No procede el pago de reintegros por prestaciones médicas en los lapsos en los cuales el beneficiario se ausentó del país.

Pesos argentinos 3Partes: B. G. E. c/ Medicus S.A. s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: I

Fecha: 10-may-2016

Cita: MJ-JU-M-99807-AR | MJJ99807 | MJJ99807

Improcedencia de la pretensión de reintegro de las sumas que abonó la empresa de medicina prepaga por acompañante terapéutico en lapsos de tiempo en los que el beneficiario se ausentó del país.

Sumario:

1.-Cabe revocar la decisión por la que se ordenó al actor a reintegrar a la empresa de medicina prepaga demandada las sumas abonadas en concepto de acompañante terapéutico por los días en que el actor se ausentó del país, bajo apercibimiento de descontarlos de los futuros pagos que deban realizarse, desde que encontrándose firme la sentencia que obligaba a la demandada a prestar la cobertura dispuesta, la pretensión de que se reintegren sumas correspondientes a períodos ya facturados es improcedente, por tratarse de pagos que fueron efectuados como consecuencia directa de aquella decisión.

2.-Encontrándose condenada la demandada a prestar el servicio de acompañante terapéutico, la circunstancia de que éste no se haya llevado efectivamente a cabo (en determinados momentos), por la conducta discrecional del accionante, no parece causar gravamen a quien se encuentra obligada a solventar su costo, sino -en todo caso, y eventualmente- a quien deja de recibir una prestación que -en principio, y hasta tanto no se decida lo contrario- requiere.

Fallo:

Buenos Aires,10 de mayo de 2016.

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto -en subsidio- por el actor a fs. 920/923 contra la resolución de fs. 918, mantenida a fs. 925, cuyo traslado se encuentra contestado a fs. 971/976, y

CONSIDERANDO:

1. El señor Juez subrogante ordenó al actor reintegrar a la demandada la suma de $ 82.212, abonada en concepto de acompañante terapéutico por la cantidad de días en los que aquél estuvo ausente del país, de conformidad con el compromiso asumido al contratar los servicios de manera particular de dicho profesional (licenciado Kon), bajo apercibimiento de descontarlo de los futuros pagos que deban realizarse a través de las presentes actuaciones. Para así decidir, el magistrado ponderó que la interrupción del tratamiento se debió a una decisión unilateral del actor, sin que surja de las constancias médicas acompañadas que dichos viajes constituyan un complemento del tratamiento. Por ello, no encontró justificado que deba ser la demandada quien asuma el costo del servicio durante el lapso que no fue efectivamente brindado, conclusión que no consideró alterada por el convenio celebrado con el tío del actor (quien no es su representante), mencionado por el acompañante terapéutico a fs. 914 -referido a la modalidad en que se facturaría la prestación para el caso de ausentarse el actor por razones de viajes personales-, por no haber tenido la demandada intervención alguna en dicho acuerdo.

Esta decisión fue apelada por ambas partes. Los recursos fueron desestimados -en atención a lo dispuesto por el art. 16 in fine y a la limitación recursiva establecida en el art. 15 de la ley 16.986- (ver fs. 920/928), decisión que suscitó la queja del accionante (admitida por el Tribunal a fs. 949/950).

El recurrente señala -en lo sustancial- que jamás asumió compromiso alguno con el prestador, con el que no existe relación contractual alguna. Por ello afirma que es la demandada la única obligada al pago, conforme lo establecido en la sentencia.También sostiene que la resolución es contradictoria, en tanto, por un lado, señala -con acierto- que el tío del actor no se encuentra legitimado a negociar por carecer de la correspondiente representación y, por el otro, que el actor habría asumido compromisos con el licenciado Kon, con quien niega haber tenido trato alguno. Por ello concluye que, en el hipotético caso de que su tío hubiese asumido algún compromiso, el mismo no le sería oponible.

También le causa agravio el apercibimiento dispuesto en el sentido de descontarse el importe de futuros pagos, sin aclarar que ellos correspondan al licenciado Kon. Considera que -de ese modo- podrían llegar a retenerse o embargarse fondos correspondientes a otros profesionales lo que traería aparejada la suspensión del tratamiento.

Finalmente, cuestiona el importe fijado por no ajustarse a las sumas facturadas, y en función de lo informado por el licenciado Kon en el sentido de que durante sus ausencias solo fue facturado un 50% de lo hubiera correspondido.

2. En los términos en los cuales la cuestión se encuentra planteada, es adecuado recordar que el Alto Tribunal ha decidido en repetidas oportunidades que los jueces no están obligados a analizar todos los argumentos articulados por las partes o probanzas producidas en la causa, sino únicamente aquéllos que a su juicio resulten decisivos para la resolución de la contienda (Fallos 276:132, 280:320, 303:2088, 304:819, 305:537, 307:1121).

Ello sentado, es apropiado comenzar poniendo de manifiesto que la sentencia de primera instancia -apelada por la demandada en forma extemporánea (ver fs. 778/784)- admitió la acción promovida y condenó a Medicus SA a brindar cobertura integral de acompañante terapéutico las 24 horas, con el equipo médico que venía asistiendo al actor, conforme prescripción y por el tiempo que indicara el médico tratante. Asimismo, precisó que la facturación detallada debía ser presentada ante la demandada, quien debería abonar -dentro de los quince días- mediante reintegro (ver fs.753/757).

Posteriormente, la demandada denunció haber tomado conocimiento de que el actor había efectuados diversos viajes al exterior durante el año 2014, a cuyo efecto solicitó que se librara oficio a la Dirección Nacional de Migraciones, y cuestionó la necesidad del mantenimiento de la prestación ordenada (ver fs. 817/827).

Más adelante, y en función de la respuesta brindada por la Dirección de Migraciones (confirmando las salidas al exterior durante el año 2014, con una duración de 36 días), solicitó que se intimara al accionante a reintegrar el importe de $ 82.212, por los períodos en los que no se brindaron los servicios facturados ante su ausencia del país, y que se dejara sin efecto la cobertura ordenada y/o se adaptase a la real necesidad del actor (ver fs. 866/868).

En tales condiciones, y encontrándose firma la sentencia que obliga a la demandada a prestar la cobertura dispuesta, el Tribunal considera que la pretensión de que se reintegren sumas correspondientes a períodos ya facturados es improcedente, por tratarse de pagos que fueron efectuados como consecuencia directa de aquella decisión.

A ello cabe agregar que -encontrándose condenada la demandada a prestar dicho servicio- la circunstancia de que éste no se haya llevado efectivamente a cabo (en determinados momentos), por la conducta discrecional del accionante, no parece causar gravamen a quien se encuentra obligada a solventar su costo, sino -en todo caso, y eventualmente- a quien deja de recibir una prestación que -en principio, y hasta tanto no se decida lo contrario- requiere.

En este último sentido, corresponde reiterar que la demandada también solicitó que se dejara sin efecto la cobertura ordenada y/o se adaptase a la real necesidad del actor, cuestión que se encuentra fuera de la actual jurisdicción del Tribunal, habida cuenta de que el señor Juez todavía no se pronunció al respecto (arts. 273 y 278 del Código Procesal, texto según ley 26.939, Digesto Jurídico Argentino -DJA).

Por lo expuesto, SE RESUELVE: revocar la resolución apelada. En atención a las particularidades señaladas, las costas de Alzada se distribuyen en el orden causado (arts. 70, segundo párrafo, y 71 del Código Procesal -DJA-).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

María S. Najurieta

Ricardo V. Guarinoni

Francisco de las Carreras