, que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

4. Examinando las circunstancias fácticas particulares de la especie, consta en autos que la amparista tiene un diagnóstico de insuficiencia pancreática y síndrome de mala absorción debido a una DPC por tumor pancreático (cfr. fs.24). El inicio de la enfermedad data de hace mucho tiempo, toda vez que el 24.6.1993 fue intervenida en el Sanatorio de la Trinidad a raíz de un tumor insular no funcionante de cabeza de páncreas con 15 años de evolución. Desde entonces, su ingesta alimentaria ha quedado sujeta a una rigurosa dieta alimentaria, que se encuentra condicionada a la previa incorporación a su organismo -en forma diaria- de la medicación aquí solicitada, en la dosis pretendida, dado que padece de la insuficiencia pancrética antes referida (cfr. fs. 3/15, en particular punto 5 de fs. 4).

Ello sentado, se debe señalar que no está discutida en el «sub lite» la enfermedad que padece la actora ni su afiliación a la demandada (cfr. fotocopia de la credencial a fs. 51).

La controversia se plantea en cuanto a la obligación de la demandada de proveer -cautelarmente- la cobertura al 100% de la medicación solicitada a fin de tratar su dolencia.

5. Sentado lo anterior, cabe recordar que el Programa Médico Obligatorio (PMO) fue concebido como un régimen mínimo de prestaciones que las obras sociales deben garantizar (Resolución 201/02 y 1991/05 del Ministerio de Salud).

Es que, como sostuvo este Tribunal -en precedentes análogos al presente-, el PMO no constituye una limitación para los agentes de seguro de salud, sino que consiste en una enumeración no taxativa de la cobertura mínima que los beneficiarios están en condiciones de exigir a las obras sociales (cfr. esta Sala, doctr. causas 630/03 del 15/4/03 y 14/06 del 27/4/06, entre otras), y el mismo contiene un conjunto de servicios de carácter obligatorio como piso prestacional por debajo del cual ninguna persona debería ubicarse en ningún contexto (cfr. esta Sala, causas 8545 del 6/11/01, 630/03 del 15/4/03 y 14/2006 del 27/4/06).

6. Es importante puntualizar que el art.28 de la ley nº 23.661 dispone que los agentes del seguro de salud deberán desarrollar obligatoriamente un programa de prestaciones de salud (cfr. esta Sala, causas nº 7841 del 7/2/01, nº 87/11 del 15/2/11, y nº 926/11 del 29/3/11, entre muchas otras).

7. En otro orden de ideas, se debe señalar, con relación al peligro en la demora, que este Tribunal ha reconocido que en los casos en que se cuestionan decisiones relacionadas con la salud de las personas, resultan suficientes para tenerlo por acreditado la incertidumbre y la preocupación que ellas generan, de modo que la medida sea necesaria para disipar un temor de daño inminente, acreditado prima facie o presunto (cfr. causas 6655/98 del 7-5-99, 436/99 del 8-6-99, 7208/98 del 4-11-99, 1830/99 del 2-12-99 y 1056/99 del 16-12-99; en ese sentido, ver Fassi-Yáñez, Código Procesal comentado, t. 1, pág. 48 y sus citas de la nota nº 13 y Podetti, Tratado de las medidas cautelares, pág. 77, nº 19). Sin perjuicio de ello, los términos de la constancia médica de fs. 24 acompañada resulta suficiente para tener por acreditado el mencionado requisito.

8. En consecuencia, y teniendo en cuenta que el juzgamiento de la pretensión cautelar sólo es posible mediante una limitada aproximación a la cuestión de fondo sin que implique avanzar sobre la decisión final de la controversia, cabe concluir que el mantenimiento de la medida dictada por la señora juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por el profesional médico, mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los pactos internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap.d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras; en igual sentido, C.S. Mendoza, Sala I, del 1/3/93 y C. Fed. La Plata, Sala 3, del 8/5/200, ED del 5/9/2000).

9. Por último, y con relación a la falta de verosimilitud en el derecho, es dable mencionar que las circunstancias invocadas por la amparista, las constancias obrantes en la causa ya analizadas y el peligro en la demora que entraña retrasar la continuidad de la ingesta de la medicación, conforme el tratamiento médico al que se encuentra sometida la actora, convencen a este Tribunal de que, hasta tanto se decida la cuestión de fondo y mientras se mantengan las actuales condiciones, corresponde la confirmación de lo decidido en la instancia anterior.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución de fs. 47/48 en cuanto fue motivo de agravio. Las costas de Alzada se distribuyen por su orden, en atención a la cuestión debatida y al estado liminar de las actuaciones -arts. 70, segunda parte, y 71 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino (DJA)-.

El doctor Ricardo Víctor Guarinoni no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Francisco de las Carreras

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