Mantienen la cobertura de una mujer y sus hijos al probarse que no mintió sobre su embarazo al afiliarse.

Medicina PrepagaPartes: R. E. A. c/ ACA Salud Cooperativa de prestación de servicios médicos asistidos Ltda s/ amparo Ley 16.986

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Salta

Fecha: 23-dic-2015

Cita: MJ-JU-M-96187-AR | MJJ96187 | MJJ96187

Procede el amparo presentado por una mujer, tendiente a mantener la cobertura de salud para sí y sus hijos, pues se juzgó que no fue intencional la omisión de su embarazo al momento de la declaración jurada.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo deducida y ordenar a la obra social demandada a mantener la cobertura de la actora y sus hijos en los términos en que fuera contratada al suscribir el respectivo contrato de afiliación, en especial las prestaciones correspondientes al Plan Materno Infantil desde que no puede concluirse que haya existido por parte de la afiliada una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de su verdadera situación por no haber declarado un embarazo que desconocía ni se le puede enrostrar a la actora una conducta reticente o mendaz al suscribir la declaración jurada si, frente a ella, la parte especializada no obra con la debida diligencia y la prudencia que se requiere.

2.-Para tener por configurado el supuesto de falsedad de la declaración, esgrimido por la obra social demandada el ordenamiento exige no sólo la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, sino la intencionalidad del afiliado de consignar información inexacta u omitir el suministro de detalles que le eran requeridos, y en el caso, resulta insuficiente la supuesta incongruencia entre la fecha declarada como de última menstruación (FUM) y el certificado de embarazo presentado por lo que no puede la obra social atribuir a la afiliada una conducta mendaz.

Fallo:

Salta, 23 de diciembre de 2015

Y VISTO:

El recurso de apelación interpuesto a fs. 62/64; y

CONSIDERANDO:

I. Que vienen las presentes actuaciones en virtud del recurso interpuesto por la actora en contra del pronunciamiento de fecha 20 de noviembre de 2015 (fs. 58/60 y vta.) mediante el cual el Juez de la instancia anterior no hizo lugar a la acción de amparo deducida por la señora E. A., R. en contra de ACA Salud Cooperativa de Prestación de Servicios Médicos Asistenciales Ltda. e impuso las costas por su orden.

II. Que a fs. 62/64 obra agregada la expresión de agravios de la recurrente quien criticó que el magistrado haya considerado que la cuestión requiere de mayor amplitud de prueba y, en consecuencia, que el amparo no es la vía idónea para su resolución. Alegó que la sentencia carece de fundamentación y se aparta de la normativa vigente en materia de salud, en especial de la obligación que de ella surge de dar cobertura al Plan Materno Infantil.

En esta línea, la recurrente adujo que la obra social basó su resolución en la supuesta incongruencia entre la fecha declarada como de última menstruación (FUM) y el certificado de embarazo presentado, afirmando que, en realidad, desconocía su estado al momento de afiliarse habiendo contratado de buena fe y pagado las cuotas correspondientes. Expresó, por el contrario, que el magistrado debió tener en cuenta que la obra social no le efectuó un examen médico aceptándola como beneficiaria sin reparos.

Además, dijo agraviarse porque el magistrado omitió valorar que Aca Salud tiene la obligación de cubrir el 100% del Plan Materno Infantil. Citó las leyes 26.862, 23.660, 23.661 y 24.754, así como las Resoluciones del Ministerio de Salud de la Nación Nº 201/02 y Nº 1991/05 sus modificatorias y complementarias.Destacó que el Plan al que se encuentra adherida denominado AS 200 incluye solamente las prestaciones básicas del PMO, por lo que, resulta exorbitante la pretensión de la demandada de reajustar la cuota mensual. Explicó que no puede desobligarse de dar cobertura a la atención del embarazo, parto y posparto que, conforme a la ley 25.929, quedaron incluidas en el PMO.

III. Que a fs. 70/72 contestó agravios la demandada. Dijo que, en el caso, debía ponderarse que Aca Salud nunca dejó de prestar el servicio hasta que descubrió el ocultamiento llevado a cabo por la actora en su declaración jurada, momento en el que le comunicó el reajuste que debía efectuarse a la cuota y las sumas que debía abonar de acuerdo a lo dispuesto por la ley 26.682. Sostuvo que la accionante omitió, ocultó o falseó voluntariamente su real estado al momento de ingresar a la Obra Social, siendo precisamente el supuesto que la ley tiene previsto como causal de rescisión unilateral del contrato y que, sin embargo, no se la dio de baja sino que se le comunicaron las nuevas condiciones contractuales que debía cumplimentar para continuar afiliada. Solicitó se confirme la sentencia rechazando la acción e hizo reserva del caso federal.

IV. Que a fs. 73 se dispuso la elevación del expediente; a fs. 76, el pase en vista al Defensor Oficial, quien dictaminó a fs. 77/78, entendiendo acertada la actuación del representante de la parte actora en defensa de los intereses del menor y señalando que debe tenerse presente lo dicho por el Fiscal a fs. 53/56 y vta., sin olvidar que el amparo es procedente cuando existe una manifiesta vulneración de derechos como ocurre en el caso.

Asimismo, a fs. 79/83 y vta.se expidió el Fiscal General ante esta Cámara a favor de la procedencia de la acción articulada por estar en juego la salud de un menor que se ve lesionada por la conducta asumida por la demandada la que, si bien se ajustó a la norma, no tuvo presente las especiales circunstancias de autos, que relató.

V. Que en cuanto a la admisibilidad de la vía intentada cabe recordar que, según constante jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, el amparo constituye un remedio «imprescindible (.) para la salvaguarda del derecho fundamental de la vida y de la salud» (Fallos: 329:2552). Es que hallándose en juego las señaladas garantías, tiene dicho el Alto Tribunal que «atañe a los jueces buscar soluciones que se avengan con la urgencia que conllevan las pretensiones, para lo cual deben encauzar los trámites por vías expeditivas y evitar que el rigor de las formas pueda conducir a la frustración de derechos que cuentan con tutela de orden constitucional» (Fallos: 329:4918; 331:563, entre muchos otros). Más aún, se ha señalado que «la acción de amparo es particularmente pertinente en materias relacionadas con la preservación de la salud y la integridad física» (Fallos: 330:4647) de manera que encontrándose asegurado el debido contradictorio, resultaría un ritualismo excesivo rechazar la acción deducida y obligar al actor a iniciar un nuevo juicio para llegar, en definitiva, a la misma situación en la que el conflicto se encuentra en el presente. Una solución así importaría desvirtuar el sentido de las formas procesales, que son meros instrumentos para la observancia de los derechos sustanciales (esta Cámara en la causa «Belloni Lidia Angélica c/ PAMI s/ acción de amparo», sent.del 14/01/2013), de cuya naturaleza participan el derecho a la salud y a la vida misma.

Dicho lo que antecede y teniendo por norte los lineamientos generales que en materia de la acción y del derecho de que aquí se trata han sido sostenidos por este Tribunal en numerosos precedentes (confr. este Tribunal en «Mogni, Roberto Eduardo c/Medife s/amparo ley 16.986» del 27/10/2015, entre muchos otros), habrá de examinarse si resulta arbitraria o ilegítima la conducta de la obra social demandada en relación a la reformulación del monto de la cuota en la afiliación de la que goza la Sra. R. a los valores que se le comunicó por CD de fecha 10/09/2015 (fs. 1) por entender la accionada que aquella habría incurrido en las conductas que la ley prevé como causales de rescisión unilateral y/o de readecuación de valores que la actora entiende como exorbitantes solicitando en este proceso se mantenga la originaria cobertura, en especial la derivada del Plan Materno Infantil.

En este sentido, la demandada expuso en la referida carta documento «incongruencias en su declaración de Fecha de Última Menstruación (FUM), que dan cuenta, en virtud de la presentación de su certificado de embarazo, que al momento de suscribir la Declaración Jurada estaba en conocimiento de tal situación». Sigue diciendo: «En consecuencia, comunicamos por este medio que procederemos a modificar sus condiciones de afiliación, de acuerdo a las modalidades establecidas por esta entidad. Habiendo tomado intervención la Auditoría Médica de la entidad, y teniendo en cuenta que se trata de un embarazo en curso, corresponde informar que la valorización se compone de tres elementos: 1. Un módulo equivalente a $ 19.000 que puede ser abonado hasta en doce cuotas mensuales. 2. El equivalente a 6 cuotas base que se deben abonar antes del parto. 3. Con posterioridad al parto, y durante los primeros meses de vida del recién nacido, éste y su madre deberán abonar a precios de cuota base» para agregar luego:»Este temperamento se adopta en función de lo previsto por el art. 9 de la ley 26.682 y su Decreto Reglamentario 1993/2011 PEN».

Frente a ello, la Sra. R. remitió a Aca Salud el 05/10/2015 misiva mediante la que rechazó los términos de la imputación que se efectuara en su contra y desconoció expresamente los montos adicionales exigidos, poniendo de resalto que no es cierto que ella supiera que estaba embarazada y que lo hubiera ocultado ya que se encontraba en periodo de lactancia sin tener síntomas o indicios que la pudieran haber hecho pensar en la posibilidad de un embarazo.

Asimismo, ya iniciado este proceso acompañó exámenes de laboratorio y ecografía obstétrica (fs. 8/9); carnet de afiliación (fs. 10/11); documento de identidad (fs.12/13); acta de nacimiento de su hijo Emilio León Mendieta el día 31/10/14 (fs. 14); formulario de reclamo ante la Superintendencia de Servicios de Salud (fs. 15); factura de fecha 01/10/15 por un valor de $ 8.688,05 (fs. 16); historia clínica perinatal de la que surge que tuvo un parto por cesárea el día 31/10/2014 (fs. 18); resumen Banco Hipotecario con fecha de cierre agosto de 2015 del que surge el monto de la cuota de Aca Salud de $ 1.163,55 (fs. 22).

Sólo resta detallar que en la declaración Jurada de antecedentes anexada a fs. 41/42 se encuentra la pregunta nº 18: «Se encuentra Ud. embarazada? Informe fecha probable de parto. De no estarlo, informe fecha última menstruación, figurando un NO como respuesta sin consignar fecha del último período.

VI. Que, para meritar la posición de las partes debe tenerse en cuenta que la ley 26.682 ha previsto que la falsedad de la declaración, junto a la falta de pago de tres cuotas consecutivas, son las dos únicas causales que permiten a las empresas de medicina prepaga la rescisión del contrato (art.9), revistiendo la norma carácter de orden público en virtud de lo dispuesto por su art. 28.

Asimismo, ha de precisarse que para tener por configurado el supuesto de «falsedad de la declaración», esgrimido por la demandada en autos el ordenamiento exige no sólo la verificación de una falta de correspondencia entre los datos aportados y la realidad, sino la intencionalidad del afiliado de consignar información inexacta u omitir el suministro de detalles que le eran requeridos.

Este temperamento ha sido reafirmado por el decreto reglamentario 1993/2011 que en su art. 9º, inc. 2, b) prescribe que para que la empresa de medicina prepaga pueda resolver con justa causa el contrato celebrado, en el supuesto de falseamiento de la declaración jurada, deberá acreditarse que el usuario no obró de buena fe en los términos del artículo 1198 del Código Civil. Asimismo dispone que «La Superintendencia de Servicios de Salud dictará la normativa pertinente a fin de establecer las característ icas que deberán contener las declaraciones juradas y el plazo por el cual se podrá invocar la falsedad», lo que aún no ha sido concretado.

A su vez, el art. 9 del CCyCN reedita como principio que «los derechos deben ser ejercidos de buena fe» en tanto el art. 10 sostiene que «la ley no ampara el ejercicio abusivo de los derechos. Se considera tal el que contraría los fines del ordenamiento jurídico o el que excede los límites impuestos por la buena fe, la moral y las buenas costumbres».

VII.Ahora bien; la situación de la actora al momento de la afiliación era la de una madre con un bebé de siete (7) meses al que amamantaba.

Nótese que después del parto (cualquier tipo) la mujer puede sufrir sangrado vaginal que, por lo general, disminuye en las primeras semanas pero, además, que «es probable que el período menstrual regrese de 3 a 12 meses posteriores al parto si la mamá está amamantando, y tal vez no regrese por varias semanas después de dejar de amamantar por completo» (confr. Medline Plus- http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanich/ency/patientsinstructions/000628.htm), siendo a veces difícil identificar cuando terminó el sangrado posparto y cuándo empezó la menstruación regular, lo que condice con la afirmación de la Sra. R. de haber desconocido su embarazo.

Ahora bien; siguiendo con el análisis de las constancias de autos, Aca Salud refirió haber detectado incongruencias entre la declaración jurada y el certificado de embarazo en relación a la FUM. Sin embargo, no sólo surge que la actora no declaró la fecha de la última menstruación, sino que del propio informe médico agregado a fs. 40 surge que la FUM es «incierta» y la «gestación acorde a 16 semanas».

Y, en este punto, se advierte que la demandada no acreditó que al momento de interrogarla se le haya proporcionado a la actora una acabada y completa información que le permitiera representarse con exactitud las consecuencias de sus declaraciones en un sentido y otro.De hecho, quien le tomó la declaración jurada no advirtió que quedó la celda vacía y que no se efectuó observación en ese punto, cuando, el formulario en su encabezamiento consigna «no dejar celdas vacías».

Más aún, no hay datos de la edad del hijo, ni referencias a que la mamá se encontraba en período de lactancia, ni de controles pediátricos del bebe de apenas 7 meses de vida más que el peso (7,8 kg.) y la altura (70 cm), ni ningún otro de la madre y de su hijo.

VIII. Que en este contexto no parece válido poner en contra de la Sra. E. R. en su calidad de consumidora las consecuencias de las referidas omisiones de las que, en todo caso, es el último eslabón y quien está en inferioridad de condiciones respecto de la parte más fuerte, máxime, cuando ha podido desconocer estas particularidades de la contratación resultando, en consecuencia, abusivo que asuma el peso de su eventual ignorancia.

De allí que no puede concluirse que haya existido por parte de la afiliada una voluntaria actitud de reticencia y ocultamiento de su verdadera situación por no haber declarado un embarazo que desconocía ni se le puede enrostrar a la actora una conducta reticente o mendaz al suscribir la declaración jurada si, frente a ella, la parte especializada no obra con la debida diligencia y la prudencia que se requiere, especialmente en la etapa precontractual, extremo que no puede soslayarse por ser una empresa profesional en el servicio de salud, más aún cuando conoce los alcances y consecuencias que derivan de la conformación del contrato de afiliación y los términos de la ley y su decreto reglamentario en especial de los arts.8; 9 y10.

Sobre el punto ha de señalarse que es válido esperar de la empresa un análisis de la declaración jurada efectuada por los usuarios, el que deberá ser detenido, profesional y realizado a partir de la experiencia y conocimientos específicos en la materia y de su superioridad técnica. Asimismo, es dable esperar que la empresa cuente con personal capacitado a los fines de tomar las declaraciones juradas, en miras a la función que cumplen y a las consecuencias que de su llenado se derivan.

Así las cosas, surge de un lado, que la actora pudo válidamente desconocer su estado de gravidez, lo que es significativo para descartar el ocultamiento intencional; del otro, que la accionada con el certificado del médico que da cuenta de un embarazo y una ecografía que refiere a FUM «incierta», le hizo saber sin haber especificado en ninguna de sus comunicaciones previas a la acción, ni aún al expresar agravios, los parámetros científicos que fueron estimados para afirmar que la actora sabía que estaba embarazada y lo ocultó cuando, como se ha visto, es normal y natural que el organismo de la mujer en período de lactancia funcione en forma irregular.

Más aún, y como dato relevante se destaca que a fs. 43/46 la demandada acompaña copias de «informe: cálculo de cuota diferencial para solicitudes de ingreso a Empresas de Medicina Prepaga con preexistencias», pero no hay constancia alguna de solicitud o trámite de la empresa ante la Superintendencia de Servicios de Salud para obtener la exigida autorización de valores diferenciales en los términos del art. 10 de la ley 26.682 y decreto N° 1993/2011, no obstante lo cual remitió al afiliado la carta documento con el detalle de valores exorbitantes, sin otra especificación.

IX. Que finalmente no puede soslayarse que encontrándose también en disputa la afiliación de E. L.M., que cuenta con 14 meses de edad y del niño por nacer, cabe tener presente que la decisión aquí adoptada se compadece con la necesidad de la protección especial de los niños que ha sido enunciada en la Declaración de Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Niño y en la Declaración de los Derechos del Niño adoptada por la Asamblea General el 20 de noviembre de 1959 y reconocida en la Declaración Universal de Derechos Humanos, en el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos (en particular, en los arts. 23 y 24), en el Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales (en particular, en el art. 10) y en los estatutos e instrumentos pertinentes de los organismos especializados y de las organizaciones internacionales que se interesan en su bienestar receptados por nuestra Constitución Nacional (confr. esta Cámara en la causa «Cavanagh Camila -en representación de su hijo menor de edad Baltazar Jándula Cavanagh- c/ OSDE s/ amparo», 29/03/11, entre muchos otros).

Por lo que queda dicho, corresponde hacer lugar al recurso impetrado sin que tenga acogida favorable la modificación contractual, con costas a la vencida por no encontrar motivo para apartarse del principio objetivo de la derrota (art. 68 del CPCyCN).

Por lo expuesto, se RESUELVE:

I) HACER LUGAR al recurso de apelación interpuesto a fs. 62/64, REVOCAR la resolución del 20/11/2015 (fs. 58/60 y vta.) y HACER LUGAR a la acción de amparo articulada por la Sra. E. A. R. y, en consecuencia, ORDENAR a Aca Salud a mantener la cobertura de la actora y sus hijos en los términos en que fuera contratada al suscribir el respectivo contrato de afiliación al Plan AS 200 de ACA SALUD, en especial las prestaciones correspondientes al Plan Materno Infantil. Costas a la vencida.

II) REGÍSTRESE, notifíquese, publíquese en los términos de las Acordadas CSJN 15 y 24 de 2013 y, oportunamente, devuélvase.

Ac

Fdo. Luis Renato Rabbi-Baldi Cabanillas, Ernesto Solá y Guillermo Elías – Jueces de Cámara. Ante mi María Inés De Simone

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