fbpx

La obra social de la PFA debe cubrir prestaciones a pesar de ser una administradora de fondos, pues en casos de salud se aplica la normativa de obras sociales

CirugiaPartes: L. N. B. c/ Obra Social de la Policía Federal Argentina s/ amparo

Tribunal: Cámara Federal de Apelaciones de Rosario

Sala/Juzgado: B

Fecha: 22-dic-2014

Cita: MJ-JU-M-92043-AR | MJJ92043 | MJJ92043

Condenan a la Obra Social de la Policía Federal Argentina a cubrir el 100% de una intervención quirúrgica pues, a pesar de ser una entidad administradora de fondos, en casos de salud debe aplicarse la normativa alusiva a las obras sociales.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la acción de amparo incoada por la actora y condenar a la Obra Social de la Policía Federal Argentina, cubrir el 100% de la intervención quirúrgica de los estabilizadores que necesita la accionante, conforme lo indicado por el médico tratante, en el instituto privado por él recomendado, pues cuando está en juego la calidad de vida y la salud de una persona, que padece serias y graves deficiencias en su estado de salud, no hay justificación suficiente para dilaciones, salvo que se acreditare científica o técnicamente su inconveniencia, lo que no consta documentadamente haya acontecido en el caso en estudio.

2.-La Policía Federal Argentina es una fuerza de seguridad del Estado Nacional, que adicionalmente cumple con prestaciones en materia de salud para su personal y adherentes a través de la Superintendencia de Bienestar , por lo que se ha de interpretar que sus obligaciones nunca podrían ser de menor contenido o alcance que las impuestas a las Obras Sociales que actúan como Agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud.

3.-En un caso que guarda ciertas semejanzas con esta causa, la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo que la no adhesión por parte de la demandada al sistema de las leyes 23.660, 23.661 y 24.901 no determina que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr la realización plena de los derechos del discapacitado a los beneficiarios de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar en la materia.

4.-La implementación del sistema de Obras Sociales no debe concebirse en forma restrictiva sino procurando brindar prestaciones integrales (conf. art. 14 bis CN.; art. 2 Ley 23.661).

Fallo:

Rosario, 22 de diciembre de 2014.-

Visto, en Acuerdo de la Sala «B», el expediente n° FRO 12087734/2012 caratulado «L. N. B. c/ Obra Social de la Policía Federal Argentina s/ Amparo», (del Juzgado Federal n° 1 de Rosario), de los que resulta que:

Vienen las presentes actuaciones a conocimiento de esta Alzada en virtud del recurso de apelación interpuesto por la demandada (fs. 181/186), contra la sentencia n° 164/13, mediante la cual se hizo lugar a la acción de amparo declarando arbitraria la conducta de la Obra Social de la Policía Federal Argentina, y se ordenó a la demandada cubrir el 100% de la intervención quirúrgica de los estabilizadores, conforme lo indicado por el médico tratante Dr. Carlos Eugenio Giolito, con costas a la vencida (fs. 173/178).

Concedido el recurso de apelación (fs. 187), la actora contestó los agravios (fs. 192/195 vta.) y se elevaron los autos a esta Alzada (fs. 209). Ingresados por sorteo informático en esta Sala «B», se llamó autos al acuerdo (fs. 210).

El Dr. Bello dijo:

1°) La demandada al exponer sus agravios destaca que la Obra Social de la Policía Federal Argentina no reviste la calidad de «obra social», y que tampoco cuenta con subsidio alguno del Estado Nacional, por lo que se trata de un sistema único que integra su fondo de fiN. amiento con los aportes de los afiliados.

Que atento a la exclusión al Régimen del Seguro Nacional de Salud, y ante los pedidos de cobertura fundados en leyes especiales resulta

legítimo que la Superintendencia de Bienestar evalúe cada caso en especial, teniendo en consideración las posibilidades de los afiliados, la de los familiares con obligación alimentaria, como así también las posibilidades fiN. eras de la Superintendencia y la obligación de distribuir equitativamente los escasos recursos que constituye su patrimonio, ostensiblemente disminuidas a causa de la reducción establecida por la O.D.I.N° 16 del 27/01/2014.

Afirma que dicha recaudación, hace que las erogaciones que por tratamientos, análisis, intervenciones, prácticas quirúrgicas y demás, se encuentren excluidas de las mencionadas en el nomenclador de las prestaciones de las Obras Sociales Nacionales, y que por consiguiente, la Obra Social de la Policía Federal Argentina, ha cumplido con su obligación de prestación para la actora.

Asevera que no obstante lo expuesto, la Superintendencia le hizo saber a la afiliada que cuenta con otros prestadores para que pueda realizarse la intervención quirúrgica y que también tiene la posibilidad de efectuarla en el Complejo Médico Policial Churruca – Visca, sito en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, y que aún así la amparista realizó su intervención quirúrgica en un nosocomio privado que no tiene relación contractual con dicha institución.

Agrega que no se encuentra debidamente acreditado en autos la necesidad y/o conveniencia del tratamiento invocado por la accionante, imponiéndose en forma improcedente a su parte la obligación de solventar una operación sin la debida posibilidad de contralor que ello requiere, en función de sus costos y terapias.

Se queja por cuanto considera que la acción de amparo resulta improcedente ya que no reúne los requisitos de admisibilidad previstos por la normativa vigente.

Señala que los actos que se cuestionan por la vía excepcional del amparo deben adolecer de arbitrariedad o ilegalidad manifiesta, y que tales actos deben lesionar, restringir, alterar o amenazar en forma actual o inminente derechos o garantías constitucionales. Pero remarca que nada de ello sucede en el caso en análisis, ya que el procedimiento seguido fue el establecido por los reglamentos policiales, con lo que la legalidad del mismo es a todas luces inobjetable.

Dice que en el caso que nos ocupa los medios legales a los que la actora debió recurrir son de índole administrativa y judicial, solicitando en este último caso la declaración de nulidad del acto administrativo.Que lo que no puede admitirse es la intención de ordinarizar una acción sumarísima y excepcional sin motivo alguno que lo justifique.

Remarca finalmente que toda la pretensión gira en torno al reintegro de gastos, lo que presupone únicamente un trámite administrativo, y en su caso, de la justicia ordinaria, ya que en ningún momento se acredita que la institución haya omitido cumplir su obligación de brindar prestadores para la intervención, ya sea en dependencias de la Obra Social Policial, o en instituciones ajenas, la misma ha sido debidamente comunicada al respecto, haciendo la afiliada caso omiso de esto, circunstancia que deshabilita por completo la vía excepcional de la acción de amparo.

2°) N. B. L. inició acción de amparo contra la Obra Social de la Policía Federal Argentina, a fin de que la misma cubra los gastos de adquisición e implantación quirúrgica de tres estabilizadores interespinosos de titanio, así como todos los demás tratamientos médicos determinados por los especialistas y que sean acorde con la evolución favorable de las patologías que sufre.

En la sentencia recurrida se hizo lugar a la demanda y se ordenó a la Obra Social de la Policía Federal Argentina cubrir el 100% de la intervención quirúrgica y de los estabilizadores conforme lo indicado por el médico tratante Dr. Carlos Eugenio Giolito a fs. 37/38, con costas a la vencida (fs. 173/178).

3°) En el caso en estudio no se encuentra controvertida la enfermedad -ni su gravedad- que padece la actora, que la llevó a iniciar esta acción de amparo; en cambio, sí está en discusión si la prestación reclamada, de atención con el Dr.Carlos Eugenio Giolito en el Hospital Español de la ciudad de Rosario, debe estar integralmente a cargo de la obra social o si por el contrario, podía haber sido atendida en base a los prestadores existentes en nuestra ciudad, como en el «Complejo Médico Policial Churruca – Visca» sito en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

La Policía Federal Argentina es una fuerza de seguridad del Estado Nacional, cumpliendo prestaciones en materia de salud a su personal y adherentes a través de la «Superintendencia de Bienestar», interpretando que sus obligaciones nunca podrían ser de menor contenido o alcance que las impuestas a las Obras Sociales que actúan como Agentes del Sistema Nacional de Seguro de Salud, pues, como ha dicho la jurisprudencia (que cito por compartir), en lo pertinente, que: «. 5.-. En ese contexto, la demandada no ha demostrado que la cobertura total de las prestaciones objeto de reclamo pudiese comprometer su patrimonio, a punto tal de impedirle atender a sus demás beneficiarios, y de esa forma, encontrarse imposibilitada de cumplir con sus objetivos (conf.esta Cámara, Sala 2, causa 5250/97del 18.3.99). . 6.- Finalmente, no puede perderse de vista que en un caso que guarda ciertas semejanzas con esta causa, la Corte Suprema de Justicia de la Nación sostuvo que la no adhesión por parte de la demandada al sistema de las leyes 23.660, 23.661 y 24.901 no determina que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr la realización plena de los derechos del discapacitado a los beneficiarios de la seguridad social, con el alcance integral que estatuye la normativa tutelar en la materia (Corte Suprema de Justicia de la Nación, causa «Segarra Marcelo Fernando c/ Instituto de Obra Social del Ejército s/ sumarísimo», del 18.6.08). Encontrándose involucrado el derecho a la salud y a la vida de una persona, los fundamentos de ese decisorio pueden ser reproducidos al caso bajo examen, en donde la demandada invoca la falta de adhesión al sistema legal (leyes 23.660 y 23.661) para no cubrir prestaciones de salud que resultan indispensables para el adecuado tratamiento del paciente afiliado (ponderando, a tal efecto, los términos de las prescripciones de los médicos tratantes). .» (Cámara Civil y Comercial Federal, Sala I, causa n° 1720/11/CA3, «Z., D. D. y otro c/ Obra Social Policía Federal Argentina S/ Amparo de Salud», del 03/06/2014).

En efecto, la Corte Suprema de Justicia de la Nación ha sostenido en la causa «Segarra» que la no adhesión por parte de la demandada al sistema de la leyes 23.660, 23.661 y 24.901, no determina que le resulte ajena la carga de adoptar las medidas razonables a su alcance para lograr la realización plena de los derechos allí reconocidos.

Por su parte, esta Sala «B» ha dicho que el derecho a la salud posee expresamente jerarquía constitucional en virtud del Art. 75, inciso 22 de la Constitución Nacional, con la incorporación de los tratados internacionales (v. Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, art.12, ap. 1 y 2, incisos a), b), c) y d); Declaración Universal de los Derechos Humanos, art. 25.1 y la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, art. XI).

El sistema de Obras Sociales, como parte de la Seguridad Social, comparte los fines de la misma, por lo que su implementación no debe concebirse en forma restrictiva sino procurando brindar prestaciones integrales (conf. art. 14 bis C.N.; art. 2 ley 23.661) (v. argumento en Acuerdos n° 1592/02 y 56/06, entre muchos otros).

4°) Expuestos los principios generales en la materia, habremos de tener en consideración las probanzas reunidas en la causa a los fines de la solución del caso en concreto en estudio.

N. B. L. es afiliada a la Obra Social de la Policía Federal Argentina y conforme certificado médico acompañado, se acredita que la misma adolece de lumbociatalgia incoercible a tratamiento médico recurriendo en los últimos meses a combinaciones de Aines con opiáceos e incluso a bloqueos antiálgicos. Que presenta impotencia funcional para deambular debido a una estenosis del canal lumbar adquirida por espondiloatrosis fundamentalmente lateral que requiere de una resolución quirúrgica.

Su médico tratante, el Dr. Carlos Eugenio Giolito le ha prescripto «material protésico consistente en 3 estabilizadores interespinosos para ser colocados luego de la liberación microquirúrgica radicular b ilateral de los diferentes segmentos» (fs. 7).

Mediante nota de Auditoría de fecha 05/09/12, el Auxiliar Superior Médico Delegación Rosario de la Policía Federal Argentina, Dr. Daniel González Ordinas, hizo saber que «.en esta ciudad existen prestadores capacitados para realizar la intervención quirúrgica, artrodesis de columna lumbar por vía posterior con liberación de canal, solicitada por el médico tratante de la actora el Dr. Eugenio Giolito. No obstante debo aclarar que la paciente presenta como enfermedad de base un cuadro de diabetes tipo 2 (no insulinodependiente) e hipertensión arterial, factores de riesgo para la cirugía antes mencionada.Además queda a criterio del médico especialista del establecimiento prestador de nuestra obra social el tratamiento que decida luego de evaluar a la actora el cual puede o no coincidir con el tratamiento sugerido por el médico de esta ya que para decidir un tratamiento deben tenerse en cuenta la patología del paciente como así también los factores que predisponen a posibles complicaciones» (fs. 115).

5°) Lo que se debate en el presente caso es el marco de la libre elección del médico por la paciente afectada frente a la obra social prestataria, ante un supuesto excepcional como la patología descripta en el caso en estudio, donde se ha consultado a un cirujano especialista.

Si bien, en Acuerdos anteriores he sostenido que no habiéndose demostrado la incompetencia del prestador, debe el requirente ceñirse a la nómina de prestadores contratados por su obra social o solventar a su costo el mejor servicio que pretenda (Acuerdo n° 159/11), tal principio debe ceder cuando las particularidades de la causa así lo ameriten.

En este caso puntual en estudio, si bien la demandada informó la existencia de prestadores capacitados para realizar la intervención quirúrgica solicitada (fs. 114), también pondero la demora burocrática en atender el justificado reclamo de L. en llegar a una cirugía para superar un cuadro doloroso e invalidante, y que el médico tratante de la amparista Dr. Giolito ha explicado en la audiencia celebrada en virtud de lo dispuesto por el art. 36 del C.Pr.Civ.C.N., que «.cuanto más se demore la resolución, los déficits se van a ir incrementando. Además del dolor que padece. En cuanto a la urgencia, la indicaría así: a la mayor brevedad posible.» (fs.47 vta).

Teniéndose presente que cuando está en juego la calidad de vida y la salud de una persona, que padece serias y graves deficiencias en su estado de salud desde hace muchos años, que -con toda razonabilidad- la han llevado a buscar una opción superadora de las dolencias padecidas y las mejores opciones de especialistas en la materia, no hay justificación suficiente para dilaciones, salvo que se acreditare científica o técnicamente su inconveniencia, lo que no consta documentadamente haya acontecido en el caso en estudio, motivo por el cual, y conforme a los precedentes de esta Sala «B» en Acuerdos n° 105/12 («Gimenez,Verónica c/ Mutual del Personal del Centro Industrial Acindar s/ Amparo», expte. n° 7623); n° 193/12 («Benetti, Fernando c/ Swiss Medical s/ Amparo», n° 7807) y Acuerdo de fecha 23 de mayo de 2014 («Godoy, Miguel Angel c/ Osde s/ Prestaciones Médicas- Amparo», n° FRO 63000243/2012/CA1), entre otros, propicio el rechazo de los agravios y se confirme la sentencia de primera instancia, en lo que ha sido materia de recurso.

En relación a las costas, propicio se impongan a la apelante vencida (principio general del Art. 68 C.Pr.Civ.C.N.); y se regulen los honorarios de los profesionales actuantes en la Alzada, en el 25% de lo que se les regule en primera instancia. Así voto.

El Dr. Toledo adhirió a los fundamentos y conclusiones del voto precedente.

Atento al resultado del Acuerdo que antecede,

SE RESUELVE:

I) Confirmar la sentencia recurrida n° 164/13, obrante a fs. 173/178, en lo que ha sido materia de recurso, con costas a la apelante vencida. II) Regular los honorarios de los profesionales actuantes en la Alzada en el 25% de lo que respectivamente se regule en primera instancia. Insértese, hágase saber, comuníquese en la forma dispuesta por Acordada n° 15/13 de la C.S.J.N., y oportunamente devuélvanse los autos al Juzgado de origen. No participa del Acuerdo la Dra. Vidal por encontrarse en uso de licencia. (expte. n° FRO 212087734/2012).- Fdo.: José G. Toledo- Edgardo Bello- (Jueces de Cámara)- Nora Montesinos (Secretaria de Cámara).-

Deja un comentario

A %d blogueros les gusta esto: