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Obra social no incurre en acto lesivo, pudiendo los afiliados acudir a cualquier prestador de su cuerpo de profesionales

MedicoPartes: M. B. y o. c/ AMUR s/ amparo

Tribunal: Cámara de Apelaciones en lo Civil y Comercial de Santa Fe

Sala/Juzgado: Primera

Fecha: 19-mar-2015

Cita: MJ-JU-M-93702-AR | MJJ93702 | MJJ93702

Rechazo del amparo deducido contra la obra social al no incurrir en acto lesivo alguno, pudiendo los afiliados acudir a cualquier prestador de su cuerpo de profesionales para el tratamiento de sus patologías.

Sumario:

1.-Corresponde rechazar la acción de amparo intentada por los padres de una menor que pretenden la cobertura de tratamientos y prácticas con profesionales que no son de la cartilla de la demandada pues no se acreditó incumplimiento por parte de ésta ya que la no aceptación de la cobertura al 100% de los honorarios de los médicos que no fueron elegidos conforme al mecanismo legal vigente, y en contradicción a la estatuto que ligaba a las partes, disponiéndose el reintegro, de hasta el valor de los aranceles que para idéntico fines tiene pactado con sus propios prestadores no constituye obrar arbitrario.

2.-Toda vez que no se acreditó el incumplimiento de la obra social demandada de prácticas y medicamentos sino que fundamentalmente, no se refutó que no existan alternativas adecuadas de abordaje de la patología por medio de los profesionales con que la demandada tiene convenio en varios puntos del país, de lo expuesto se concluye en la inexistencia de arbitrariedad o ilegalidad en el accionar de la demandada que habilite la procedencia del amparo intentado.

3.-La pretensión de los progenitores de que la obra social brinde la cobertura de tratamiento de los profesionales que no son de la cartilla de prestadores de la demandada conduciría que cada afiliado de cualquier obra social, mutual o empresa de medicina prepaga exija el 100% de los honorarios de los profesionales que considere a su libre arbitrio o simple percepción más aptos para atender su dolencia, lo que implicaría desvirtuar el sistema de convenios y contratos conexos que celebran dichos entes en el marco de la ley que los organiza y a partir de la generalización de dicha práctica no existiría posibilidad alguna de establecer una ecuación económica viable para la continuidad del sistema, lo que redundaría en forma mediata en consecuencias disvaliosas para el universo de beneficiarios del mismo.

4.-Toda vez que al contestar la demanda la obra social accionada resiste la pretensión sosteniendo que dicho ente no se encuentra obligado a cubrir ni reintegrar el 100% del tratamiento médico y de los servicios de los profesionales que no se encuentren incluidos dentro de su cartilla de prestadores y que viene reintegrando a los actores los importes que éstos abonan a los profesionales tratantes de la menor, pero sólo hasta el límite de los valores que ésta reconoce a sus propios prestadores frente a idénticas prácticas, e informó a los amparistas la lista de profesionales médicos a los que podían recurrir con cobertura completa no sólo en su provincia sino en otras provincias y éstos se negaron sistemáticamente a aceptarlo cabe rechazar el amparo deducido.

Fallo:

En la ciudad de Santa Fe, a los 19 días del mes de Marzo del año dos quince, se reunió en Acuerdo Ordinario la Sala Primera de la Cámara de Apelación en lo Civil y Comercial de Santa Fe, integrada por los Dres. Aidilio G. Fabiano, Abraham L. Vargas y Armando L. Drago, para resolver los recursos de nulidad y apelación interpuestos por la actora (v. fojas 118/120 vto) contra la sentencia recaída en autos en fecha 28.03.14 (v. fs. 116/117vta.), dictada por el Juzgado de Primera Instancia de Distrito en lo Civil y Comercial de la 9na. Nominación en los autos caratulados «M., B. Y OTRO C/ AMUR S/ AMPARO» (Expte. Sala I N° 189 – Año 2014), que fueran concedidos a fojas 124. Acto seguido el Tribunal estableció el orden de votación conforme con el estudio de los autos -Fabiano, Vargas, y Drago- y se planteó para resolver las siguientes cuestiones:

1era.: ¿Es nula la resolución recurrida?

2da.: ¿Es ella justa?

3era.: ¿Qué pronunciamiento corresponde dictarse?

Determinado el orden de votación en cuya virtud éstos pasan a estudio, a la primera cuestión, el Dr. Fabiano dijo:

Contra la sentencia en crisis la parte actora ha deducido recurso de nulidad. Sin embargo, no lo ha sostenido autónomamente en esta sede. De todas maneras y a todo evento, las críticas que contiene el memorial respectivo pueden obtener suficiente respuesta en el tratamiento del recurso de apelación por cuanto no refieren a vicios in procedendo, sino in iudicando.

Por lo tanto, no advirtiendo irregularidades procesales ni vicios en el procedimiento que justifiquen un pronunciamiento de oficio, cuanto cabe es su desestimación.

En consecuencia, voto por desestimar el recurso de nulidad deducido por el actor.

A la misma cuestión, el Dr. Vargas expresó, a su vez, iguales razones en parecidos términos y votó, por lo tanto, en igual sentido.

A la misma cuestión, el Dr. Drago dijo:

Habiendo tomado conocimiento de estos autos y existiendo votos totalmente concordantes de dos jueces, de conformidad al art.26 de la Ley 10.160 y a la jurisprudencia de la Corte Suprema de Justicia de la Provincia, me abstengo de emitir opinión.

Propuesta la segunda cuestión, el Dr. Fabiano dijo:

I. Antecedentes

1. Los señores B. S. M. y C. D. A., en nombre y representación, en ejercicio de la patria potestad, de su hija C. A., mediante apoderados, promovieron acción de amparo y medida cautelar innovativa (v. fs. 43/53) contra la Asociación Mutual Ruralista (en adelante AMUR), de la cual son afiliados, tendiente a que se ordene que la obra social les provea en forma urgente, inmediata y por todo el tiempo que sea indispensable, conforme la prescripción médica, el ciento por ciento (100 %) de cobertura del tratamiento, de los servicios y de los medicamentos que requiere actualmente, y requiera en un futuro, la patología de la niña, quien padece un retraso mental leve y epilepsia, conforme certificado de discapacidad Ley 22.341.

Conjuntamente con la demanda impetrada solicitaron el dictado de medida cautelar innovativa consistente, justamente, en la inmediata cobertura de lo pretendido en el objeto.

Del relato de los hechos resulta que la menor, a partir de episodios convulsivos que padeció por primera vez aproximadamente al cumplir un año de vida, presenta un cuadro de retraso mental leve y epilepsia, siendo la patología diagnosticada y tratada en el Instituto de Neurología Infanto Juvenil CETES ubicado en la ciudad de Córdoba, dirigido por el Dr. Zenón Sfaello, ya que, según manifiestan, de los tratamientos y consultas efectuadas con anterioridad no se habían logrado los resultados esperados. Ante el requerimiento de cobertura en dicho centro de salud, refieren que la obra social asumió una conducta omisa, y producido un intercambio epistolar, finalmente contestó que no se hacía lugar a lo peticionado, ya que «los profesionales no se encontraban incluidos en la cartilla de prestadores de AMUR» y que los montos facturados por los mismos era excesivamente elevados y superaban holgadamente a los valores que la obra social tenía pactado con sus prestadores médicos.Sostienen los amparistas que la obligación de cobertura total surge de normas expresas, en particular la Ley N° 24.901, que fueron omitidas arbitrariamente por la demandada. En particular, sostienen la omisión al artículo 39 de dicha norma, señalando que por imperio del mismo «será obligación de los entes que prestan cobertura social, el reconocimiento de los siguientes servicios a favor de personas con discapacidad: a) Atención a cargo de especialistas que no pertenezcan a sus cuerpo de profesionales».

2. Al contestar la demanda la obra social accionada resiste la pretensión (v. fs. 95/105), sosteniendo que dicho ente no se encuentra obligado a cubrir ni reintegrar el 100% del tratamiento médico y de los servicios de los profesionales que no se encuentren incluidos dentro de su cartilla de prestadores.

Al respecto señala que viene reintegrando a los actores los importes que éstos abonan a los profesionales tratantes de la menor, pero sólo hasta el límite de los valores que AMUR les reconoce a sus propios prestadores frente a idénticas prácticas. Asimismo, indica que les informó a los padres la lista de profesionales médicos a los que podían recurrir con cobertura completa no sólo en Santa Fe, sino en Capital Federal y otras provincias, pero los amparistas se negaron sistemáticamente a aceptarlo.

Entiende que por tanto no incurrió en acto lesivo alguno, y que la normativa citada no implica que puedan acudir a cualquier prestador fuera de su cuerpo de profesionales, sino se cumplimentan los demás requisitos que prevé dicha norma, porque para ello deben previamente llevarse a cabo las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 del mismo cuerpo normativo, postulando el rechazo de la demanda.

3. El A quo fijó una audiencia en forma previa a resolver la cautelar planteada (fs. 110) la que recién se celebró en fecha 03.07.14 (fs. 112) en la cual las partes acordaron posponer el dictado de la misma hasta el momento en el cual se resuelva la cuestión de fondo.

4.Se dicta sentencia en fecha 28.03.14 (v. fs. 116/117 vta.) por la cual se rechaza la acción de amparo con costas.

Para así decidirlo, el A quo consideró que la conducta de la obra social no podía ser subsumida como arbitraria e ilegal en función de la «indeterminación en orden a si generan la obligación en los términos pretendidos por los actores».

Ponderó el sentenciante que la obra social cumplía con su obligación abonando los reintegros a los valores pactados con sus prestadores y que la pretensión esgrimida por los amparistas implicaría colocarlos en una situación de privilegio respecto al resto de los afiliados; además, que la atención peticionada en los términos formulados podría generar el «crack económico» del ente.

II. Agravios

1. Que contra dicha resolución, como se indicó, la actora dedujo recursos de nulidad y apelación, los que fueron concedidos a fojas 124.

En su libelo recursivo, la parte actora expresó los agravios de la sentencia de grado del siguiente modo:

1.1. Sostuvo que por un lado se reconoce el derecho a la salud de raigambre constitucional pero resulta contradictorio que luego se lo niegue a una menor discapacitada.

1.2. El segundo agravio refiere a la consideración del A quo en orden a que no consideró la conducta de la obra social como arbitraria e ilegal, al entender que la indeterminación normativa implicaba que la conducta reprochada no quedara subsumida en tales achaques.

A juicio del apelante la legislación es clara, contundente y sin lugar a dudas respecto a la protección de un menor discapacitado, citando normas específicas de las cuales entiende que el ente demandado debe cubrir el 100% de las prestaciones necesarias para el estado de salud de la menor, volviendo sobre el argumento que por imperio normativo, aún corresponde cubrir los gastos de especialistas aunque no sean prestadores de la entidad accionada.

1.3.Reprocha a la sentencia que considere que el modo en que la obra social se encuentra atendiendo las prestaciones no constituya un despropósito, y que la pretensión de la actora pueda considerarse que resulte de una situación de privilegio como que pueda tildarse con la potencialidad de producir un crack económico a AMUR. Rechaza tales argumentos bajo la argumentación que el tratamiento requerido en modo alguno podría considerarse como violatorio del derecho a la igualdad entre los afiliados y que no existe riesgo alguno del colapso financiero del ente por las prácticas requeridas.

1.4. Finalmente lo agravia la consideración que no ha existido una negativa de la obra social a brindar las prestaciones requeridas, entendiendo que la misma lo ha cumplimentado pero sujetándose a los topes dinerarios de las prácticas contemplados en sus respectivos planes. A juicio del apelante se verificó una negativa lisa y llana ya que por imperio de las normas invocadas no existen limitaciones para las prestaciones ni pueden acudirse a los nomencladores nacionales.

En virtud de los agravios referidos solicita que se revoque la sentencia y se ordene a AMUR a la cobertura del 100 % del tratamiento, servicios y medicamentos que requiera la actora.

2. Por providencia de fecha 01.12.14 esta Sala requirió la intervención de la Defensora General que había sido omitida en la primera instancia (fs. 127) La misma comparece a fs. 129 manifestando que en el caso se ve comprometido el derecho a al salud de una menor en condición de vulnerabilidad de raíz constitucional y convencional, entendiendo que ello debe ser tenido cuenta a la hora de resolver los derechos de la niña.

3. Por proveído de fecha 05.12.14 y en ejercicio de las facultades conferidas por el art. 19 del CPCC se convocó a las partes a audiencia conciliatorio para el día 22.12.14, la que no se produjo por no haber concurrido la amparista (fs. 136)

III. Contestación de los agravios

Radicados los presentes en esta sede, la demandada presenta memorial facultativo que prevé el art.10 de la Ley 10.456 (fs. 137) y produce su informe la señora Defensora Civil N° 2 a cargo de la Defensoría General de Cámaras de Apelación (fs. 141) a fs. 172/173.

IV. Análisis

Así las cosas, corresponde tratar el recurso de apelación aludido, anticipando que rechazaré su acogimiento.

1. En orden al tratamiento de los agravios vertidos por la amparista, corresponde en primer término precisar debidamente el objeto del incumplimiento achacado a la mutual demandada (AMUR).

La pretensión de la demanda consistió en la cobertura «inmediata y por todo el tiempo que sea indispensable, conforme la prescripción médica, del ciento por ciento (100 %) de cobertura del tratamiento, de los servicios y de los medicamentos que requiere actualmente, y requiera en un futuro, la patología de la niña, quien padece un retraso mental leve y epilepsia, conforme certificado de discapacidad Ley 22.341».

Sin perjuicio de lo expuesto, de la versión de los hechos vertida en la demanda de amparo, sumado a la documental consistente en los recibos de los profesionales actuantes (v.fs. 40/42) y el intercambio epistolar verificado (v. fs. 33/39), cohonestado todo ello con la contestación de demanda, puede circunscribirse el contradictorio al abono íntegro de los honorarios profesionales de los médicos tratantes de la niña C. A. en la ciudad de Córdoba.

En efecto, no surge acreditado de autos que no se hubieran cubierto medicamentos, prácticas u otros servicios, por lo que el debate se ciñó, exclusivamente, a la cobertura total de los honorarios profesionales del Dr. Zenón M. Sfaello, neurólogo infantil, de la Mg. Ana María Maldonado de Aimaretto neuropsicóloga y fonoaudióloga, y de la licenciada Magdalena M. Tonnelier psicomotricista – psicóloga.

Como se advierte, dichos profesionales atienden en el mismo domicilio correspondiente a un único centro de atención (Av. Vélez Sársfield 562 de Córdoba), y otorgaron recibos por honorarios de ($.) el primero y ($.) las restantes.Huelga referir que pesan sobre el amparista la demostración de los extremos de admisibilidad y procedencia alegados, y en el caso, en el amplio marco del objeto de la pretensión articulado, el único elemento acreditado como insatisfecho lo constituye la cobertura total de los honorarios de los profesionales ya nombrados.

Por ello, lo que corresponde determinar es si por imperio del plexo normativo que rige la relación la entidad demandada se encuentra obligada a cubrir en el caso la totalidad de dichos honorarios, y en su caso, si existe vulneración de los derechos fundamentales invocados.

2. En tal tarea, quedó acreditado en autos que la entidad demandada AMUR es una mutual regida en general por la Ley 20.321 y que dentro de sus fines sociales se encuentra la prestación de servicios de salud a sus asociados. (v. fs. 80/94).

Conforme lo regula el artículo 1° de la Ley 26.682 (modificado por el Decreto N° 1991/11) que regula a las empresas de medicina prepaga, quedan también incluidas dentro de dicha norma las mutuales cuyo objeto total o parcial consista en brindar prestaciones de prevención, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria mediante sistemas pagos de adhesión, ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa.

Por lo tanto, y en orden a la finalidad de prestación de servicios de salud, se le aplican a la accionada las disposiciones de la norma citada en último término.

Dicho cuerpo normativo en su artículo 7° prescribe la obligación de las empresas y entes asimilados de cubrir en sus planes de cobertura médico asistencial, como mínimo, el Programa Médico Obligatorio (P.M.O.) vigente según Resolución del Ministerio de Salud de la Nación N° 201/2002 y sus modificatorias, como así el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24.901 y sus modificatorias.Sin perjuicio de ello, y en pos de dicho cometido, de la definición del artículo 1° de la ley N° 26.682 surge la esencia del sistema, consistente en la prestación de los servicios médicos «ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa».

Ello importa que la asistencia facultativa reconoce su origen no ya en la modalidad tradicional de contratación personal entre médico y paciente, basada en la relación de confianza e intuito persona, sino que nace de otra relación jurídica, establecida con la institución médica, y la atención del paciente se brindará por medio de los médicos que ese establecimiento contrate a tales efectos (conf. Ghersi, Carlos Alberto; Weingarten, Celia, Ippolito, Silvia: «Contrato de Medicina Prepaga», pág. 62, Edit. Astrea, Buenos Aires, 1992).

Establecido entonces que, en principio, el cumplimiento de la obligación de brindar las prestaciones obligatorias que el ordenamiento impone sólo es exigible a la mutual en el marco de sus propios efectores o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, ya mediante contratación individual o corporativa, debe examinarse si en el caso se acreditó alguna circunstancia que amerite habilitar alguna excepción.

La jurisprudencia ha receptado que la atención adecuada por medio del ente prepago a través de sus propios efectores, no implica el incumplimiento de sus obligaciones en relación al derecho a la salud del afiliado (conf. Suprema Corte de Justicia de la Provincia de Mendoza, sala I in re «R.M., M. y ot. c. OSEP», 28/08/2007, LLGran Cuyo 2007 noviembre, 1060).

De las actuaciones substanciadas surge que la accionada alega haber ofrecido a los amparistas un plantel de profesionales idóneos para el tratamiento de la patología de la menor, integrantes de su cartilla, o bien con quienes contaban con convenios celebrados de atención directa, no sólo de la ciudad de Santa Fe, sino también de Capital Federal y otras provincias.Ello, no fue refutado por la parte actora.

Incluso, la incomparecencia de los amparistas a la audiencia facultativa fijada por este Cuerpo Colegiado para el 05/12/14 (fs. 136), impidió evaluar alternativas de atención acorde a las necesidades del caso.

En función de lo hasta aquí expuesto puede advertirse que no surgió elemento alguno del cual pueda concluirse que los profesionales ofrecidos por la accionada no reunieran las condiciones de idoneidad para atención requerida.

En consecuencia, no se acreditó a juicio del suscripto la verificación de un supuesto de excepción que imponga considerar que los profesionales que tratan a la niña M. en la ciudad de Córdoba elegido por sus padres, resulten los únicos idóneos para abordar la patología que presenta la niña.

3. Corresponde asimismo examinar si se verifica en el caso el supuesto normativo previsto en el artículo 39 inciso a) de la Ley 24.901, invocado por los amparistas y de cual entienden que resulta una obligación de la accionada brindar cobertura social a cargo de especialistas que no pertenezcan a su cuerpo de profesionales en supuestos de discapacidad, como el que se ha acreditado en el caso.

Al respecto, la previsión invocada debe ser comprendida íntegramente, es decir, teniendo en cuenta todo su alcance.

Si bien la norma invocada prescribe que en casos de discapacidad deben cubrirse especialistas que no pertenezcan a la cartilla de profesionales, ello procede en el caso que, además, se acredite que la intervención de los mismos resulte imprescindible por las características específicas de la patología, determinado ello por las acciones de evaluación y orientación estipuladas en el artículo 11 del mismo cuerpo normativo.

Dicho artículo determina que las personas con discapacidad afiliadas a obras sociales accederán a través de las mismas, por medio de equipos interdisciplinarios capacitados a tales efectos, a acciones de evaluación y orientación individual, familiar y grupal, programas preventivo-promocionales de carácter comunitario, y todas aquellas acciones que favorezcan la integración social de las personas con discapacidad y suinserción en el sistema de prestaciones básicas.

Ello implica que la procedencia del reconocimiento formulado depende, no de la mera voluntad del afiliado, sino de la evaluación de equipos interdisciplinarios pertenecientes al mismo ente.

Tales extremos no han sido verificados en el caso, surgiendo la relación con los profesionales que la atienden en la ciudad de Córdoba de la decisión exclusiva del afiliado, sin que se comprobara el carácter imprescindible de la intervención de tales profesionales, ni que ello constituyera una derivación o evaluación efectuada por el equipo interdisciplinario.

Por lo demás no consta ninguna evaluación independiente, ya de la mutual ya de los médicos tratantes, que indiquen la imprescindible intervención de éstos últimos para intervenir en el caso.

De lo cual concluyo que no se encuentra verificado en el caso el supuesto previsto en el inciso a) del art. 39 de la Ley 24.901.

4. Resta evaluar si la accionada ha incurrido, en los términos del artículo 43 de la Constitución Nacional y 17 de la Constitución Provincial, en alguna decisión, acto u omisión que amenace, restrinja o impida, de manera arbitraria o manifiestamente ilegítima algún derecho o garantía reconocido por sendas leyes fundamentales , un tratado o una ley específica.

Para dicha ponderación corresponde señalar que el derecho fundamental en debate es el de la salud e integridad de una niña que padece una discapacidad y en virtud de su interés superior, es sujeto activo de la mayor tutela del bloque de constitucionalidad y convencionalidad.

La Corte Nacional ha consagrado en el más alto rango dichos bienes, construyendo una doctrina relevante al respecto.

En dicho orden se señala:»El derecho a la vida y a la salud de los niños está resguardado por lo s tratados internacionales con jerarquía constitucional (art. 75 inc. 22 CN, art. VII de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, art. 25, inc. 2º, de la Declaración Universal de Derechos Humanos, arts. 4º, inc.1º y 19 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica-, art. 24, inc. 1º, del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos y art. 10, inc. 3º, del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales).A partir de lo dispuesto en los tratados internacionales, el derecho a la preservación de la salud -comprendido dentro del derecho a la vida que es el primer derecho de la persona humana reconocido por la Constitución Nacional-, debe ser garantizado por la autoridad pública con acciones positivas, sin perjuicio de las obligaciones que deban asumir las jurisdicciones locales, las obras sociales o las entidades de medicina prepaga» (CSJN in re «Campodónico de Beviacqua, Ana Carina c/ Ministerio de Salud y Acción Social – Secretaría de Programas de Salud y Banco de Drogas Neoplásicas», 24/10/2000 – Fallos: 323:3229). «. siendo que la consideración primordial del interés del niño que la Convención sobre los Derechos del Niño impone a toda autoridad nacional en los asuntos concernientes a ellos y que es impostergable la obligación de la autoridad pública de emprender, en este campo, acciones positivas, especialmente en todo lo que atañe a promover y facilitar el acceso efectivo a los servicios médicos y de rehabilitación que requieran los infantes, con particular énfasis en aquellos que presenten impedimentos físicos o mentales cuyo interés superior debe ser tutelado, por sobre otras consideraciones.» (CSJN in re «Monteserin, Marcelino c/ Estado Nacional – Ministerio de Salud y Acción Social – Comisión Nacional Asesora para la Integración de Personas Discapacitadas- Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad», 16/10/2001 – Fallos:324:3569) «.Es indudable la obligación que tiene la obra social de garantizar las prácticas que faciliten una mejor expectativa de vida, de acuerdo con los recursos científicos con que cuenta el país y la amplitud de las prestaciones previstas en la ley 24.901 sobre protección integral de las personas con discapacidad.» (CSJN in re «Maldonado, Sergio Adrián s/ materia: previsional s/ recurso de amparo», 23/11/2004 – Fallos: 327:5210).

A su turno, la Corte Provincial se ha hecho eco de tal doctrina del siguiente modo «. siendo que la consideración primordial del interés del niño que la Convención sobre los Derechos del Niño impone a toda autoridad nacional en los asuntos concernientes a ellos y que es impostergable la obligación de la autoridad pública de emprender, en este campo, acciones positivas, especialmente en todo lo que atañe a promover y facilitar el acceso efectivo a los servicios médicos y de rehabilitación que requieran los infantes, con particular énfasis en aquellos que presenten impedimentos físicos o mentales cuyo interés superior debe ser tutelado, por sobre otras consideraciones.» (CSJN in re «Monteserin, Marcelino c/ Estado Nacional – Ministerio de Salud y Acción Social – Comisión Nacional Asesora para la Integración de Personas Discapacitadas- Servicio Nacional de Rehabilitación y Promoción de la Persona con Discapacidad», 16/10/2001 – Fallos: 324:3569) (CSJP in re «Saetonez, Analía Verónica c. OSVIP -Amparo s. Queja por denegación del recurso de inconstitucionalidad», 08/10/2013, A y S T° 253 F° 047).

Sentado el bien jurídico tutelado en el caso, debe determinarse si pos de la mayor protección y plenitud de dicho bien ente demandado incurrió en una negativa manifiestamente ilegítima o arbitraria.Como se dijo, lo único demostrado es que no se aceptó la cobertura al 100% de los honorarios de los médicos que no fueron elegidos conforme al mecanismo legal vigente, y en contradicción a la estatuto que ligaba a las partes, reintegrándose, solamente, hasta el valor de los aranceles que para idéntico fines tiene pactado con sus propios prestadores.

No se acreditó el incumplimiento de AMUR de las demás prácticas y medicamentos debidos.

Fundamentalmente, no se refutó que no existan alternativas adecuadas de abordaje de la patología por medio de los profesionales con que AMUR tiene convenio en varios puntos del país. De lo expuesto se concluye en la inexistencia de arbirariedad o ilegalidad en el accionar de la demandada que habilite la procedencia del amparo intentado.

De otro modo, y formulando una ponderación consecuencialista si se atendiera el reclamo en los términos planteado, lo esperable es que cada afiliado de cualquier obra social, mutual o empresa de medicina prepaga exija el 100% de los honorarios de los profesionales que considere a su libre arbitrio o simple percepción más aptos para atender su dolencia, lo que implicaría desvirtuar el sistema de convenios y contratos conexos que celebran dichos entes en el marco de la ley que los organiza y a partir de la generalización de dicha práctica no existiría posibilidad alguna de establecer una ecuación económica viable para la continuidad del sistema, lo que redundaría en forma mediata en consecuencias disvaliosas para el universo de beneficiarios del mismo.

En dicho orden de ideas se ha expuesto, que el derecho a las prestaciones de salud ha sido tratado como si fuera un derecho absoluto, siendo que las citadas prestaciones configuran un recurso escaso, dado que los fondos -del Estado o de las prestadoras privadas- deben ser asignados a otras necesidades esenciales (trabajo, vivienda, educación, seguridad, justicia), y por ello, cuando el juzgador debe enfrentarse a un requerimiento de esta naturaleza, no debe perder de vista que las prestaciones de salud reúnen al menos tres caracterísiticas esenciales:a) Son de «operatividad indirecta», ya que requieren garantizar su ejercicio real (art. 75 de la Constitución Nacional); b) Su contenido es una pretensión procedimental para que se organice un sistema con un grado mínimo de satisfacción; y c) Se refieren -normalmente- a prestaciones «in natura», y no a la entrega de una suma dineraria para que cada interesado las contrate (conf. Lorenzetti, Ricardo L: «La empresa médica», Editorial Rubinal-Culzoni, Santa Fe, 1998).

5. Como corolario de lo expuesto, cuanto corresponde es rechazar el recurso de apelación intentado por los amparistas, con costas a la vencida (art. 251 CPCyC).

En consecuencia, así voto.

A la misma cuestión, el Dr. Vargas expresó, a su vez, iguales razones en parecidos términos y votó, por lo tanto, en igual sentido.

A la segunda cuestión, el Dr. Drago dijo:

Conforme al criterio sustentado al tratar la cuestión anterior, me abstengo de emitir opinión.

A la tercera cuestión, los Dres. Fabiano y Vargas manifestaron sucesivamente que, de acuerdo a las consideraciones precedentes, cuanto corresponde es rechazar los recursos de nulidad y apelación deducidos por los amparistas, con costas a la vencida (art. 251 CPCyC).

A la tercera cuestión, el Dr. Drago dijo:

Conforme al criterio sustentado al tratar la cuestión anterior, me abstengo de emitir opinión.

Por todo ello, la SALA PRIMERA DE LA CAMARA DE APELACION EN LO CIVIL Y COMERCIAL DE SANTA FE, RESUELVE: 1) Rechazar los recursos de nulidad y apelación deducidos por los amparistas, con costas a la vencida (art. 251 CPCyC). 2) Los honorarios de Alzada se liquidarán en la proporción establecida en el artículo 19 y 20 de la ley 6.767, modificada por la Ley 12.851, oportunidad en que se correrá vista a la Caja Forense.

Concluido el acuerdo, firmaron los Señores Jueces de Cámara por ante mí, que certifico.

Insértese, hágase saber, bajen.

FABIANO

VARGAS

DRAGO

(En abstención)

PENNA

(Secretaria)

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