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Se confirma la multa impuesta a una obra social que incumplió la prestación de tratamiento a un afiliado, aun después de haber sido considerada necesaria por la auditoría médica.

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Partes: Obra Social Unión Personal UPCN c/ S.S.S. Resol 1498/10 s/

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Contencioso Administrativo Federal

Sala/Juzgado: V

Fecha: 26-ago-2015

Cita: MJ-JU-M-94982-AR | MJJ94982 | MJJ94982

Se confirma la multa impuesta a una obra social que incumplió la prestación de tratamiento a un afiliado, aun después de haber sido considerada necesaria por la auditoría médica.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la resolución de la superintendencia de servicios de Salud que multo a la obra social – en el caso, por una suma equivalente a 42 (cuarenta y dos) veces el monto del haber mínimo de jubilaciones ordinarias del Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores en relación de dependencia vigente a la fecha de la sanción (28/12/10), con más intereses- por constatarse la infracción al art. 42 incisos a), c) y d) de la Ley 23.661 y el art. 3 incisos d), n) y o) de la Res. Nº 1379/10-SSSalud, ya que no cumplió con el tratamiento a otorgar conforme a la evaluación de la Auditoría Médica del Agente de Salud en favor de una beneficiaria, pese a la intimación y al requerimiento formulado por el área técnica perteneciente al organismo.

Fallo:

Buenos Aires, de 26 agosto de 2015.-

VISTOS Y CONSIDERANDO:

I.- Que la Superintendencia de Servicios de Salud (en adelante SSSalud), mediante la Resolución N° 1498/10 (v. fs. 56/58), impuso a la Obra Social Unión Personal de la Unión Personal Civil de la Nación (en adelante OSUPUPCN) una multa de $ 43.953 (pesos cuarenta y tres mil novecientos cincuenta y tres), equivalente a 42 (cuarenta y dos) veces el monto del haber mínimo de jubilaciones ordinarias del Régimen Nacional de Jubilaciones y Pensiones para trabajadores en relación de dependencia vigente a la fecha de la sanción (28/12/10), con más intereses. Ello, debido a que la obra social antes citada había infringido el artículo 42 incisos a), c) y d) de la Ley N° 23.661 y el artículo 3º incisos d), n) y o) de la Resolución Nº 1379/10-SSSalud, ya que no cumplió con el tratamiento a otorgar conforme a la evaluación de la Auditoría Médica del Agente de Salud en favor de una beneficiaria, pese a la intimación dispuesta mediante la Resolución Nº 366/10, y al requerimiento formulado por el área técnica perteneciente al organismo.

II.- Que a fojas 68/75 obra agregado el recurso de apelación interpuesto por la sancionada en los términos del artículo 45 de la Ley N° 23.661, el que fue contestado por su contraria a fojas 131/149.

En su memorial, planteó la nulidad del procedimiento administrativo ya que, con posterioridad a la Nota Nº 8694/09 (y hasta el dictado de la resolución sancionatoria), no se le dio intervención en la substanciación del sumario, afectando así su derecho de defensa.Además, alegó que las notificaciones obrantes en ese procedimiento «nunca [han] llegado a manos de mi representada». Agregó que «se ha dictado una RESOLUCIÓN, por la cual se dispone el reintegro de todas las sumas descontadas, sin tomar en cuenta la prescripción de las acciones, hecho este que resulta por demás arbitrario e inconstitucional, y amerita en consecuencia el planteamiento de la vía recursiva en cuestión» (v. fs. 69). Afirmó también que la resolución cuestionada resulta contraria a derecho «por cuanto nos están intimando a la devolución de sumas mayores a las que determinan las disposiciones legales vigentes» (v. fs. 72). Por último, sostuvo que su parte dio cumplimiento con lo requerido por la Administración, motivo por el cual correspondía revocar la resolución administrativa apelada. Ofreció como prueba documental diferentes dictámenes de la SSSalud, pidió que se librara un oficio al Correo Argentino a fin de que informara respecto de las cartas documento libradas en autos por la Administración y como prueba testimonial solicitó que se citara como testigo a la Sra. Susana IGLESIAS con domicilio en la calle Tucumán 949, de la CABA.

III.- Que a fojas 167, dictaminó el Fiscal General de Cámara en relación con el planteo de prescripción y de inconstitucionalidad. Al respecto, señaló que tales agravios no se encontraban suficientemente fundados, tanto fáctica como jurídicamente, razón por la cual correspondía rechazar tales planteos.

IV.- Que a fojas 199 esta Sala resolvió abrir la presente causa a prueba, la que fue proveída a fojas 205. A fojas 209/221 se agregó copia de los dictámenes ofrecidos por la actora y a fojas 242 el Correo Argentino requirió que se informara los números correspondientes a las cartas documentos involucradas. En razón de ello, la actora solicitó el libramiento de un nuevo oficio (v. fs. 244), que fue ordenado a fojas 245.Ahora bien, a fojas 248/250, frente a la inactividad en la producción de esta última prueba, se tuvo a la actora por desistida de su producción, se declaró clausurado el período probatorio y se pusieron los autos para alegar. A fojas 254 se llamaron autos a sentencia.

V.- Que con carácter previo a abordar los agravios vertidos por la actora, conviene reseñar los antecedentes administrativos que sirvieron de causa de la resolución administrativa apelada.

El procedimiento administrativo se originó con la denuncia efectuada por la Sra. «E.C.S.» quien informó que la OSUPUPCN se negaba a cubrir el estudio neurofisiológico de piso pelviano requerido como tratamiento de la enfermedad que aquella padecía (v. fs. 2).

En virtud de dicha presentación, por conducto de la Nota Nº 8694/09, la SSSalud entendió que conforme surgía de la documentación aportada por la beneficiaria, el estudio solicitado no era de cobertura obligatoria para la obra social. Sin embargo, expuso que la Gerencia de Servicios al Beneficiario «considera que la auditoría médica deberá evaluar conjuntamente con el especialista los factores que contribuyen a la incontinencia de orina y de acuerdo a los parámetros clínicos del paciente y estudios urodinámicos determinar el tratamiento a otorgar». En virtud de ello, con fecha 13/10/09, se comunicó a la obra social que en el plazo de cinco (5) días debía remitir a esa Gerencia la solución al presente reclamo (v. fs. 10).

En respuesta a lo solicitado, con fecha 13 de noviembre de 2009, la representante de la OSUPUPCN expuso que -tal como lo destacaba la Nota Nº 8694/09- la práctica requerida no estaba comprendida en la normativa vigente. Además, informó que el Hospital Alemán (entidad que había emitido el presupuesto presentado por la beneficiaria) no tenía un convenio con esa obra social, motivo por el cual la afiliada debía recurrir a los prestadores obrantes en la cartilla según su plan de afiliación.Por otra parte, constituyó domicilio en la calle «Tucumán 949, piso 5 contrafrente» de la CABA, aunque vale destacar que en la parte superior del mismo también figura el domicilio «Tucumán 949 (1049) Capital Federal» sin especificación de piso u departamento (v. fs. 11).

Ahora bien, en atención a las cuestiones allí ventiladas, la Gerencia de Asuntos Jurídicos -en su Dictamen Nº 715/10 (v. fs. 18/19)- consideró que «toda vez que en la práctica resulta por demás complejo arribar a un acuerdo entre el auditor médico de la obra social y el profesional tratante, correspondería INTIMAR a la [OSUPUPCN] para que en el plazo de cinco (5) días acompañe un Informe suscripto por su Auditor Médico en el que se indique la alternativa terapéutica que se llevará a cabo para asistir la patología de la beneficiaria [Sra. E.C.S.], en función a los parámetros determinados por el área médica de la Gerencia de Servicios al Beneficiario a fs. 10». Ello, bajo apercibimiento de encuadrar su conducta en las previsiones del artículo 42 de la Ley Nº 23.661.

En función de lo expuesto, el Superintendente de la SSSalud dictó la Resolución Nº 366/10 (v. fs. 20/21). Por conducto de esta última, compartiendo el criterio vertido en el dictamen antes mencionado, se intimó a la actora para que en el plazo de cinco (5) días acompañe un informe suscripto por su Auditor Médico en el que se indique la alternativa terapéutica que se llevaría a cabo, bajo el apercibimiento antes mencionado.

Dicha resolución, fue notificada a la actora en el domicilio sito en la calle Tucumán 949 de la CABA, a través de la Carta Documento CU Nº 754348447 (v. Nota Nº 638, obrante a fs. 23), la que -de acuerdo con el informe obrante en la web del Correo Argentino- figura entregada exitosamente (v. fs. 24).

Ahora bien, conforme surge de la Providencia Nº 240/10 (v. fs.25) la Defensoría del Beneficiario -de acuerdo con las instrucciones impartidas por el Superintendente- se comunicó telefónicamente con la beneficiaria, como así también con la aquí actora, a fin de verificar el cumplimiento de la Resolución Nº 366/10. Al respecto, la beneficiaria expuso que la asesoría jurídica de la obra social le había informado que no fueron notificados de dicho acto administrativo. A partir de ello, el organismo expuso que «habiendo realizado las gestiones correspondientes ante la Obra Social con resultado negativo, se giran [a la Gerencia de Servicios al Beneficiario] las presentes atento a lo dispuesto en art. 2º de la Res. Nº 100/10-SSSalud (fs. 99/100)».

De este modo, la Gerencia de Asuntos Jurídicos consideró que, encontrándose notificadas ambas partes de la Resolución Nº 366/10, correspondía intimar nuevamente a la obra social para el que en el plazo de cinco (5) días acreditara el cumplimiento de lo dispuesto en la resolución antes citada, bajo el apercibimiento antes mencionado (v. fs. 27). Esto último, fue realizado por personal de la Administración a través de la Nota Nº 7987/10, en el domicilio de Tucumán 949 de la CABA, figurando el sello de recepción de la actora con fecha 1º de junio de 2010 (v. fs. 28/29).

Ante el silencio guardado, la Gerencia de Asuntos Jurídicos consideró que correspondía dar inicio al procedimiento sumarial sancionatorio (v. Dictamen Nº 1606/10, de fs. 30/31). En consonancia con lo expuesto, el Superintendente de la SSSalud dictó la Resolución Nº 1001/10 (v. fs.35/36) en la que dispuso sustanciar sumario administrativo contra la OSUPUPCN a fin de investigar las irregularidades previstas en el artículo 42 incisos a), c) y d) de la Ley Nº 23.661, en cuanto no habría informado el tratamiento a otorgar conforme evaluación de la Auditoría Médica del Agente de Salud a la beneficiaria, ya que el estudio requerido por la actora no resultaba de cobertura obligatoria, incumpliendo la intimación dispuesta mediante la Resolución Nº 366/10.

La resolución de apertura del sumario, fue notificada a la actora por conducto del Oficio Nº 200/10, en el domicilio Tucumán 949 piso 5º contrafrente de CABA (v. fs. 37 y 40), figurando entregado con fecha 31 de agosto de 2010 (v. fs. 43). Habiendo la obra social guardado silencio nuevamente, el Jefe del Departamento de Sumarios y Sindicatura -en el Dictamen Nº 147/10- consideró que en principio se encontraba acreditada la infracción imputada, motivo por el cual correspondía correrle un nuevo traslado a la actora por el término de diez (10) días. Esto último, fue cumplido a través del Oficio Nº 238/10 en el domicilio antes mencionado, constando la notificación de la actora el día 14 de octubre de 2010 (v. fs. 46/47).

Ah ora bien, en esa oportunidad la recurrente también omitió presentar el respectivo descargo. A fojas 48 obra agregado el listado de antecedentes sancionatorios de la actora y a fojas 49/51 el Departamento de Sumarios y Sindicatura produjo el Dictamen Nº 166/10. Allí, luego de reseñar las constancias de la causa (de las que se infería la falta de intervención y el incumplimiento de las directivas imputable a la ahora recurrente) dicho órgano consideró que la conducta desplegada por aquella encuadraba en los tipos infraccionales previstos en el artículo 42 incisos a), c) y d) de la Ley Nº 23.661. La opinión allí vertida, fue compartida por la Gerencia de Asuntos Jurídicos en su Dictamen Nº 2855/10 (v. fs.54).

En virtud de lo expuesto, el Superintendente de la SSSalud dictó la Resolución Nº 1498/10, en donde dispuso la sanción apelada en autos, cuyos términos fueron reseñados en el considerando I.

VI.- Que efectuada la reseña que antecede, corresponde ingresar al análisis de las defensas vertidas por la recurrente.

VI.1.- En relación con la falta de intervención en el sumario administrativo, cabe destacar que la única presentación efectuada por la sancionada es la obrante a fojas 11. Tal como fue destacado anteriormente, en esa oportunidad, la agente de salud constituyó domicilio en la calle «Tucumán, piso 5 contrafrente» de la CABA, aunque en la parte superior figuraba también el domicilio «Tucuman 949 (1049) Capital Federal». A partir de ello, cabe destacar que si bien es cierto que la redacción utilizada por la recurrente resulta susceptible de generar error, las notificaciones de la Administración debieron haber sido realizadas en el domicilio y piso indicado por la actora. Empero, ello es subsanable en la medida en que la interesada haya tomado efectivo conocimiento del acto que se notificaba.

Si bien, la primera notificación que procuró poner en conocimiento lo decidido en la Resolución Nº 366/10, omitió aclarar el piso correspondiente (v. Nota Nº 638, obrante a fs. 23), ese no fue el único medio utilizado por la Administración para hacer saber a la recurrente lo allí resuelto. En efecto, también se procuró notificarla a través de una Comunicación telefónica y, frente al resultado negativo de esto último, se dispuso citarla nuevamente (v. fs. 25 y 27).

Ello fue cumplimentado por personal de la Administración a través de la Nota Nº 7987/10, figurando el sello de recepción de esa obra social de fecha 1º de junio de 2010 (v. fs.28/29), no obstante lo cual la recurrente mantuvo su silencio.

En función de lo expuesto, el citado organismo dictó la Resolución Nº 1001/10 en donde dispuso la apertura del sumario administrativo a fin de investigar las irregularidades previstas en el artículo 42 incisos a), c) y d) de la Ley Nº 23.661 (v. fs. 35/36). Esta última fue notificada el día 31 de agosto de 2010 en el domicilio sito en la calle Tucumán 949 piso 5 contrafrente (v. fs. 37, 40 y 43), no obstante lo cual la actora nuevamente guardó silencio. Frente a la falta de respuesta de la obra social, se dispuso el libramiento de una nueva notificación a ese domicilio, lo que fue realizado con fecha 14 de octubre de 2010 (v. fs. 46/47), reiterando la sancionada la misma conducta.

Al respecto, resulta menester destacar que no obra en autos ningún elemento probatorio que desvirtúe la realización de tales notificaciones, extremo que la actora había procurado probar a través de la prueba informativa cuya producción esta Sala declaró negligente (v. fs. 248/250). Asimismo, dicha parte en modo alguno brindó ninguna explicación en lo que respecta al sello de recepción obrante a fojas 28/29, en donde el personal del organismo de aplicación había notificado lo decidido en la Resolución 366/10.

En este sentido, «.quien invoca ciertos hechos como fundamento de su pretensión tiene la carga de acreditarlos (art. 377 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación), y si no logra cumplir con esa carga mediante la actividad probatoria desarrollada durante el juicio, corre el riesgo de que su acción sea rechazada» (Fallos: 327:2231; 331:881; entre otros). De este modo, toda vez que las notificaciones realizadas por la Administración (obrantes a fojas 28, 37, 40 y 46/47) resultan legítimas y que la recurrente omitió desvirtuar su validez (arg. art.377 del CPCCN), los agravios en estudio deben ser desestimados.

VI.2.- Sentado ello, en relación con el planteo de inconstitucionalidad y prescripción, es dable señalar que -conforme surge del considerando I- la Resolución Nº 1498/10 no dispuso ningún reintegro que la obra social debiera efectuar a la beneficiaria, tal como lo alega en su recurso. En efecto, únicamente se dispuso una sanción por los incumplimientos constatados frente los requerimientos de la SSSalud. Por este motivo, las alegaciones realizadas en este sentido, no resultan atinentes en relación con las constancias de la causa. De este modo, conforme a lo expuesto en el dictamen fiscal (v. fs. 167), tales planteos no se encuentran debidamente fundados fáctica, ni jurídicamente, motivo por el cual corresponde su rechazo.

Respecto de las infracciones reprochadas, cabe recordar que el artículo 42 de la Ley Nº 23.661 establece que se considerará infracción: «a) La violación de las disposiciones de la presente ley y su reglamentación, las normas que establezcan la Secretaría de Salud de la Nación, la ANSSAL y las contenidas en los estatutos de los agente del seguro; (.) c) La negativa de un [agente] del seguro a proporcionar la documentación informativa y demás elementos de juicio que la ANSSAL o los síndicos requieran en el ejercicio de sus funciones, derechos y atribuciones; /// d) El incumplimiento de las directivas impartidas por las autoridades de aplicación».

En este sentido, la SSSalud por conducto de la Resolución Nº 366/10 (v. fs. 20/21), compartiendo la opinión vertida por la Gerencia de Asuntos Jurídicos (v. Dictamen Nº 715/10, fs.18/19), intimó a la actora para que en el plazo de cinco (5) días acompañara un Informe suscripto por su Auditor Médico en el que se indicara la alternativa terapéutica que se proponía a la beneficiaria, toda vez que el plan al que ella se encontraba afiliada no cubría dicho tratamiento, con el apercibimiento de encuadrar su conducta en los términos del artículo 42 de la Ley Nº 23.661.

Conforme surge de las presentes actuaciones, la actora omitió presentar el informe de la Auditoría Medica interna requerido. De este modo, no comunicó a la autoridad de aplicación la alternativa terapéutica que otorgaría a la beneficiaria para el tratamiento de su enfermedad, ni tampoco lo hizo ante esta Alzada. A partir de ello, es posible concluir que se encuentra debidamente acreditada la materialidad de las infracciones reprochadas, sin que medien en la presente causa elementos probatorios que demuestren lo contrario (arg. art. 377 del CPCCN).

VI.3.- En consecuencia, de acuerdo con las consideraciones antes vertidas, corresponde rechazar el recurso de apelación interpuesto por la actora y confirmar la resolución administrativa apelada. Las costas deben ser soportadas por la recurrente vencida, por aplicación del principio general de la derrota (art. 68 primer párrafo del CPCCN).

Por las razones expuestas, y habiendo sido oído el representante del Ministerio Público Fiscal en cuanto a la admisibilidad formal del recurso impetrado (fs. 164), SE RESUELVE: Rechazar el recurso de apelación interpuesto por la OSUPUPCN y confirmar la Resolución Nº 1498/10, con costas a la actora vencida (art. 68 primer párrafo del CPCCN);

Regístrese, notifíquese, y, oportunamente, devuélvase.-

Guillermo F. TREACY Jorge F. ALEMANY

Pablo GALLEGOS FEDRIANI

Firmado por: GUILLERMO F. TREACY, JORGE FEDRICO ALEMANY, PABLO GALLEGOS FEDRIANI

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