Rechazan mala praxis en caso de quien perdió la visión tras una cirugía ocular por considerar que no existía nexo causal.

bladelessPartes: R. L. D. c/ Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: H

Fecha: 2-mar-2015

Cita: MJ-JU-M-92852-AR | MJJ92852 | MJJ92852

Rechazo de la demanda de mala praxis contra el hospital en el que el actor se sometió a una intervención quirúrgica en un ojo y perdió la visión, pues el daño derivado no puede ser atribuido a un acto médico quirúrgico al romperse el nexo causal, liberando de responsabilidad a la demandada.

Sumario:

1.-Corresponde revocar la sentencia y rechazar la demanda de mala praxis intentada por quien perdió la visión luego de una intervención quirúrgica a la que se sometió en el hospital dependiente del estado demandado, toda vez que de la pericia oftalmológica surge que no existió error de diagnóstico, ni fallas en el tratamiento médico posterior, o en el acto quirúrgico, ni en la técnica empleada y se consideró que la paciente presentaba un glaucoma neovascular de ojo derecho, que estaba ya instalado desde hacía mucho tiempo, y esa clase de glaucoma es sumamente agresivo, de muy difícil tratamiento, de muy alta presión, y refractario en la mayoría de los casos a las medicaciones no quirúrgicas, y proclive al mayor número de complicaciones.

2.-Toda vez que de las probanzas del caso, historia clínica, consentimiento informando y las declaraciones del paciente surge notoriamente que éste sabía de la gravedad de su enfermedad, que casi no tenía visión de ese ojo, que había abandonado el tratamiento antes de la operación, como también luego de efectuada, y que decidió operarse como última alternativa a su dolencia, resulta inadmisible alegar ignorancia respecto a las características del acto médico al que se exponía su ojo derecho, lo que resulta no solo de la firma del consentimiento informado, sino que surge razonablemente de sus antecedentes y las consultas previas efectuadas en el Hospital demandado.

3.-Habiéndose acreditado el cumplimiento de las normas de rutina para la realización de operación -análisis prequirúrgicos-, diagnosticada en tiempo y forma apropiada, y a su vez indicados los tratamientos post operatorios conforme la lex artis, el daño derivado de la hemorragia no puede ser atribuida a un acto médico quirúrgico, en tanto provoca en este aspecto la ruptura del nexo causal, y libera de responsabilidad a la demandada, pues la complicación que surgió en la operación era previsible, pero inevitable, y fue controlada eficazmente por el cirujano según la pericia oftalmológica.

Fallo:

En Buenos Aires, a 2 días del mes de marzo del año 2015, hallándose reunidos los señores Jueces integrantes de la Sala «H» de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil de la Capital Federal, a los efectos de dictar sentencia en los autos: «R., L. D. c/Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires; s/ daños y perjuicios», Expte. 24.836/2005″, y habiendo acordado seguir en la deliberación y voto el orden de sorteo de estudio: La Dra. Abreut de Begher dijo:

I. Contra la sentencia obrante a fs. 244/254, en la que se hizo lugar parcialmente a la demanda interpuesta por L. D. R. contra el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, con costas, apelaron la parte actora y la demandada. A fs.280/292 expresó agravios la accionada, mientras que el recurso de la accionante fue declarado desierto a fs.294. En consecuencia, las actuaciones se encuentran en condiciones para que sea dictado un pronunciamiento definitivo.

II. Antecedentes a- Para una mejor comprensión del caso, relataré en una breve síntesis los pormenores de la postura asumida por la actora en el proceso, debido a que se imputan diversos actos médicos alejados de la lex artis a los galenos que atendieron a la paciente en el Hospital Santa Lucía, que depende del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. El 27 de febrero de 2002, previa realización de los análisis y estudios prequirúrgicos, se le practicó a la actora una intervención quirúrgica en su ojo derecho debido a que tenía dificultades de la visión. Dijo que según el cirujano había sangrado mucho, pero que igualmente la operación había sido exitosa, retirándose a su domicilio, con indicación de reposo y aplicación de gotas oftalmológicas.Luego de ello notó que perdió la visión, que el iris había cambiado de color a un gris blanquecino, y que se le caía el párpado.Sostuvo que la práctica empeoró su condición previa a la intervención, perjudicando inclusive su estética. También imputa como falta médica de los galenos el hecho de que no la previnieron de las posibles consecuencias de la intervención quirúrgica. b- La accionada resistió la pretensión actora al indicar que la intervención quirúrgica fue correcta, y que le dio una solución a su enfermedad. Realizó un detalle de los antecedentes de la paciente, entre los cuales señaló que los problemas de visión se remontaban al año 2000, y que recién se atendió en el servicio hospitalario de la accionada el 15 de octubre de 2001, notándose la existencia de una catarata que impedía realizar un fondo de ojos. Tenía glaucoma secundario neovascular (que puede afectar el color del iris) con presión ocular de 38 mmm de mercurio, visión 0, estrabismo divergente monocular, y catarata nigra (muy densa). El 18 de octubre evaluada nuevamente la agudeza visual del ojo derecho tenía L. con remanente temporal en lugar de visión cero, y fue medicada nuevamente con gotas, e indicación de cirugía filtrante (trabaculectomia) para regularizar la presión. La actora regresó el 2 de enero de 2002 con mucho dolor, y presión ocular de 50mm. Se la volvió a medicar pero la paciente no regresó al control médico a los 7 dias. El 14 de febrero de 2002 se le hizo saber que no iba a recuperar nunca la visión original y que la única forma de controlar su enfermedad, glaucoma neovascular, era a través de una cirugía que se realizó el 27 de febrero.Dijo que la hemorragia supracoroidea es una complicación grave dentro de las cirugías oculares, la que fue controlada por el cirujano haciendo una irectomía en la zona y vitrectomia anterior completando así la trabeculectomia.c- La Magistrada realizó un correcto encuadre jurídico de la cuestión, fijando las obligaciones a cargo de la accionada dentro de la órbita contractual de las obligaciones de medio, y no de resultados. Focalizó su análisis sobre los pormenores de la condición física de la paciente, en especial sus antecedentes, y el abandono del tratamiento en el tiempo anterior a la operación para evitar el agravamiento de su enfermedad. Tuvo en cuenta que el perito oftalmólogo dictaminó que la intervención quirúrgica se practicó según parámetros estandarizados, que no existió error de diagnóstico, o de tratamiento médico quirúrgico o posterior, ni tampoco en la técnica empleada – más aún cuando era un paciente de riesgo debido a sus antecedentes- siendo resuelta la complicación de la hemorragia con las maniobras lógicas del caso. Sin embargo, la a quo se quejó del perito por la falta de una explicación más amplia sobre la cuestión, dificultando la tarea de la juzgadora. Sostuvo que luego de la operación la paciente fue librada a su propia suerte, sin internación y sin controles posteriores exhaustivos, sino deficientes. Tuvo en cuenta el control del 28 de febrero, y el siguiente el 4 de marzo con la mención que «recién hoy concurre a control», lo que demostraría que no hubo un seguimiento médico acorde a la enfermedad de la accionante. Si bien no formula reproche sobre el acto médico realizado, imputa al galeno la falta de un deber adecuado de información de las posibles secuelas de la intervención quirúrgica, en orden al formulario preimpreso del consentimiento informado de fs.10.Dijo que a pesar que está manuscrita la consecuencia de una posible hemorragia expulsiva, ello no acreditaría su explicación detallada al paciente, como así también la deficiente información sobre la rigurosidad de los controles médicos que debían cumplirse con posterioridad a la operación.

III- La demandada se agravió por el acogimiento favorable de la demanda efectuada por la Magistrada.Entendió que no se probó que haya existido negligencia en la intervención quirúrgica, ni tampoco en los controles posteriores, y que se desarrolló la práctica médica conforme la lex artis. Destacó el consentimiento informado firmado y oportunamente explicado a la paciente, quien estaba al tanto de su enfermedad, sus consecuencias y gravedad de la situación. Asimismo, resaltó que en el documento que obra el consentimiento informado (fs.10) hay una letra manuscrita donde se indicó a la paciente de las posibles riesgos de la operación, tales como pérdida de la visión y/o íntegro del ojo o anexos, y sus complicaciones, como hemorragia expulsiva o infección. Se indicó que debía concurrir a control post operatorio dentro de las 24 hs. Remarcó que de la pericia psiquiátrica surgió que la paciente sabía que la intervención quirúrgica era la única alternativa para disminuir la presión ocular; y que llegó al estado avanzado de su enfermedad por haber abandonado anteriormente el tratamiento médico. Señaló que la juez violó el principio de congruencia en tanto en la demanda no se le imputó una mala praxis por los controles o seguimientos posteriores al acto médico quirúrgico, sino que el reproche se debió a que su estado empeoró con la operación y que el consentimiento informado fue deficiente por no prevenirla sobre las consecuencias de la praxis. Indicó que en el libelo inicial no se imputó responsabilidad alguna sobre la actuación relacionada con el seguimiento deficiente del paciente luego de la operación ocular, no siendo un hecho litigioso que hubiera sido expuesto en la demanda y sometido a la consideración del Magistrado.

IV- Responsabilidad médica:obligación de medios. Debo señalar que el encuadre jurídico de la cuestión a decidir efectuado por el Magistrado no es materia de debate en esta instancia. No existe duda que las obligaciones nacidas de la relación médico paciente son de naturaleza contractual, y regidas por lo tanto por los arts. 499, 512, 519, 520, 521 y 902 del Código Civil.Los presupuestos de la responsabilidad médica son la existencia de daño, la relación de causalidad adecuada entre éste y la conducta imputada, y el carácter antijurídico de tal conducta, consistente en un incumplimiento de las obligaciones asumidas a título de dolo o culpa (conf. Yungano-LópezPoggi-Bruno «Responsabilidad profesional de los médicos», pags. 134 y 55; Cazeaux-Trigo Represas, «Obligaciones» T. I, p gs. 316 y 367; CNCivil y Comercial San Isidro, Sala 2da., 1/6/1990 «Basabilvaso, M. A. c/ Prata, Ernesto», JA 29/5/1991, p g. 11). La doctrina y jurisprudencia nacional es unánime al sostener que se trata principalmente de una obligación de «medios» o «de atención» u «obligación de actividad», donde el deudor no se compromete a un resultado, sino que pone de su parte los medios conducentes para que el acreedor pueda obtener el resultado, el cual, sin embargo no fue asegurado por el deudor (conf. Llambías, J. J., «Tratado de Derecho Civil», Obligaciones, T. I, pags. 207, 211, nums. 171 y 172; Alsina Atienza D., «La carga de la prueba en la responsabilidad del médico. Obligaciones de medio y de resultado», JA 1958-III-587; Bustamante Alsina, J. «Teoría General de la Responsabilidad Civil», p g. 501, n. 1376; Bueres; A. «Responsabilidad Civil de los médicos», p g. 183, n. 331; CNCivil Sala C, LL 115-116; CNCivil Sala D, 9/9/1989, «F.M.M. c/ Hospital R. Mejía», del voto del Dr.Bueres, publicado en LL 1990-E-415). La obligación de los médicos consiste en arbitrar los medios adecuados para la recuperación del paciente, y queda a cargo de éste la prueba que al brindar los medios empleados, se incurrió en imprudencia, impericia o negligencia.Por ello, atañe al paciente la prueba de la culpa del médico (Bustamante Alsina, Jorge, Prueba de la culpa, LL 99-892, entre otros). El profesional médico asume una deuda de atención hacia el paciente debiendo poner a su disposición todo cuidado, sapiencia y conocimiento para el logro de la curación esperada (Pérez de Leal, Responsabilidad Civil del Médico. Tendencias Clásicas y Modernas, Ed. Universidad, 1995, pág. 68 y ss; Lorenzetti, R., Responsabilidad Civil de los Médicos, ed. Rubinzal-Culzoni, pág. 178; Félix Trigo Represas, Reparación de daños por mala praxis médica, Hammurabi, 2008, 2da.ed. Actualizada y ampliada, en «Responsabilidad Civil» dir.Bueres, 15, pág. 108). Sin embargo, la llamada culpa profesional (vgr. la impericia, negligencia o imp ruden cia en el ejercicio de la profesión) se regula por los principios generales de la culpa precitados. O sea, se descartan aquellas teorías que hablan de la culpa médica o profesional especial, según las cuales los profesionales no respondían sino de la negligencia profesional grave, patente o grosera. La doctrina ha señalado que «La culpa profesional es la culpa común o corriente emanada, en lo esencial, del contenido de los arts.512, 902 y 909 del Cód. Civil, y se rige por los principios generales en materia de comportamiento ilícito. El tipo de comparación debe ser el de un profesional prudente y diligente de la categoría o clase en la que queda encuadrar al deudor en cada caso concreto» (conf. Despacho de comisión aprobado en V Jornadas Rioplatenses de Derecho, celebrada en San Isidro en junio de 1989). Se puede decir que no existe una culpa profesional específicamente considerada, o sea un concepto de culpa médica diferente al que describe el art.512 del Cód. Civil, sin perjuicio de que el patrón comparativo no sea cualquier persona sino, por el contrario, el «buen médico» de su misma categoría o especialidad. La culpa del deudor -vgr.médico- en el cumplimiento de la obligación consiste en la omisión de aquellas diligencias que exigiere la naturaleza de la obligación y correspondiesen a las circunstancias de las personas, del tiempo y del lugar (art.512, 902, 909 y cc Código Civil; conf. Guillermo A. Borda, «Breves reflexiones acerca de la responsabilidad civil de los médicos» en Rev. LL del 8/4/1992, pág. 1; Borda, Obligaciones, 8° ed., t. I, n° 93; Orgaz, La culpa, p. 132, n° 48; Mayo, Jorge A., en: Belluscio-Zannoni, Código Civil comentado, t. 2, comentario al art. 512, pág. 637 y sgtes., como sus citas). Nuestro más Alto Tribunal ha establecido que para que proceda el resarcimiento de los perjuicios sufridos, debe acreditarse la relación de causalidad entre el obrar negligente de aquél a quien se imputa su producción y tales perjuicios (CSJN, Fallos 315:2397). En efecto, no es concebible imputar a un médico un daño cuya causalidad no está debidamente acreditada, toda vez que la causalidad no puede presumirse, al no estarse en presencia de un criterio de probabilidad, pues en definitiva, se es autor de un daño, o no se lo es (ver E. Highton de Nolasco, Prueba del daño por mala praxis médica, en la obra «Responsabilidad profesional de los médicos. Etica, bioética y jurídica: civil y penal», Coord. Oscar E. Garay, La Ley, 2007, pág.947). Es principio general que pesa sobre quien ha sufrido un daño, o sea el paciente o la víctima, cargar con su prueba (conf. art.377 CPCC). Pues, debe demostrar que el médico ha obrado con imprudencia o negligencia, o impericia, ya sea en la intervención quirúrgica que le haya practicado, en la confección del diagnóstico, tratamiento, etc.Así, el paciente debe acreditar la culpa que imputa al médico en el desarrollo de su tratamiento o en la realización de la intervención quirúrgica, demostrando -por ejemplo- la existencia de negligencia (conf. esta Sala según mi voto, «Tocco, L.c/Martínez, M. y otros; s/Ordinario. Daños y perjuicios. Mala praxis» expte. 14.116/2001, R 461.630 del 9/11/2009); ídem «Díaz, C. c/ Obra Social de Agentes de Propaganda Médica y otros s/ daños y perjuicios. Resp. médica» expte. n° 63.846/2004, R 541.724 del 20/4/2010; entre otros). Ahora bien, establecida la responsabilidad del médico, ello producirá sus consecuencias jurídicas sobre el Gobierno de la Ciudad, en tanto la intervención quirúrgica y posteriores controles fueron efectuados en el Hospital Santa Lucía.

V- Análisis del sustento fáctico. a- Centraré en primer término el análisis del caso sobre las conclusiones del perito oftalmólogo, quien por su calidad de experto en la materia es quien se encuentra en mejores condiciones para asesorarme y que, en definitiva, permitirá sellar el debate sobre este tema. La pericia es contundente al expresar que no existió error de diagnóstico, ni fallas en el tratamiento médico posterior, o en el acto quirúrgico, ni en la técnica empleada. Tuvo en cuenta que la paciente presentaba un glaucoma neovascular de ojo derecho, que estaba ya instalado desde hacía mucho tiempo, inclusive aún antes de tratarse el año anterior en otro Hospital de la provincia de Buenos Aires -ya tenía una catarata nigra-. Dijo que esta clase de glaucoma es sumamente agresivo, de muy difícil tratamiento, de muy alta presión, y refractario en la mayoría de los casos a las medicaciones no quirúrgicas, y proclive al mayor número de complicaciones.Indicó que la descompresión del globo ocular por el ingreso quirúrgico a la cámara anterior -trabeculectomía- produjo una complicación intraoperatoria inevitable, y que ella fue debidamente controlada.Remarcó que la actora había abandonado los tratamientos previos a la operación, y que el color del ojo tiene su causa en la enfermedad, no en la operación realizada (ver pericia de fs.184/7). La contestación del perito a la impugnación actora reafirmó las conclusiones del dictamen pericial (fs.194/5). La médica psiquiátrica relató que la actora reconoció que padecía problemas en su ojo derecho desde el año 1994, y que si bien le recetaron «gotas», luego de un tiempo dejó de comprarlas por problemas económicos. b- Ahora bien, el consentimiento informado firmado por la paciente el 25 de febrero de 2002 -es decir dos días antes de la intervención quirúrgica, ver fs.10- es un modelo impreso con términos predispuestos, y en los lugares donde hay claros se insertó en forma manuscrita el detalle de su enfermedad y las posibles complicaciones, fijándose también la obligación de concurrir a control dentro de las 24 hs del post operatorio. En la HC se dejó constancia de su presencia al día siguiente del acto médico (vgr.28 de febrero), y que a su vez se le indicó que debía concurrir a otro control posterior dentro de las 24 hs, lo que no ocurrió, sino que recién se presentó el 4 de marzo.La reseña precedente demuestra en forma notoria que la paciente sabía de la gravedad de su enfermedad, que casi no tenía visión de ese ojo, que había abandonado el tratamiento antes de la operación, como también luego de efectuada, y que decidió operarse como última alternativa a su dolencia.No puede decirse en modo alguno que la actora ignoraba las características del acto médico al que se exponía su ojo derecho, lo que resulta no solo de la firma del consentimiento informado, sino que surge razonablemente de sus antecedentes y las consultas previas efectuadas en el Hospital Santa Lucía, el 15/10/2001; 18/10/2001; 2/1/2001; 14/2/2002 (ver fs.3 y 4 de la HC; conf. art 163 inc 5 CPCC). Esta afirmación es ratificada con el informe de la perito psiquiatra que da cuenta que la actora sabía que tenía glaucoma, que padecía de presión ocular, que su padecimiento se remontaba al año 1994, con tratamientos todos discontinuados, y que ya tenía una opacidad en su iris producto de su enfermedad (ver pericia oftalmológica), siendo necesaria una operación. La intervención quirúrgica fue programada, necesaria y adecuada a su enfermedad, según dictaminó el perito oftalmólogo. Previamente se le realizaron los análisis de rutina, y se le informó de los riesgos y consecuencias, mientras que la intervención se desarrolló conforme la lex artis, al igual que los tratamientos subsiguientes. Por otra parte, no hay elemento probatorio que demuestre lo contrario. Me remito a los sólidos fundamentos de la pericia (conf. art.377, 386, y 477 CPCC). La complicación que surgió en la operación era previsible, pero inevitable, y fue controlada eficazmente por el cirujano (ver pericia oftalmológica). En función de esta inevitabilidad, o sea, la insuperabilidad, tal situación debe ser encuadrada dentro del casus (conf. art. 513 y 514 C. Civil; Lafaille, Bueres, Mayo, Derecho Civil.Tratado de las Obligaciones, La Ley-Ediar, 2010, 2da.ed.actualiazada y ampliada, T 1,pág.353; AlteriniAmeal-López Cabana, Derecho de obligaciones. Civiles y comerciales, 1995, pág.358). Es sabido que nadie está obligado a lo imposible. «No se debe, sino aquello que se puede» (conf. P.Cazeaux-Trigo Represas, Derecho de las Obligaciones, ed.Platense, 1987, 3era.ed., T I, pág.649, y su cita referida a Betti, n°68; Mosset Iturraspe, Responsabilidad por daños. Los eximentes, Ed.Rubinzal-Culzoni, Santa Fé, 1999, T IV, pág.45). Por lo tanto, cumplidas las normas de rutina para la realización de operación -análisis prequirúrgicos-, diagnosticada en tiempo y forma apropiada, y a su vez indicados los tratamientos post operatorios conforme la lex artis -tal como fue acreditado en autos-, el daño derivado de la hemorragia no puede ser atribuida a un acto médico quirúrgico, en tanto provoca en este aspecto la ruptura del nexo causal, y libera de responsabilidad a la demandada. Esta Sala ha dicho en reiteradas oportunidades que la opinión de los litigantes no puede prevalecer sobre la del experto, máxime cuando tales críticas no están acreditadas en probanza idónea, ni se encuentran avaladas por un profesional en la materia, más aún cuando como en el presente, han sido adecuadamente contestadas por el perito (conf. esta Sala, L.568.511. «Gangale, Marta Isabel c/ Scarpello, Eduardo y otros; s/ daños y perjuicios derivados de mala praxis médica»; etc.). En tal línea, debo marcar que no hay consultor técnico de la actora que tan siquiera en mínimo grado avale con argumentos científicos las impugnaciones deducidas en autos contra la pericia (conf. art.386, 477 CPCC). Por último no encuentro que la actora hubiese sido desatendida luego de la operación, sino por el contrario, que ella por decisión propia decidió incumplir las prescripciones médicas, no yendo a los controles programados e informados.Coincido con el apelante en tanto no advierto elemento alguno que abone la teoría de la Magistrada, como tampoco la postura de la actora en su libelo inicial.

VI- Por los fundamentos que anteceden, propongo al Acuerdo de Sala de mis coleg as:I) que se revoque el decisorio de grado, rechazándose la demanda de mala praxis contra el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, II) que se impongan las costas a la actora por aplicación del principio objetivo de la derrota, no encontrando mérito para apartarme del mismo (art.68 CPCC). El Dr. Picasso y el Dr. Kiper, por las consideraciones expuestas por la Dra. Abreut de Begher, adhieren al voto que antecede. Con lo que se dio por terminado el acto firmando los señores Jueces por ante mí, que doy fe. FDO. Sebastián Picasso, Liliana E. Abreut de Begher y Claudio M. Kiper.

Buenos Aires, 2 de marzo de 2015. Y VISTO, lo deliberado y conclusiones establecidas en el acuerdo transcripto precedentemente por unanimidad de votos, el Tribunal decide:

I) revocar el decisorio de grado, rechazándose la demanda de mala praxis contra el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires,

II) Imponer las costas a la actora por aplicación del principio objetivo de la derrota, no encontrando mérito para apartarme del mismo (art.68 CPCC). Regístrese, comuníquese a la Dirección de Comunicación Pública, dependiente de la CSJN (conf. Ac. 15/13), notifíquese y, oportunamente, archívese. FDO. Sebastián Picasso, Liliana E. Abreut de Begher y Claudio M. Kiper

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