Por haber aceptado el pago de cuotas, deben reincorporan a cliente de prepaga que falseó su declaración jurada de salud

CommercePartes: T. M. L. c/ OSDE s/ amparo de salud

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: III

Fecha: 14-nov-2014

Cita: MJ-JU-M-90737-AR | MJJ90737 | MJJ90737

Por haber aceptado los pagos de cuotas sin protesto alguno, se ordena a la empresa de medicina prepaga reincorporar a la actora al plan médico que poseía a pesar de existir un supuesto falseamiento de la declaración jurada de salud.

Sumario:

1.-Corresponde desestimar la apelación deducida por la accionada contra la resolución que admitió la demanda promovida por la actora y ordenó que la reincorporara al plan al que se encontraba afiliada, otorgándole la cobertura de las prestaciones médicas de las que gozaba hasta que fue dada de baja, contra el pago de las cuotas respectivas, toda vez que la baja de la afiliada por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud, no obstante no resultar acreditada, deviene insustancial, pues la demandada aceptó los pagos acordados sin realizar protesto alguno con posterioridad a la reafiliación de la actora.

2.-De los agravios esgrimidos por la recurrente no se observa explicación alguna respecto a los actos anteriores, que fueron jurídicamente relevantes y plenamente eficaces, y que en este juicio intenta contradecir; no pudiendo desconocer la doctrina de los actos propios en cuanto establece que nadie puede ponerse en contradicción con sus propios actos, ejerciendo una conducta incompatible con un comportamiento anterior.

Fallo:

Buenos Aires, 14 de noviembre de 2014.

Y VISTOS: el recurso de apelación deducido y fundado por la demandada a fs. 163/167, concedido en relación a fs. 168 contra la sentencia de fs. 148/151, que no mereciera la réplica de la contraria, y

CONSIDERANDO:

I. El magistrado de primera instancia admitió la demanda promovida por la señora M.LT. contra la OSDE y ordenó que la reincorporara al plan 310 al que se encontraba afiliada, otorgándole la cobertura de las prestaciones médicas de las que gozaba hasta que fue dada de baja, contra el pago de las cuotas respectivas. Asimismo declaró abstracta la incorporación solicitada al plan Materno Infantil.

Las costas fueron impuestas a la demandada en su calidad de vencida (v. fs. 150/151).

Para así decidir, el juez ponderó que conforme a los elementos reunidos en el expediente, que no se hallaba acreditado en autos el supuesto falseamiento de datos en la declaración jurada. En este sentido, sostuvo que la demandada no logró probar que la actora hubiera conocido su estado de gravidez, ni que éste hubiera sido diagnosticado con anterioridad a su ingreso al sistema.

II. La demandada pide la revocación del fallo. En lo sustancial, se agravia de que el juez no tuvo presente el obrar ilegítimo de la señora M.L.T. al supuestamente falsear los datos en la declaración jurada. Sucintamente sostiene que en el caso no existe buena fe desde el momento en que la actora sabía de su embarazo de 12 semanas y nada dijo al momento de suscribir el contrato.

En suma, dice que su conducta se ajustó a la legalidad, y a todo evento, cuestiona el régimen de costas y los honorarios regulados a letrado patrocinante de la parte actora (confr. fs. 135/137).

III. A esta altura está fuera de discusión el carácter de afiliada de la amparista (v. fs. 2) y el diagnóstico que supuso una falsedad en la declaración jurada (v. certificado a fs.3) y su posterior exclusión de la afiliación.

Ahora bien, no puede dejarse a un lado que la señora M.L.T. se encontraba afiliada a la demandada desde hace más de 10 años y que como consecuencia de la falta de pago de ciertas cuotas, se suscribió a un plan de pagos con el objeto de continuar con la afiliación (cfr. fs. 2, 3, 16/27 y fs. 87/88). Asimismo, se encuentra agregado a la causa el reclamo previo formulado para que se la incorporase al plan materno infantil (v. fs. 4/16).

Finalmente, resta decir que también se encuentra acreditado que la demandada aceptó el plan de pagos oportunamente acordado, y que la actora continuó durante el periodo de embarazo y continúa en la actualidad con la afiliación.

En consecuencia, de los agravios esgrimidos por la recurrente no se observa explicación alguna respecto a los actos anteriores, que fueron jurídicamente relevantes y plenamente eficaces que en este juicio intenta contradecir.

En efecto, OSDE no puede desconocer la doctrina de los actos propios en cuanto establece que nadie puede ponerse en contradicción con sus propios actos, ejerciendo una conducta incompatible con un comportamiento anterior (cfr. CSJN, fallos 275:213; 276:40; 277:251; 280:395).

De lo expuesto, se infiere que no logró refutar los sólidos argumentos brindados por el señor Juez de primera instancia y que determinaron la falta de prueba del obrar ilegítimo de la actora en los términos del art. 1198 del Código Civil.

Por otro lado, conviene recordar que la accionada es una empresa de medicina prepaga regida a la época del conflicto por la ley 24.754 (BO 2-1-97), que le impone cubrir -de mínima-, las mismas prestaciones obligatorias dispuestas para las obras sociales (confr. leyes 23.660, 23.661 y 24.455 y sus reglamentaciones; ley 24.754, art. 1). Además, en tanto provee servicios en forma profesional para su consumo final, se encuentra comprendida en el régimen de la ley 24.240 (ver art.2), excediendo el marco contractualista tradicional, exclusivamente fundado en la autonomía negocial, para insertarse en las relaciones de consumo (confr. Sala I, causa 4.765/08 del 20-09-12 y su cita de doctrina).

Ello determina que la interpretación de las clausulas y prerrogativas insertas en el contrato o en el reglamento de servicio (no adjuntado al presente), debe efectuarse de acuerdo a los principios del derecho del consumidor, a saber, buena fe, trato digno y no discriminatorio, información adecuada y veraz, y en caso de duda, interpretación más favorable al consumidor (art. 42 de la Constitución Nacional, art. 37 de la ley 24.240), máxime cuando como en el caso, se trata de la rescisión del acuerdo que tiene por efecto la baja de la cobertura sanitaria respecto del socio titular y su grupo familiar .

No hay dudas en cuanto a que las prestaciones que brinda la accionada están destinadas a dar concreción a un derecho de rango constitucional, como es el derecho a la salud (art. 12, inc. c del Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales; inc. 1, arts. 4 y 5 de la Convención Americana sobre Derechos Humanos -Pacto de San José de Costa Rica-; inc. 1 del art. 6 del Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos; como así también el art. 11 de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre, el art. 25 de la Declaración Universal de Derechos Humanos y art. 75, inc. 22 de la Constitución Nacional). Esto conlleva a que la conducta que hace al cumplimiento de las obligaciones por ella asumidas sea evaluada con un criterio acorde a la naturaleza del vínculo anudado y a la finalidad que persigue (Sala I, doctr.causa 4.765/08 cit y 8.029/09 del 27-12-12).

En el sub examen cabe concluir que la baja unilateral dispuesta por la demandada constituyó un acto de arbitrariedad manifiesta.

Ante tal estado de cosas, corresponde confirmar la decisión del juez de primera instancia, en tanto en la causa no resultó acreditado que la actora hubiera falseado la declaración jurada de salud, como sostuvo la demandada para dar de baja la cobertura que venía recibiendo desde hace diez años aproximadamente. Tal solución se ajusta, además, a la regla interpretativa fundada en expresas normas legales (art. 1198 del Código Civil, art. 218, inc. 3 del Código de Comercio, art. 3 de la ley 24.240), según la cual en los casos de contratos con cláusulas predispuestas cuyo sentido es equívoco y ofrece dificultades para precisar el alcance de las obligaciones asumidas por el predisponente, en caso de duda, debe prevalecer la interpretación que favorezca a quien contrató con aquél o contra el autor de las cláusulas uniformes (doctr. de Fallos 317:1684).

La exigencia de acatar dicha pauta se acentúa en el supuesto del contrato de medicina prepaga, habida cuenta de la jerarquía de los valores que se hallan en juego: la vida y el derecho a obtener la conveniente y oportuna asistencia sanitaria (Fallos 321:3493).

En este contexto, la baja de la afiliada por la causal de falseamiento de la declaración jurada de salud deviene insustancial, pues como se mencionó anteriormente, la demandada aceptó los pagos acordados sin realizar protesto alguno con posterioridad a la reafiliación de la señora M.L.T.

Con el grave correlato que implica la privación de la cobertura sanitaria, y en la medida en que dadas las condiciones que presentaba el caso conforme a lo expuesto en los párrafos precedentes, la demandada debió estar por la vigencia del contrato, salvaguardando la regla pacta sunt servanda (ver art. 1198 del Código Civil y arts. 3 y 37 de la ley 24.240).

Por las consideraciones desarrolladas, el Tribunal RESUELVE:desestimar la apelación deducida por la accionada.

Costas de Alzada a cargo de la apelante vencida (art. 68, primera parte, del Código Procesal).

Teniendo en cuenta la naturaleza de la pretensión deducida, el mérito, extensión y eficacia de los trabajos y etapa cumplida, se confirman los honorarios regulados a favor de los letrados patrocinantes de la actora, Dres. Juan Ignacio González Blanco y Fernando Andrés Tannenbaum, fijados en la suma de $ 7.000, apelados por altos (arts. 6, 7, 37 y 39 de la ley 21.839 modificada por la 24.432).

“Hágase saber a los letrados que en las causas en las que se haya interpuesto recurso de apelación o de queja por apelación denegada a partir del 18.3.2013 deberán registrar, validar y constituir por escrito en el expediente su domicilio electrónico, bajo apercibimiento, en su caso, de notificar por ministerio de la ley las sucesivas resoluciones y providencias del tribunal (Acordada CSJN n° 31/11 y 38/13 -B.O. 17.10.13-“.

El Dr. Antelo no suscribe la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RPJN).

Regístrese, notifíquese, oportunamente publíquese y, devuélvase.

Graciela Medina

Ricardo Gustavo Recondo

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