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Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura del tratamiento para retinitis pigmentaria indicado para el menor por el médico tratante.

MédicosPartes: C.B.J.M. y otros c/ OSDE s/ amparo de salud – incidente de apleación

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 1-oct-2015

Cita: MJ-JU-M-96267-AR | MJJ96267 | MJJ96267

Obligación de la empresa de medicina prepaga de brindar cobertura del tratamiento para retinitis pigmentaria indicado para el menor por el médico tratante.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución apelada por la que se hizo lugar a la medida cautelar solicitada y dispuso que la empresa de medicina prepaga le otorgue al menor afiliado y con certificado de discapacidad, la cobertura del 100% del estudio molecular para retinitis pigmentaria prescripto por su médico tratante y hasta que se dicte sentencia definitiva, desde que la demandada, en sus agravios, sólo intenta rebatir dicha prescripción con una explicación técnica sin sustento científico ni asesoramiento profesional de algún experto que avalen su negativa a efectuar el estudio de diagnóstico solicitado, ignorando los fundamentos señalados por la médica tratante ni ha acreditado que el costo de dicho estudio afecte su estado patrimonial o financiero.

Fallo:

Buenos Aires, 1 de octubre de 2015.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto y fundado por la demandada a fs. 101/105 vta. (concedido en relación y con efectivo devolutivo a fs. 106), contra la resolución de fs. 89/90, cuyo traslado fue contestado a fs. 122/127, y

CONSIDERANDO:

I.El Sr. Juez de primera instancia hizo lugar a la medida cautelar solicitada y dispuso que Organización de Servicios Directos Empresariales (OSDE) le otorgue al menor J.M.C.B., la cobertura del 100% del «estudio molecular para retinitis pigmentaria» prescripto por su médico tratante y hasta que se dicte sentencia definitiva.

Contra dicha decisión se alzó la demandada quien -básicamente- sostiene que, no obstante reconocer discapacidad que padece el niño, no está obligada a brindarle la cobertura del estudio específico requerido, en virtud de no estar contemplado en el PMO ni en la ley 24.901.

II.En primer lugar, ha quedado fuera de controversia la afiliación del menor J.M.C.B. (de 11 años de edad) a la demandada (cfr. fs. 3 y 4), que posee certificado de discapacidad en virtud de padecer «Distrofia Topetorretiniana» (cfr. fs. 5) y que le fue prescripto un «estudio molecular de retinitis pigmentaria» (cfr. certificado médico de fs. 56 y resumen de historia clínica de fs. 71).

Por otra parte a fs. 72/76 obra el reclamo administrativo previo efectuado por los padres del menor, el cual no obtuvo respuesta alguna.

Cabe señalar, en cuanto a la verosimilitud del derecho, que ella se relaciona con la norma dirimente que, en este caso particular, no se reduce al contrato. En efecto, tal como se explicó, el niño J.M.C.B. reviste la condición de discapacitado por lo tanto goza del reconocimiento diferenciado de derechos que el legislador le confirió a ese universo de personas al sancionar la ley 24.901.El contrato queda integrado, entonces, no sólo con reglamentaciones internas de la accionada sino también con dicha ley federal que hace inmediatamente operativa la obligación de los agentes de salud y de las empresas médicas de cubrir, en forma «integral», las prestaciones enumeradas a partir del artículo 14, como así también los servicios específicos contemplados en los artículos 18 y ss. de dicho plexo normativo.

En especial cabe destacar lo estipulado en el artículo 39 incs. b) y c) que contemplan «la cobertura de estudios de diagnóstico y de control» y «diagnóstico, orientación y asesoramiento preventivo para los miembros del grupo familiar de pacientes que presentan patologías de carácter genético-hereditario».

En síntesis, la ley 24.901 que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad, contemplando acciones de prevención, asistencia, promoción y protección, con el objeto de brindarles una cobertura integral a sus necesidades y requerimientos (art. 1), no puede ser interpretada en forma aislada ni tampoco prescindiendo de los fines que la inspiran contraponiendo sus disposiciones con las del resto del ordenamiento jurídico.

Expuesto el marco normativo en el que se encuadra el caso, resulta conveniente destacar los específicos términos de la prescripción de la profesional tratante del menor (Dra. Liliana Laurencio, medica oftalmóloga de la Clínica Zaldívar) quien señala que el estudio requerido «. es a los fines diagnósticos para evaluar pronóstico visual.y para determinar implicancia hereditaria, pronóstico y terapia visual» (cfr. certificado médico de fs. 56).

En este orden de ideas, la demandada, en sus agravios, sólo intenta rebatir dicha prescripción con una explicación técnica sin sustento científico ni asesoramiento profesional de algún experto que avalen su negativa a efectuar el estudio de diagnóstico solicitado, ignorando los fundamentos señalados por la médica tratante.Tampoco ha acreditado que el costo de dicho estudio afecte su estado patrimonial o financiero.

En base a las consideraciones expuestas, no cabe duda alguna respecto de la necesidad de proveer al menor discapacitado el estudio de diagnóstico genético a fin de efectuar el correcto pronóstico de su enfermedad, como así tampoco el peligro en la demora que acarrearía para su salud la postergación de la realización del mismo.

Así pues, se concluye que el mantenimiento de la medida dictada por el señor juez es la solución que, de acuerdo con lo indicado por la médica tratante del menor (cfr. fs. 56) mejor se corresponde con la naturaleza del derecho cuya protección cautelar se pretende -que compromete la salud e integridad física de las personas (Corte Suprema de la Nación, Fallos: 302:1284)-, reconocido por los Pactos Internacionales (art. 25, inc. 1, de la Declaración Universal de los Derechos Humanos y el art. 12, inc. 2, ap. d, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales), de jerarquía constitucional (art. 75, inc. 22, de la Constitución Nacional; cfr. esta Sala, causas n° 22.354/95 del 2/6/95, 53.078/95 del 18/4/96, 1251/97 del 18/12/97, 436/99 del 8/6/99, 7208/98 del 4/11/99, 53/01 del 15/2/01 y 2038/03 del 10/7/03, entre otras).

En consecuencia, y ante la naturaleza del derecho debatido, corresponde rechazar el recurso interpuesto, pues resulta evidente que el enfoque del apelante es propio de una pugna de intereses netamente patrimoniales entre personas que no se encuentran en pie de igualdad, el que no puede ser admitido.

Por lo expuesto, el Tribunal RESUELVE: confirmar la resolución apelada, con costas (art. 70 del CPCCN vigente).

Regístrese, notifíquese -a la Sra. Defensora Oficial en su Público Despacho- publíquese y devuélvase.

Guillermo Alberto Antelo

Ricardo Gustavo Recondo

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