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Rechazo de la acción de amparo contra la prestadora de salud al no negar la cobertura de la práctica médica solicitada

CirugiaPartes: R. M. T. c/ Centro Asistencial y/u otro s/ amparo

Tribunal: Cámara de Apelación en lo Civil, Comercial y Laboral de Rafaela

Sala/Juzgado: 5ta circ.

Fecha: 9-abr-2015

Cita: MJ-JU-M-92255-AR | MJJ92255 | MJJ92255

Rechazo de la acción de amparo contra la prestadora de salud al no negar la cobertura de la práctica médica solicitada, pretendiendo el solicitante se lleve adelante por un médico que sólo atiende en forma particular y en un centro asistencial que tampoco posee servicio de post operatorio requerido por el médico tratante atento la naturaleza de la intervención.

Sumario:

1. Corresponde rechazar la acción de amparo cuando no se acreditó arbitrariedad o ilegalidad manifiesta en el obrar del demandado, toda vez que en el caso lo actuado por éste se adecua a las pautas contenidas en el Reglamento General traído como prueba por ambas partes y no concurren los recaudos exigidos por la norma constitucional para la admisibilidad del amparo (art. 43 , CN; art. 17 , Constitución Provincial) ya que el demandado no negó la cobertura de la práctica médica solicitada, sino que el solicitante pretende se lleve adelante por un médico que sólo atiende en forma particular y no es prestador y en un centro asistencial que tampoco posee servicio de post operatorio requerido por el médico tratante atento la naturaleza de la intervención.

Fallo:

En la ciudad de Rafaela, a los 9 días del mes de abril del año dos mil quince, se reúnen en Acuerdo Ordinario los Señores Jueces de la Cámara de Apelación en lo Civil, Comercial y Laboral de la Quinta Circunscripción Judicial, Dres. Lorenzo J.M. Macagno, Beatriz A. Abele y Alejandro A. Román, para resolver el recurso de apelación interpuesto por la parte actora contra la sentencia dictada por el Sr. Juez de Primera Instancia de Distrito en lo C.C., 2da.Nominación de esta ciudad, en los autos caratulados: «Expte. N° 55 – año 2015 – R., M. T. c/ «CENTRO ASISTENCIAL» y/u Otro s/ Amparo.

Dispuesto el orden de votación, en coincidencia con el estudio de la causa resulta: primero Dr. Macagno ; segundo, Dr.Román; tercera, Dra. Abele.-

Acto seguido el Tribunal se plantea las siguientes cuestiones:

1ra.: ¿Es justa la sentencia apelada?

2da.: ¿Qué pronunciamiento corresponde emitir?

A la primera cuestión, el Dr.Macagno dijo:

En estos autos no está cuestionada la afiliación de Sra. M. T. R. al servicio de cobertura pecuniaria de prestaciones médicas que tiene organizado la Asociación Médica del Departamento Castellanos bajo la denominación «Centro Asistencial», registrada como usuaria Nº 5910588, desde el 01/08/99 y adherida al plan de salud denominado «Especial» (demanda, fs. 43 vta., III; responde, fs. 126, apartado E.1). Tampoco está controvertida la patología que padece en su rodilla derecha que requiere una cirugía de reemplazo de la misma conforme se expone en la demanda (fs. 45, IV) y en la documental acompañada a ella. El disenso se produjo por cuanto la actora pretendió que la cirugía se practique en el «Instituto Rizzoli», sito en la calle Belgrano Nº 3101 de la ciudad de Santa Fe, por el Dr. J. A. E. (especialista en traumatología y ortopedia) que, según la versión de la actora, la atiende desde el año 2006 (fs. 43 vta. y Petitorio, fs.52, XII). En tanto el demandado, afirmando que nunca le negó la cobertura de la práctica médica solicitada por la accionante, señaló que el Instituto Rizzoli, si bien es prestador vinculado al demandado, no cuenta con internación post-operatoria; y el Dr. E. , que atiende su consultorio en el Instituto Rizzoli, no es prestador del «Centro Asistencial» y no realiza la práctica en ninguna institución sanatorial relacionada con este último. Tampoco se aviene a realizar la operación en el Instituto Rizzoli, «.con internación del post-operatorio en nosocomio relacionado con el Centro Asistencial. Si la actora logra convencer a su médico de realizar la práctica en el Instituto Rizzoli, mi representada no le niega ni le ha negado que allí la concrete»(responde, fs. 126, 4 y fs. 126 vta./127, 8.1).

La sentencia de primera instancia, considerando el informe del Instituto Rizzoli de fs. 158 y la propuesta del demandado de concretar la cirugía en el Sanatorio Garay o en la Clínica de Nefrología, ambos de la ciudad de Santa Fe; y el informe de fs. 156 emanado el Dr. E. respecto de la prótesis, quien, por otra parte informó que «sólo atiende en forma particular», concluyó que no se ha demostrado la ilegalidad o arbitrariedad manifiesta en la conducta del demandado, por lo que rechazó la demanda de amparo. con costas (sentencia, fs. 169/172).

Contra ella apeló la actora, y fundó el recurso, a fs. 174/178, recurso concedido a fs. 179, sin que el demandado hubiese presentado el memorial facultado por el art. 10 de la ley 10.456.

Ingresando al tratamiento del recurso cabe señalar que la actora no se ha hecho cargo del principal fundamento de la sentencia para rechazar su pretensión de que se condene al demandado a las prestaciones médica que individualiza en su petitorio en la demanda:1) Internación en Sanatorio Rizzoli, sito en la calle Belgrano 3101 de la ciudad de Santa Fe; 2) Derecho de quirófano y anestesia general; 3) Cirugía reemplazo total de rodilla derecha a efectuarse por el J. A. E. ; 4) Prótesis de rodilla derecha marca Link y demás características que detalla; 5) Tratamiento post operatorio hasta el otorgamiento definitivo (fs. 52 vta.). Si el propio Instituto Rizzoli expresó que «no cuenta con la posibilidad de concretar la cirugía de reemplazo total de rodilla derecha ni la asistencia post operatoria que amerita la práctica solicitada por la accionante».»no brindaría la práctica solicitada por la accionante». «no podemos realizar un presupuesto ya que no se puede realizar dicha práctica en este instituto».»el Dr. J. A. E. sólo atiende en forma particular» (informe del Instituto Rizzoli, fs. 151, puntos a, b., c y d), se muestra manifiesta la improcedencia de la demanda desde que estaría reclamando la condena al cumplimiento de una prestación imposible (art. 888, Cód. Civil). El haber soslayado este fundamento de la sentencia sella la suerte del recurso, desde que la imposibilidad de realizar la cirugía requerida en el Instituto Rizzoli torna irrelevantes las cuestiones acerca del profesional interviniente y de la prótesis adecuada mencionadas en la expresión de agravios.

A todo evento, el propio Dr. J. A. E. informó acerca del tratamiento a la paciente «de 65 años que consulta el 14/08/2007 por secuela de fractura expuesta de fémur derecho sufrida hacía 18 años».»en la actualidad presenta un cuadro de artrosis de rodilla secundaria a genu recorvatum, con inestabilidad».»debido a las características clínicas-radiológicas, se decide solicitar prótesis autoestabilizada (Endomodel Link)».»Se deja constancia que de acuerdo a los hallazgos quirúrgicos, es factible la colocación de prótesis convencional, en caso de existir dificultades con el componente endomedular femoral». El mismo profesional ratificó que «sólo trabaja en forma particular» (fs.156). La factibilidad de colocar prótesis convencionales en las circunstancias expuestas por el profesional, obsta para la procedencia del puntual reclamo en la demanda acerca de la marca y calidad de la prótesis y de los agravios traídos por la apelante.

Por último, el hecho de que el Dr. J. A. E. no integre la cartilla de prestadores de ninguna obra social -según el propio médico lo informó- y tampoco se demostró que éste se aviniera a efectuar la cirugía en otra institución sanatorial (circunstancia expuesta en la contestación de la demanda. fs. 126 vta./127, 8.1), deja sin sustento las argumentaciones de la apelante en torno a la alternativa del reintegro de gastos, sin perjuicio de apuntar que las coberturas especiales y el sistema de reintegro de gastos constituyen circunstancias excepcionales -no probadas en este proceso- contempladas en los arts. 21 y 22 del Reglamento General.

Es oportuno agregar que mas allá de los matices interpretativos surgidos del art. 43 de la C.N. (ver Corte Suprema de Santa Fe, «Bachetta M.L.D. y otro c/ Municipalidad de Reconquista», 13/11/96, votos de los Dres. Falistocco, Ulla, Barraguirre y Alvarez, La Ley Litoral, 1997, págs. 115 y sig.), de lo que no cabe ninguna duda y en ello hay plena uniformidad en la doctrina y en la jurisprudencia, es que la tutela por la vía de amparo sólo es admisible, entre otros requisitos, cuando el acto lesivo se muestre manifiestamente arbitrario o ilegítimo.En este sentido se ha dicho que la calificación de «manifiesta» implica que los vicios «deben aparecer visibles al examen jurídico más superficial» (PALACIO, Lino Enrique, «La pretensión de amparo en la reforma constitucional de 1.994», La Ley, 1995-D, 1237), es decir, en las palabras de Fiorini, cuando «el ataque es tan patente que se manifiesta -podría decirse en forma física- visible, ostensible y notoria» (El recurso de amparo, L.L., 93-946).

Mal puede sostenerse que en el presente caso la arbitrariedad o ilegalidad que se atribuye a los demandados aparece manifiesta, cuando se verifica que lo actuado por la entidad demandada se adecua a las pautas contenidas en el «Reglamento General» traído como prueba por ambas partes (fs. 6/9 y fs. 119/123). En tales condiciones cabe concluir que no se verifican, en el caso concreto bajo estudio, la presencia de todos y cada uno de los recaudos exigidos por la norma constitucional para la admisibilidad del amparo (art. 43, Constitución Nacional; art. 17, Constitución Provincial).

Por estas razones propugno el rechazo de la apelación y la confirmación de la sentencia impugnada, con costas a la recurrente.

Voto por la afirmativa.

A esta primera cuestión, los Dres. Román y Abele dijo que, haciendo suyos los conceptos y conclusiones a que arribara el Dr.Macagno, votaba en igual sentido.

A la segunda cuestión, el Dr.Macagno dijo que, atento al resultado obtenido al tratar la cuestión anterior, corresponde: Rechazar la apelación y confirmar la sentencia impugnada, con costas a la recurrente. Fijar los honorarios de la Alzada en el 50% de los que se regulen en la instancia de origen.

A esta cuestión, los Dres.Román y Abele dijeron que votaban en el mismo sentido que lo propuesto por el Dr.Macagno.

Por las consideraciones del Acuerdo que antecede la CAMARA DE APELACION CIVIL, COMERCIAL Y LABORAL,

RESUELVE: Rechazar la apelación y confirmar la sentencia impugnada, con costas a la recurrente. Fijar los honorarios de la Alzada en el 50% de los que se regulen en la instancia de origen.

Insértese el original, agréguese el duplicado, hágase saber y bajen.

Concluido el Acuerdo, firmaron los Jueces de Cámara por ante mí, doy fe.

Lorenzo J. M. Macagno Alejandro A. Román Beatriz A.Abele

Juez de Cámara Juez de Cámara Juez de Cámara

Héctor R.Albrecht

Secretario

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