Obra social debe indemnizar por daños a quien le negó injustificadamente la cobertura de una cirujía reparadora.

CirugiaPartes: F. F. A. c/ Obra social de la Unión Personal de la Nación s/ incumplimiento de prest. obra soc. s/ medicina prepaga

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 17-may-2016

Cita: MJ-JU-M-99808-AR | MJJ99808 | MJJ99808

Obligan a obra social a resarcir al actor por los daños ocasionados a causa de la demora y resistencia en la cobertura de un cirugía reparadora requerida por el afiliado.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que hizo lugar parcialmente a la demanda promovida y condenó a la obra social demandada a abonarle una suma de dinero en concepto de resarcimiento de los daños provocados por la resistencia y demora en satisfacer la cobertura de la cirugía reparadora que se derivaba de la operación bariátrica que al actor se le había practicado con anterioridad.

2.-El resultado del pleito debe orientarse a resarcir al actor, pues la insistencia de la parte demandada en la interpretación errónea sobre el alcance de sus obligaciones respecto del afiliado, debe ser desestimada, siendo que además existió una conducta antijurídica y ello suscita la obligación de reparar en tanto se demuestren daños derivados de la resistencia infundada de la obra social, lo cual en el caso de ha hecho.

Fallo:

En Buenos Aires, a los 17 días del mes de mayo de 2016, reunidos en Acuerdo los jueces de la Sala I de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal para dictar sentencia en los autos mencionados en el epígrafe y, de conformidad con el orden del sorteo efectuado, la doctora María Susana Najurieta dijo:

1. La sentencia de fs. 510/518 hizo lugar parcialmente a la demanda promovida por el señor F. A. F. y condenó a la Obra Social de la Unión de Personal Civil de la Nación a abonarle la suma de $ 26.000 en concepto de resarcimiento de los daños provocados por la resistencia y demora de la obra social en satisfacer la cobertura de la cirugía reparadora que se derivaba de la operación bariátrica que se llevó a cabo el 4 de agosto de 2007. El señor juez de primera instancia ponderó la jerarquía superior del derecho a la salud y a la calidad de vida digna, y destacó la obligación de las obras sociales de organizar los medios para garantizar la protección del afiliado y el goce de sus derechos. Tuvo en cuenta especialmente el informe de la Superintendencia de Servicios de Salud, en cuanto calificó a la intervención quirúrgica post-bariátrica como necesaria y no puramente estética y estimó que el agente de salud estaba obligado a la cobertura del 100% de lo atinente a la cirugía principal y a todos sus derivados y complementos. Consecuentemente, estimó que la resistencia a cubrir la intervención originariamente programada para el 10 de diciembre de 2008 había sido una conducta contraria a la ley que suscitaba la obligación de resarcir.Con relación a la indemnización reclamada, el señor juez a-quo desestimó la reparación del daño psíquico como categoría autónoma, rechazó asimismo el rubro “pérdida de chance y lucro cesante” por falta de prueba y admitió la reparación del daño moral, fijando un monto de $ 25.000, al que ordenó adicionar $ 1.000 en concepto de gastos varios incurridos durante los 26 meses en que el actor sufrió limitaciones y perturbaciones como consecuencia de los colgajos dermograsos que le impedían movimientos y traslados y requerían atención de complicaciones médicas. En cuanto a los intereses, aceptando la limitación contenida en el reclamo del actor, dispuso su liquidación desde el 10/12/08 y hasta el 16/2/2011, fecha en que la parte demandada fue notificada de la sentencia que ordenó la cirugía en el expediente n° 223/09. Según la decisión del magistrado, los accesorios debían liquidarse a la tasa activa que percibe el Banco de la Nación Argentina en sus operaciones de descuento de documentos, y las costas del litigio debían distribuirse en un 90% a cargo de la demandada y en el 10% restante a cargo de la parte actora.

2. Este pronunciamiento fue apelado por ambas partes. La actora, cuyo recurso fue concedido a fs.530, expresó agravios a fs. 548/550. La parte demandada dedujo apelación a fs. 525, que le fue concedida a fs. 526. El memorial de la obra social Unión Personal Civil de la Nación corre a fs. 551/552, el que recibió contestación de su contraria a fs. 554/556. También se han deducido recursos en materia de honorarios a fs. 525 y fs. 539.

3. Toda vez que la demandante formula un único reproche concerniente a un rubro del resarcimiento que fue rechazado en la sentencia apelada, corresponde en primer lugar dar tratamiento al recurso de la demandada que invoca el vicio de sentencia arbitraria por errónea valoración de la prueba y reclama la revocación total de la decisión.En breve síntesis, las cuestiones que propone la parte demandada son las siguientes: a) la admisión de la demanda constituiría una segunda condena, puesto que su parte ya satisfizo la totalidad de las necesidades del actor en el expediente n° 223/2009; b) su conducta no fue ilegítima dado que la cobertura reclamada no estaba incluida en el Plan Médico Obligatorio y su parte se limitó a respetar la ley 26.396; c) no existe relación de causalidad entre el daño invocado y las conductas de la obra social demandada; d) es exageradamente elevado el monto admitido en concepto de resarcimiento por daño moral; y e) finalmente, solicita que la totalidad de las costas sean impuestas a la parte actora (últimos párrafos del apartado II.iv del memorial).

4. Me parece oportuno recordar que, conforme a un criterio aceptado y utilizado por la Corte Suprema de Justicia de la Nación, los jueces no están obligados a seguir a las partes en todas sus argumentaciones, sino únicamente en aquéllas que, a su juicio, resultan decisivas para la correcta resolución de la contienda (doctrina de Fallos 280: 320; 303: 2088; 304; 819; 307: 1121; esta Sala , causas n° 638 del 26/12/89 y sus citas, 1071/94 del 5/7/94, 11.517/94 del 28/8/97, 4093 del 25/11/97, 17.543/96 del 5/3/98, 8237 del 4/4/2002, 42032/95 del 26/8/03, 610/03 del 23.5.06, 6234 del 31/8/06, entre otras).

Destaco, asimismo, que no encuentro fundada la petición que el actor formuló a fs. 554 respecto de la deserción del recurso de su contraria. Entiendo que la obra social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación ha individualizado sus impugnaciones de manera de permitir a la contraria ejercer su derecho de defensa y que, por tanto, el memorial presentado a fs. 551/552 satisface mínimamente las exigencias formales contenidas en el art.267 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación (texto según el DJA; esta Sala, causas 4782/97 del 24/3/98, 2150/97 del 16/11/00, 6554/02 del 17/4/2007, 11.423/04 del 14/12/10, 7234/08 del 27/2/14, entre otras).

5. El primer agravio que presentó la demandada no se sustenta en las constancias de los expedientes involucrados, pues el expediente n° 223/09 iniciado el 9 de enero de 2009, que tramitó por proceso sumarísimo, persiguió judicialmente la orden de cobertura por la obra social de las cirugías post bariátricas faltantes, por ser consecuencia directa y etapas complementarias de la cirugía de “by pass gástrico”. La decisión judicial favorable se dictó el 10/2/2011 -resolución del Juez Dr. Marcó de fs. 341 y ss. del expediente citado- y fue cumplida. La presente demanda es de contenido estrictamente patrimonial -no prestacional- y la pretensión consiste en el resarcimiento de los daños y perjuicios que el actor invocó como padecidos a raíz de la demora en la prestación integral de la multiplicidad de tratamientos involucrados en la cobertura de la obesidad. El reclamo de resarcimiento fue limitado a un período -a saber, del 10/12/08 y hasta el 16/2/2011, fecha de la notificación de la sentencia dictada en el proceso sumarísimo-.

Tal como surge de la descripción, en un proceso se reclamó la prestación y en el presente expediente n° 3216/2012 la pretensión consistió en la condena a la obra social a indemnizar los daños sufridos durante el período en que se demoró el tratamiento integral reparador, por la irrazonable resistencia de la demandada. No existe, pues, superposición ninguna.

En cuanto al reproche relativo a que no hubo configuración de conducta antijurídica, puesto que la obra social habría satisfecho el piso prestacional obligatorio establecido en el Plan Médico Obligatorio, reformulado a raíz de la ley 26.396 (B.O.del 3/9/2008) y resolución n° 742/09 del Ministerio de Salud, se trata de una mera insistencia en argumentos que fueron fundadamente rechazados por el juez de primera instancia al emitir la condena a cumplir la prestación en el expediente sumarísimo. En efecto, la resistencia de la Obra Social Unión Personal de la Unión del Personal Civil de la Nación fue injustificada, en atención a la jerarquía del derecho al goce del nivel más alto de salud -que cuenta con reconocimiento constitucional como derecho fundamental (.)-, a la interpretación del concepto de “cobertura del tratamiento integral de los trastornos alimentarios” a la luz de los derechos humanos, al dictamen del perito designado de oficio en el expediente n° 223/09 y al concluyente informe de las Gerencias de Control Prestacional y de Gestión Estratégica de la Superintendencia de Servicios de Salud (fs. 208/211 de la causa citada, que tengo a la vista).

En suma, la insistencia de la parte demandada en la interpretación errónea sobre el alcance de sus obligaciones respecto del afiliado, debe ser desestimada. Existió conducta antijurídica y ello suscita la obligación de reparar en tanto se demuestren daños derivados de la resistencia infundada de la obra social.

6. Los agravios relativos a los rubros admitidos en primera instancia no están justificados en las constancias de la causa. En primer lugar, el resarcimiento de $25.000 por daño moral -comprensivo del daño psíquico que fue detectado en la pericia psicológica a fs. 437/479- se encuentra plenamente fundado en las mortificaciones espirituales que la espera y la incertidumbre causaron al señor F. A. F. durante el trámite del proceso judicial que culminó con la condena a ejecutar la prestación resistida. La obesidad mórbida deja secuelas de baja autoestima y ánimo crónicamente depresivo, que se acentuaron al no poder completar las cirugías complementarias y reparadoras durante el extenso lapso de más de dos años. Los testimonios de fs. 437 y fs.438 dan cuenta del sufrimiento del actor ante conductas sociales que percibía de discriminación y de limitación de posibilidades. Frente a este cuadro, los montos admitidos en la primera instancia por daño moral y por gastos, impresionan como adecuados y razonables en las particulares circunstancias del actor.

Por lo demás, la imposibilidad de movimientos y desplazamientos -más las perturbaciones médicas, infecciones, micosis, llagas, etc.-, justifican claramente un cierto exceso en gastos (taxis, remedios, consultas de especialistas) que considero plenamente procedente sin necesidad de prueba específica.

7. En relación al resarcimiento, también el actor ha cuestionado la negativa al reconocimiento del rubro “pérdida de chance”. Sin embargo, los argumentos desarrollados en el memorial apuntan al dictamen pe ricial, que justifica la indemnización por daño moral, sin que el recurrente aporte datos concretos que formen convicción sobre la existencia de daño por pérdida de posibilidades reales de trabajo. En tal sentido, al tiempo del dictamen pericial, el actor declara trabajar en sistemas (2014), sin aportar ninguna referencia o indicio sobre actividades que hubiera intentado desarrollar en el período que se extiende de diciembre 2008 a febrero 2011. En este contexto, coincido con el señor juez a-quo en que los expedientes no aportan ningún elemento que pueda vincularse con la frustración de posibilidades de obtener ingresos económicos -entrevistas, presentación de datos personales, firma y presentación de formularios de empleo, etc.- que pudieran revertir la solución dada por el magistrado de primera instancia.

Ante la completa carencia de prueba pertinente, este rubro debe ser desestimado, tal como fue decidido en primera instancia.

8. Finalmente, en cuanto a la queja por la imposición de costas, la parte demandada parece subordinarlo a la revocación de la sentencia, situación que no es la que propongo en este voto.Al respecto, este segundo litigio fue provocado por la resistencia injustificada de la obra social demandada a efectuar una comprensión global de su obligación primera y principal de dar cobertura íntegra a la enfermedad de un afiliado, agregando mortificaciones espirituales y trastornos físicos, durante un período que el actor ha limitado con suma prudencia. Por tanto, es evidente que la resistencia de la demandada dio ocasión a la promoción de este litigio, lo cual conduce a confirmar la distribución que ha ordenado la sentencia de primera instancia, no impugnada por la parte actora.

En Alzada, las costas se impondrán a la demandada en su recurso y sin costas en el recurso de la actora, que no fue contestado por su contraria.

Por lo expuesto, propongo al Acuerdo desestimar la apelación de ambos litigantes, confirmando la sentencia de primera instancia en todo cuanto ha sido materia de agravios. Las costas de Alzada se imponen a la demandada en su apelación y sin costas en el recurso de la actora, no contestado por la contraria (art. 70, primer y segundo párrafo, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según el DJA).

El doctor Ricardo Víctor Guarinoni adhiere al voto que antecede.

En mérito a lo deliberado y a las conclusiones del Acuerdo precedente, el Tribunal RESUELVE: desestimar la apelación de parte actora y de parte demandada, confirmando la sentencia de primera instancia en todo cuanto ha sido materia de agravios. Las costas de Alzada se imponen a la demandada en su apelación y sin costas en el recurso de la actora, no contestado por la contraria (art. 70, primer y segundo párrafo, Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, texto según el DJA).

En atención al monto de la condena con más los intereses apreciados prudencialmente hasta el presente (conf.Esta Cámara en pleno, causa 21.961/96, “La Territorial de Seguros SA c/ Staf s/ Incidente” del 11.9.97) y valorando el mérito, la extensión, la eficacia de la labor desarrollada y las etapas cumplidas, se fijan los honorarios del patrocinio letrado de la parte actora, Dra. Verónica Isabel Lanzzeroni, en la suma de ($.), arts. 5, 8, 36 y 37 texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino -DJA-.

Sobre dicha base y teniendo en cuenta la importancia que su dictamen tuvo para resolver la cuestión, más la adecuada proporción que los honorarios de los peritos debe tener con los que les corresponden a los profesionales de las partes (art. 478, primer párrafo del Código Procesal y Corte Suprema, Fallos: 300:70, 303:1569, entre otros), se establecen los honorarios de la perito médico psiquiatra, María Elena Núñez, en la suma de ($.).

Por la labor realizada en la Alzada, valorando el éxito obtenido, se regulan los honorarios de la letrada patrocinante de la parte actora, Dra. Lanzzeroni, en la suma de ($.); arts. 13 y cit. del DJA.

El doctor Francisco de las Carreras no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del R.J.N.).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María Susana Najurieta

Ricardo Víctor Guarinoni