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No hubo mala praxis ya que el deceso no fue por negligencia médica sino por una dificultad respiratoria que presentaba el niño.

CirugiaPartes: A. G. E. L. y otros c/ Hospital Gral. De Niños Dr. Ricardo Gutiérrez y aux. s/ daños y perjuicios

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil

Sala/Juzgado: K

Fecha: 12-sep-2014

Cita: MJ-JU-M-89821-AR | MJJ89821 | MJJ89821

Rechazo de la demanda de mala praxis ya que el fallecimiento del paciente -hijo de los actores- no fue por negligencia en la atención médica dispensada, sino por una dificultad respiratoria que presentaba el niño debido a una malformación existente en su laringe.

Sumario:

1.-Corresponde confirmar la sentencia que por la que se rechazó la demanda de daños y perjuicios derivados de mala praxis médica, toda vez que del análisis de la prueba producida, no resultó demostrado que la atención médica brindada al menor paciente fallecido, fuera reprochable a título de culpa o negligencia de los facultativos intervinientes por mala praxis médica, en tanto conforme surge de los antecedentes mencionados, el accionar de los médicos actuantes fue acorde al arte de curar.

2.-No resulta establecido en el caso el nexo causal entre el fallecimiento del menor y las maniobras y complicaciones que se presentaron al tratar de establecer una vía aérea permeable para realizarle una laringoscopía, debido al mal estado respiratorio que presentaba el paciente en el momento de concurrir a la consulta, y la malformación laríngea congénita ya que el menor era portador de una obstrucción subglótica, y llegó al hospital con gran dificultad respiratoria, caracterizada por un intenso tiraje, y los facultativos de la junta médica coincidieron en que no hubo imprudencia o negligencia en los deberes de cuidado por parte del equipo médico.

Fallo:

En la Ciudad de Buenos Aires, a los 12 días del mes de septiembre de 2014, hallándose reunidos los Señores Vocales de la Sala K de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil, a fin de dictar sentencia en los autos, «A., G. E. L. y otros c/ Hospital Gral. De Niños Dr. Ricardo Gutiérrez y Aux. s/ daños y perjuicios» y habiendo

acordado seguir en la deliberación y el orden de sorteo de estudio el Dr. Ameal dijo:

I.- Vienen estos autos a este Tribunal con motivo del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia de Primera Instancia dictada a fs. 722/29, expresando agravios los actores en la memoria de fs. 812/19, siendo contestado el respectivo traslado a fs. 835/45 y fs. 846/56.

II.- Antecedentes.

G. E. L. A. y H. R. O. promovieron demanda contra el Hospital Gral. de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez y las Dras. G. M. S. y S. S. N., a raíz de los daños y perjuicios que alegan haber sufrido como consecuencia de la deficiente atención médica que, según sostienen, se le brindara a su hijo, Héctor Elías Daniel Ocampo, en el nosocomio mencionado. Atribuyen la responsabilidad de los demandados al error en la elección del tratamiento médico instituido, lo que provocó finalmente el fallecimiento del niño.

Adujeron así, que su hijo nació sano y fuerte el 4 de febrero de 1998, a excepción de padecer cierta dificultad respiratoria congénita, por lo que fue sometido a tratamiento médico, siendo asistido en primer término en el Hospital Pedro Chutro del Partido de Merlo, Pcia de Bs. As.(13/04/98) donde se le diagnosticó catarro de vías aéreas superiores.

Luego de ello, fue atendido en el Hospital Provincial «Héroes de Malvinas» por presentar un cuadro de dificultad respiratoria grado II-III con inspiración prolongada -estridor laríngeo- escasas sibilancias, siendo tratado con nebulización y broncodilatadores.

El 21 de abril de 1998, comenzó el tratamiento en el Hospital Gutiérrez realizándosele resección de mucosa aritenoides bajo anestesia general. Quince días después de ello, experimentó una notable mejoría y aumentó de peso, volviendo para control el día 26 de mayo de 1998.

Fue atendido nuevamente el día 2 de junio, detectándose en el examen físico, tiraje supraesternal y subcostal importante, decidiéndose la realización de una laringoscopia.

A partir de allí, se cometieron graves errores médicos que desembocaron en el óbito del niño.

La Dra. N. procedió a colocarle una vía endovenosa y a realizar una inducción anestésica. La médica endoscopista, Dra. S., al intentar hacer la intubación de la vía aérea, no la pudo llevar a cabo por la dificultad anatómica que presentaba el paciente.

El cuadro persistió, presentando el menor hiposia que llevó a un paro cardiorrespiratorio, constatándose enfisema subcutáneo. Se trató el paro con masaje externo y ventilación. Finalmente se pudo intubar con tubo endotraqueal de menor calibre al que le correspondía. Se le colocó una segunda vía intravenosa para expansión y luego una subclavia izquierda, siendo derivado a terapia intensiva intubado, con drenaje pleural bilateral por neumotórax hipertensivo, enfisema subcutáneo en esclavina (cara y cuello) con vía central por donde se le pasaba inotrópicos, mala persución y ausencia de pulsos periféricos, estando conectado a un respirador.

Siendo las 16 hs. se detecta bradicardia extrema que cedió a las maniobras de reanimación, decretándose la muerte con diagnóstico de:parocardiorespiratorio no traumático; neumotórax bilateral hipertensivo y malformación laríngea.

Sostienen que la fatalidad se podría haber evitado de haberse tomado las medidas que la buena práctica aconsejaba.

Ello en tanto habiendo sido sometido con fecha 21/4/98 a la resección de la mucosa aritenoidea, intentaron colocar uno o varios tubos endotraqueales cuando no iba a ser posible por la estenosis laríngea descripta y la patología preexistente.

Sostuvieron, asimismo, que los médicos intervinientes erraron en los procedimientos de ventilación con máscara y bolsa para tener buena oxigenación, al resultar estos infructuosos por cuanto además de la obstrucción laringea, se produjo un neumotórax pulmonar.

Frente a la dificultad respiratoria debió tomarse la prevención de realizar una simple traqueotomía, máxime que el menor había sido previamente intervenido por malformación laríngea.

En función de lo expuesto, Imputaron responsabilidad a los demandados y solicitaron se haga lugar a la demanda con costas.

La coaccionada G. M. S. negó en el responde los hechos esgrimidos. Sostuvo que luego de efectuársele al menor con fecha 21 de abril de 1998 una laringoscopia directa y la resección de mucosa de aritenoides derecha para disminuir la obstrucción, no concurrió al control indicado.

Destacó que recién volvió a tener contacto con el paciente el 2/06/98, oportunidad en que concurre al servicio por presentar dificultad respiratoria en aumento desde el 22 de mayo de 1998, estando medicado desde hacia seis días.

Ante el cuadro que presentaba se decidió laringoscopia directa, procedimiento que se realizó bajo anestesia general inhalatoria con laringoscopio de comisura, observándose estenosis subglotica por lo que no se pudo intubar con tubo n° 3, continuándose con oxigenación con máscara constatándose enfisema subcutáneo en cuello y cianosis.

Finalmente se logró vencer la estenosis, mediante intubación que efectuó el Dr.Dillon.

Manifestó que ante la persistencia de la cianosis, se infiere neumotórax, se punzan ambos hemotórax y se colocan drenajes bilaterales, comenzándose con reanimación al palparse pulsos periféricos débiles. Presentes profesionales del servicio de terapia intensiva, los mismos estabilizaron hemodinámicamente al paciente que en esas condiciones pudo ser trasladado a terapia intensiva, donde finalmente fallece.

La República Compañía de Seguros Generales S.A., solicitó el rechazo de la demanda con costas.

Sostuvo que el menor presentaba un cuadro de laringomegalia congénita con difícil pronóstico en los primeros seis meses. En el caso, la evolución fue tórpida produciéndose el deceso, no obstante los cuidados intensivos que le prodigaron.

A su turno, el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, luego de oponer excepciones de incompetencia y falta de legitimación pasiva, negó los hechos esgrimidos.

Se refirió a los antecedentes clínicos que presentaba el menor, a la intervención que se le realizara con éxito el 21/04/98, y a la inasistencia del paciente a los controles indicados.

En cuanto a la intervención realizada el día 2/06/98, efectuó consideraciones similares a las vertidas por la codemandada S.

Destacó que las posibilidades de sobrevida eran escasas, que esta patología aun sin ninguna maniobra médica puede desembocar en un cuadro gravísimo.

La coaccionada, S. N. (médica anestesista), luego de efectuar la negativas correspondientes y una reseña médica similar a la brindada por la codemandada S., sostuvo que la inducción anestésica fue llevada a cabo sin inconvenientes.

Con el paciente estabilizado, la Dra. S. procedió a realizar laringoscopia directa, observando estenosis subglótica, no pudiendo intubar con tubo N° 3.Se suspendió el intento anteriormente descripto y se procedió a ventilar con máscara con oxígeno del 100%, sin perjuicio de lo cual el niño continuó bajando la oxigenación, visualizando enfisema subcutánea en zona cervical.

Destacó que los procedimientos de estas características en pediatría siempre se realizan bajo anestesia general, y que el estrechamiento de la vía aérea, no es contradicción para la anestesia general ya que el paciente no es abordable de otra manera.

Agregó que la ventilación con máscara facial en la inducción anestésica fue efectiva, siendo que la falta de oxigenación que llevó al paro cardíaco no se produjo por una mala indicación de la ventilación con máscara.

Agregó además, que la traqueotomía, por la anatomía propia del lactante, es un procedimiento con alta morbilidad y ofrece un índice mayor de dificultad comparándolo con la del adulto. Un procedimiento de éstas características hubiese llevado más tiempo que el empleado en una intubación laríngea, la cual se logró posteriormente.

La República Compañía Argentina de Seguros Generales S.A. adhirió a los términos de la contestación de demandada brindada por su asegurada.

A fs. 214 se rechazó la excepción de incompetencia y se hizo lugar a la de falta de legitimación pasiva excluyendo del proceso al Hospital General de Niños Dr. Ricardo Gutiérrez.

III.- La sentencia.

El Sr.juez de grado, con fundamento en el análisis de la prueba producida (historias clínicas e informes médicos emitidos por el Cuerpo médico Forense), entendió que no se ha demostrado que la atención médica brindada al menor fuera reprochable a título de culpa o negligencia de los facultativos intervinientes por mala praxis médica, en tanto conforme surge de los antecedentes mencionados, el accionar de los médicos actuantes fue acorde al arte de curar.

En virtud de lo expuesto, rechazó la demanda con costas.

IV.- Agravios.

Contra dicha decisión se alzan los actores, quienes entienden, contrariamente a lo sostenido por el a quo, que la responsabilidad de los demandados ha sido suficientemente acreditada en autos.

Sostienen en primer término, que la responsabilidad médica no se limita a supuestos de culpa grave o inexcusable como se infiere de la sentencia de grado.

Agregan que los emplazados han incumplido la ley vigente al no haber llevado a cabo la autopsia cuya obligación legal tenían a su cargo (art. 264 CPP, art. 1 y ss. del Dec. 7435/69 MCBA y sus mod.).

En tal sentido, consideran falso que los médicos y el hospital no tuvieran dudas sobre lo acontecido, en tanto aun hoy no se conoce exactamente qué ocurrió, y ello, justamente porque no se hizo la autopsia.

Señalan que tal omisión importa no sólo una grave infracción al deber de colaboración, sino una obstrucción al conocimiento de los hechos tal cual acontecieron.

Manifiestan que el a quo relativiza el dicta men del perito médico, Dr. Papagni, quien en el informe de fs.38/42 de la causa penal, determinó que el nexo causal se puede establecer entre el fallecimiento de Héctor Elías Ocampo y las maniobras y complicaciones que se presentaron al tratar de establecer la vía aérea permeable para realizar una laringoscopia.

De ello se colige que la muerte del menor se produjo por el accionar médico y las complicaciones.

Si bien de las constancias existentes, no surge con certeza que las maniobras se hubiesen llevado a cabo en forma incorrecta, ello podría haberse determinado en la autopsia, la que habría establecido a que se debió el «neumotórax» y el enfisema subcutáneo. Es decir, si tal desenlace se debió al obrar médico (por las maniobras realizadas en el proceso de intubación lesionando las mucosas respectivas) o al esfuerzo máximo por respirar que produce en el niño la destrucción de los alvéolos periféricos.

Aducen, además, que la Dra. S. intentó intubar al menor con un tubo de menor calibre y que tal demora conllevó mayores riesgos.

Entienden así, que en lugar de seguir pugnando por intubar y desaprovechar un tiempo esencial, se debió llevar a cabo la traqueotomía.

Se refieren luego, al consentimiento informado, el que según sostienen no puede tenerse por cumplido con la declaración de fs. 13 de la causa penal, como pretende el sentenciante de grado.

Consideran, en definitiva, que el tratamiento llevado a cabo por los médicos que atendieron a su hijo resultó inapropiado y negligente y que en definitiva fue la causa del deceso del menor.

Solicitan en función de lo expuesto, se haga lugar a la demanda en todas sus partes.

V.- Los demandados al responder los agravios solicitaron se declare desierto el recurso interpuesto por su contraria.

La valoración de la expresión de agravios, a los fines de determinar si reúne las exigencias necesarias para mantener el recurso interpuesto, no debe llevarse a cabo con injustificado rigor formal que afecte la defensa en juicio.Si así se actúa, cabe descalificar lo resuelto por haberse incurrido en arbitrariedad.

De ahí que, en la sustanciación de dicho recurso, el cumplimiento de sus requisitos debe ponderarse con amplitud, mediante una interpretación que los tenga por cumplidos aun frente a la eventual precariedad de la crítica del fallo apelado, directiva que tiende a la armonía en el cumplimiento de los requisitos legales y la aludida garantía de la defensa en juicio y a delimitar restrictivamente el ámbito de las sanciones que importan pérdida o caducidad de los derechos del apelante (conf. CNCiv., sala E, del 24/9/74, LL 1975-A-573; íd. Sala G, del 10/4/85, LL 1985-C-267; conf. CNEsp. Civ. y Com. Sala I, del 30/4/84, ED 111-513).

El criterio amplio que preside la materia tiende, así, a asegurar a las partes en litigio una mayor oportunidad para defender sus derechos y afianzar con ello la garantía consagrada por el art. 18 de la Constitución Nacional.

En ese marco, y dado que la pieza cuestionada da cumplimiento con lo dispuesto por el art. 265 del Código Procesal, es que será desestimada la pretensión de declarar desierto el recurso mencionado.

VI.- Corresponde en consecuencia el tratamiento de los agravios vertidos, pudiendo destacarse, luego de realizar un estudio completo y acabado de todas las pruebas agregadas al expediente, analizadas y valorarlas en conjunto con el prisma de la sana crítica (art. 386 y 477 del CPCC), que los argumentos desarrollados por los recurrentes en su fundamentación recursiva, no logran conmover las razones que llevaron al a quo a desestimar la demanda, al no encontrar acreditada culpa o negligencia médica en las prestaciones brindadas por los demandados.

Destacó en tal sentido el derecho elemental del juzgador de no seguir a las partes en todos y cada uno de las explicaciones que esgrimen en resguardo de sus pretensos derechos, limitándose a escoger entre aquellos que guardan relación directa con la litis y que revisten sustancial importancia para la justa solución del diferendo (Conf. Art.386 del CPCCN; Fenochietto-Arazi, «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado y Anotado», Astrea, Buenos Aires, 1993, T. I, p. 620; Colombo, Carlos J. y Kiper, Claudio Marcelo, «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Anotado y Comentado», Buenos Aires, La Ley, 2006, tomo II, P. 167; Corte Sup., ED 18-780; CNac. Civ., Sala D, ED20-B-1040; Sup. Corte de Bs. As., ED 105-173; esta Sala, Expte. 114.223/98 entre muchos otros).

Que corresponde asimismo apreciar y valorar las pruebas en conjunto y no aisladamente de conformidad a los principios que inspiran la sana crítica, la que sintetiza en el examen lógico de los distintos medios, la naturaleza de la causa y las máximas de experiencia ( Fenochietto-Arazi, «Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, Comentado y Anotado», T II, p. 356). Ello por cuanto la certeza, no se obtiene con una evaluación aislada de los distintos elementos, sino en su totalidad, de tal modo que unidas eleven al ánimo del juez la convicción de la verdad de los hechos (cfr. Falcón, Enrique, Código Procesal, T.III, p. 190; Peyrano, J. W., Chiappini, J.O. «Apreciación conjunta de la prueba en materia civil y comercial» J.A. 1984-III-799).

Desde tal óptica, debo remarcar, que la actividad desplegada por el magistrado encuentra su razón de ser en las facultades propias que le confiere el ordenamiento legal (cfr. arts.34 y 163 del Código Procesal), razón por lo cual lo decidido no resulta objetable en tal sentido.

VII.- En el terreno de la responsabilidad médica, la doctrina y jurisprudencia nacional acepta en forma prácticamente unánime que la responsabilidad de los médicos debe insertarse en las reglas del incumplimiento de las obligaciones y no en la de los hechos ilícitos, salvo la hipótesis de delito de derecho criminal, como que se encuentra sometida a los principios generales de las obligaciones que enuncian el artículo 499 y siguientes y especialmente 512, 519, 520 y 521 del Código Civil (ver en este sentido: Bueres, «Responsabilidad civil de los médicos», p. 74; Bustamante Alsina, «Teoría general de la responsabilidad civil», p. 394, N° 1370; Kemelmajer de Carlucci en Belluscio-Zannoni, «Código Civil comentado, anotado y concordado», t. 5, p. 369, N° 20; Mosset Iturraspe, «Responsabilidad civil del médico», p. 97, N° 2, Salvat «Responsabilidad civil de los médicos» LL 8-Sec. Doctrina 9; Colombo, «En torno a la responsabilidad civil de los médicos», en LL Tº 36-p. 794; Alsina Atienza «La carga de la prueba en la responsabilidad del médico- Obligaciones de medio y de resultado» en JA 1958-III-p. 587; JA 74-p. 525; ED Tº 39 p. 480; ED 74-p. 563_ JA 1965-III- p. 67; LL 115-p. 106; ED 43-p. 337; Acuña Anzorena, «Estudios sobre la responsabilidad civil» p. 197; De Gasperi y Morello A.M. «Tratado de Derecho Civil» Tº IV pgs. 452/4; Goldschimidt «Alrededor de la responsabilidad civil del médico» en LL Tº 59-p. 273; J.J. Llambías- Raffo Benegas y Sassot R.A. «Compendio del Derecho Civil-

Obligaciones» 1º Edición p. 859: A. Alterini, O. Ameal, J.R. López Cabana, «Causa de obligaciones» Bs. As. 1975 Tº II- p. 491 Nº 1862; JA Tº 74-525 Càm. Civ. 2º Cap. Federal con nota de Arturo Acuña Anzorena; JA 1985-IV- p. 368, Cám. Nac. Civ. Sala G nota del Dr. Burniabran; JA 1983-II- p.156 y sgtes., Cám. Nac. Civ. Sala C, voto del Dr. Cifuentes, con profusión de citas doctrinarias; JA 1988-II-p. 30 y sgts. Cám. 2º Civ. y Com. La Plata, Sala 1º con voto del Dr. Félix Trigo Represas; JA 1980-III-p. 524 y LL 1980-C-p. 294; LL 1976-C-p. 67; LL 1986-A-p. 469).

La culpa debe apreciarse inicialmente en concreto, sobre la naturaleza de la obligación y de las circunstancias de personas, tiempo y lugar. Las condiciones personales del agente deben ser tenidas en cuenta a los efectos de estimar el mayor o el menor deber de previsión con arreglo a lo dispuesto por el art. 902 CC- y sin perjuicio de correlacionar esta norma con la recta interpretación que debe efectuarse en derredor del texto del art. 909 CC. Con estos elementos concretos el Juez conformará un tipo abstracto de comparación, flexible, circunstancial, específico, que represente la conducta que debió obrar el agente en la emergencia. Y de la confrontación entre el actuar real y el actuar debido (idealmente supuesto) surgirá si hubo o no hubo culpa. (Bueres, Alberto J. comentario al art. 512, en Bueres, Alberto J. (dir) Highton, Elena (coord.), «Código Civil y normas complementarias. Análisis doctrinario y jurisprudencial», ed. Hammurabi, Buenos Aires, 2004, T 2A, p. 151).

Parte de la doctrina sostiene asimismo, que pesa sobre el actor la carga de la prueba de la culpa del médico con fundamento en que la obligación es en principio de medios y no de resultado, ya que salvo algunos supuestos excepcionales, el médico no está obligado al restablecimiento de la salud, sino solamente a procurarla, aplicando todos sus conocimientos y su diligencia (Conf. Llambías «Obligaciones», T I, p.211, n° 171; Bustamante Alsina, «Teoría de la Responsabilidad Civil»; p.96, n° 1376 y su nota, LL, 1976-C-63 entre otros).

He sostenido con anterioridad (precedente n° 4.145/01) que tal criterio se encuentra actualmente en crisis en razón de la vigencia de la teoría de la carga probatoria dinámica que impone la prueba a quien está en mejores condiciones de producirla, caso contrario puede originar una presunción en su contra. En el supuesto de la mala praxis médica indudablemente no es el damnificado, en la mayoría de los casos, quien ocupa tal posición ventajosa.

En virtud de dicha teoría, se impone el deber de cooperación que deben asumir los profesionales médicos cuando son enjuiciados. Ello por cuanto quien se encuentre con aptitud y comodidad para prestar su ayuda a esclarecer la verdad, debe hacerlo, destacándose asimismo el valor de la presunciones «hominis» que tienen un papel preponderante en vista a las dificultades probatorias con las que muchas veces se enfrenta el p retensor.

Sin perjuicio de lo expuesto, no puede soslayarse que en los juicios en los que se debate la responsabilidad médica, la prueba debe versar no sólo sobre el resultado negativo del tratamiento o de la intervención quirúrgica, sino también sobre los actos u omisiones del profesional que demuestran una actividad negligente, imprudente o falta de pericia necesaria, pues aquella no queda comprometida si la conducta considerada reprochable no está probada suficientemente (CS, 1999/7/06, Schauman de Scaiola, Martha S.c/ Provincia de Santa Cruz y otro, p. 477).

Por otra parte, las I Jornadas Provinciales de Derecho Civil (Mercedes 1981) señalaron que, en ciertas hipótesis de prestación médica, es exigible el buen resultado de la actividad.

Cada obligación lleva consigo la obtención de un resultado. El distingo entre obligaciones de medios y resultados tiene trascendencia, siquiera como elemento ordenador conceptual, pero no constituye «una summa divissio», ni que sea una varita de virtudes con poderes mágicos para resolver el universo de situaciones (Alterini, Ameal, López Cabana «Derecho de las Obligaciones», ap.1217). Por otra parte la vinculación entre la obligación y la responsabilidad que atañe a las partes no siempre resulta claramente determinable.

En este último sentido se ha dicho que «.no puede dejar de advertirse que tal distinción obligacional muestra aspectos híbridos en cuanto a la relación médico-paciente pues, si bien es cierto que excede las posibilidades humanas prometer la salud o la curación total, también lo es que el vínculo se acuerda en la inteligencia de un resultado-que puede o no darse- pero que se incluye en las previsiones precontractuales.»(CNac.Civ., Sala B, 11/9/85 in re «O. de A, A. M. c/ Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires», ED 116-281).

Y ello por cuanto todo proceso de curación o intervención contiene medios y se dirige a un resultado. De allí que el medio y el resultado se entrelazan, sin que se pueda establecer entre ambos límites precisos (CNCiv. Sala H, 7/6/95, causa nº 151722).

En definitiva, en materia de responsabilidad profesional son aplicables los principios para la distribución de la carga de la prueba y cuando la responsabilidad se sustenta en la culpa, en orden a las circunstancias del caso, alcance de la pretensión y defensas, situación privilegiada en materia técnica, etc., el profesional tiene la carga exclusiva o concurrente de acreditar su diligencia, lo que equivale a demostrar que no tuvo culpa («Derecho de daños», Atilio Alterini, Roberto López Cabana, p. 279).

Por su parte el maestro Agusto Morello con proverbial exactitud considera que nadie puede sentirse afectado si, por encontrarse en las mejores aptitudes de conocimiento técnico y haber actuado de modo gravitante en el evento de que se trata, se lo reputa estar en posición para satisfacer la demostración pertinente («La Responsabilidad civil de las profesiones liberales y la prueba de la culpa», Rev. La Ley T° 1988-E-pág. 896, apart.III), en igual sentido Lorenzetti Ricardo «La responsabilidad civil del médico en el Proyecto de unificación de la legislación civil y comercial» en Rev. La ley T° 1988-B, p. 904, apart. V).

La responsabilidad directa del establecimiento asistencial deriva a su vez: 1) de la responsabilidad que incumbe al contratante por el hecho de quienes introduce en la ejecución del contrato; 2) de una obligación de seguridad a su cargo, en virtud de la cuál, una vez establecida la responsabilidad del médico, responde conjuntamente con él: la clínica es responsable no sólo por la prestación del servicio, sino también por que sea prestado «en condiciones tales que el paciente no sufra daño por deficiencia de la prestación prometida», 3) pudiendo resultar también la responsabilidad del establecimiento de sus propios incumplimientos.

La letra del art. 504 del Código Civil que determina la estipulación a favor del tercero, se adecua al tríptico clínica- médico-paciente en una interacción que permita la determinación de la culpa por la conjugación de las normas establecidas en los arts. 512 y 902 del Cód. Civil sin descuidar «la condición especial de los agentes» marcada por el art. 909 de ese cuerpo legal (Conf. CNac.Civ., Sala B, 11/9/85 in re «O. de A, A. M. c/ Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires», ED 116-281 citado).

VIII.- Bajo el marco normativo, doctrinario y jurisprudencial mencionado, analizaré la atención brindada al menor a los fines de valorar la conducta seguida por los profesionales que lo asistieron y establecer la existencia o no de responsabilidad médica en el lamentable fallecimiento de Héctor Elías Daniel Ocampo.

Conforme surge de las constancias de la historias clínicas agregadas a fs. 536/41; fs. 391/404; 421/32 y fs. 436/49; informe del cuerpo médico forense de fs. 38/42 y fs. 182/84 de la causa penal y fs. 343/63; fs. 470/79; fs. 573/75 y fs.605/612 de estos autos, el menor Héctor Elías Daniel Ocampo, nacido el 4 de febrero de 1998, presentaba desde su nacimiento, antecedentes de dificultad respiratoria: malformación laríngea (estridor laríngeo y tiraje).

Fue asistido con fecha 13/4/98 en el Hospital Pedro Chutro del Partido de Merlo, Pcia. de Buenos Aires, con diagnóstico probable de catarro de vías aéreas superiores y el 16/4/98 en el Hospital Héroes de Malvinas por un cuadro de dificultad respiratoria grado II-III, con inspiración prolongada -estridor laríngeo- escasas sibilancias. Se le indicó saturometría de pulso, nebulización y broncodilatadores.

El 21/04/98 recibió atención en el Hospital de Niños donde se le realizó resección de mucosa aritenoides bajo anestesia general. Ante la mejoría que experimentó se le dio el alta médica, no concurriendo al control posterior al que había sido citado.

El 12/5/98 es atendido por el Dr. Allende, continúa con patología respiratoria con buena evolución del peso. Se lo cita para el día siguiente y no concurre.

Luego se agrava la dificultad respiratoria, volviendo a la consulta el 26/05/98, citándoselo para el día siguiente, regresando recién el 2/06/98, es decir, siete días después, lo que pudo ser contrario a la mejor evolución del niño.

En dicha oportunidad, se detecta al examen físico:tiraje supraesternal y subcostal importante, decidiéndose la realización de una laringoscopia con anestesia general.

Se procedió a colocar una vía endovenosa y a realizar una inducción anestésica con Sevorane (agente inhalatorio), monitoreando estas maniobras con cardioscopio, oxímetro de pulso y estetoscopio precordial.

Al intentar hacer la intubación de la vía aérea, esta maniobra no se pudo llevar a cabo por la dificultad anatómica que presentaba el paciente (estenosis laríngea). Este cuadro persiste y comienza con hipoxia que lleva a un paro cardiorespiratorio, constatándose enfisema subcutáneo (aire en el tejido celular subcutáneo).

Se trató el paro cardiorespiratorio con masaje externo y ventilación. Finalmente se pudo intubar con tubo endotraqueal de menor calibre al que le correspondía, procedimiento llevado a cabo por el Dr. Dillon. Se le colocó una segunda vía intraósea para expansión y luego una subclavia izquierda.

Según el parte anestésico, siendo las 13.30 hs. el paciente es derivado a terapia intensiva con pulsos periféricos palpables, frecuencia cardíaca de 140 latidos por minuto, ritmo de la unión y momentos sinusal, apnea, pupilas reactivas y enfisema subcutáneo en cuero cabelludo, cuello y pericardio.

En UTI lo reciben intubado, con drenaje pleural bilateral por neumotórax hipertensivo, enfisema subcutáneo en esclavina con vía central por donde se le pasaba inotrópicos, mala perfusión y ausencia de pulsos periféricos.

Siendo las 16 hs. se detecta bradicardia extrema que no cedió a las maniobras de reanimación, decretándose la muerte con diagnóstico de paro cardiorespiratorio no traumático; neumotórax bilateral hipertensivo y malformación laríngea.

En el dictamen de fs.38/42 de la causa penal, el experto pone el acento en las circunstancias que rodearon al desafortunado desenlace.

En tal sentido, manifiesta que el menor presentaba una patología congénita que en muchos casos no se detecta en el momento del nacimiento sino que se manifiesta a medida que el neonato va creciendo.

Esto ocurre fundamentalmente por el crecimiento de la mucosa aritenoides, patología de la vía aérea superior- estenosis laríngea y traqueal, inflamación o masas neoplásicas intrínsecas o extrínsecas que comprimen la vía aérea. Su manejo dependerá del lugar, tipo y duración de las obstrucción.

Ilustra acerca de la fisiopatología de este cuadro, consistente en el estrechamiento de la vía aérea con poco pasaje de aire, que produce hipoxia e hipercapnia a medida que la obstrucción aumenta llegando inclusive a ocluir el 60% del paso de oxígeno.

En ese estadio, los músculos respiratorios (que compensan este déficit) se agotan y llevan al paciente a una hipoventilación -acidosis progresiva e inclusive al paro cardíaco. En definitiva, esta patología, aun sin ninguna maniobra médica puede desembocar en un cuadro gravísimo.

Que tal como surge de la historia clínica, el 2/06/98 el menor ingresó a la consulta con signos de deterioro clínico: «paciente con tiraje supraesternal y subcostal importante».

Se decide laringoscopia, debiendo encontrarse permeable la vía aérea y anestesiado el paciente.

Señala el experto, que al tratar de intubar al niño se encontró una obstrucción muy importante.Y que, aun visualizando en forma directa la glotis, no se pudo colocar el tubo endotraqueal correspondiente, lográndose ello después de varios intentos con un tubo más pequeño.

Resalta que en niños con buen estado general estos intentos son espaciados y mientras tanto se los ventila con máscara y bolsa para mantener así una buena oxigenación, cosa que en este caso no era efectiva ya que además de la obstrucción laríngea, se produjo un neumotórax pulmonar al intentar mantener la vía aérea.

Manifiesta que estas patologías : enfisema subcutáneo y neumotórax bilateral posterior, son complicaciones descriptas en el manejo de la vía aérea obstructiva, que no se pueden evitar ante la posibilidad de poder establecer una vía permeable.

Señala luego, que el nexo causal se puede establecer entre el fallecimiento del menor y las maniobras y complicaciones que se presentaron al tratar de establecer una vía aérea permeable para realizarle una laringoscopía, destacando el mal estado respiratorio que presentaba el paciente en el momento de concurrir a la consulta.

A fs. 182/84, reunida la junta médica a fin de responder los puntos de pericia propuestos a fs. 159, coincidieron los facultativos en que de las constancias obrantes en autos, no surge que haya habido imprudencia o negligencia en los deberes de cuidado por parte del equipo médico.

Se insiste en que el menor era portador de una obstrucción subglótica que llegó al Hospital con gran dificultad respiratoria, caracterizada por un intenso tiraje.

Que en tales condiciones, se produce sistemáticamente la distensión de los alvéolos pulmonares sobre todo los llamados «marginales», que son los que contactan con los vasos y bronquios intrapulmonares.La ruptura de estos alvéolos generada por el aumento de presión en la vía aérea origina enfisema mediastinal, subcutáneo de cuello y luego por la ruptura de la pleura mediastinal, el ingreso de aire en la

cavidad torácica (neumotórax) para luego desencadenar un colapso pulmonar.

De esta manera, se podría esperar que el neumotórax bilateral haya sido la consecuencia del esfuerzo respiratorio en un paciente que tenía distendidos sus alvéolos marginales.

Concluyen así, que si bien las maniobras diagnósticas pudieron tener relación causal en el accidente sufrido por el menor, éstas no fueron consecuencia de una inobservancia de los deberes de cuidado de los profesionales actuantes sino la conjugación de los factores predisponentes (estenosis subglótica, distensión alveolar pulmonar y cambios anatómicos), siendo el accionar de los médicos actuantes, acorde al arte de curar.

El dictamen del Cuerpo Médico Forense obrante a fs. 348/363 y las respuestas evacuadas a las impugnaciones y pedido de explicaciones vertidos por las partes, coinciden con lo expuesto, e indican que se siguieron los procedimientos correspondientes ya que no existe otro proceso previo idóneo.

Señalaron en tal sentido, que el tratamiento llevado a cabo por la Dra. S. tenía como finalidad alcanzar menor obstrucción de la vía aérea y mejorar el pasaje de aire al aumentar la luz laríngea, siendo ello la conducta adecuada y menos cruenta para asegurar la vía aérea.

Que la traqueotomía preventiva en un lactante de 2 meses (que es el proceso que los actores entienden como correcto en la demanda) no es un procedimiento inocuo ni de elección, siendo solamente un recurso extremo.

Ello, en tanto se trata de un acto médico cruento, debiéndose contar con elementos y condiciones aptos para realizarlo.

Entienden que el intento de intubación de la vía aérea aun cuando exista una obstrucción grave que dificulte el paso del tubo, es de buena práctica.Lo expuesto, si se tiene en cuenta, precisamente, que ya se le había efectuado una intubación anterior bajo anestesia general al resecar la mucosa aritenoidea, con resultado favorable.

Señalaron luego, que se debe proceder a liberar la vía respiratoria en el menor tiempo posible, en tanto toda demora conlleva mayor riesgo para el menor, insistiendo en que el último procedimiento de urgencia, es la traqueotomía.

Sin embargo, tal procedimiento no resultaba aconsejable en este caso, en que por laringoscopia se pudo intubar, agregando que hasta que se instrumenta otro accionar corresponde mantener la oxigenación con máscara y bolsa.

Destacan, en cuanto al mecanismo de producción del neumotórax, que el mismo puede ocurrir por destrucción de los alvéolos periféricos ante el esfuerzo máximo por respirar que se produce en el niño; como también, por maniobras al tratar de entubarlo.

Resaltan que la bradicardia extrema e irreversible que se presentó en el menor fue una complicación previsible por su cuadro de obstrucción respiratoria y por su estenosis laringea asociada al neumotórax hipertensivo bilateral.

Asimismo, que el neumotórax y enfisema se encuentran descriptos como complicaciones posibles en los casos de intubación complicada.

Indican que la única posibilidad que se le presentaba al menor, era el mejoramiento de su vía aérea superior, advirtiendo que una traqueotomía sin intubación previa y con anestesia local en lactantes no está considerada como una buena praxis médica.

Resaltan que el niño concurrió en estado de emergencia.No falto previsibilidad y el acto medio fue efectuado en un centro especializado para ello.

Añaden que se trata de una malformación congénita que sin el accionar médico, su pronóstico era muy sombrío y que pese a la intervención profesional no se pudo evitar su lamentable desenlace, poniendo el acento en que toda la dificultad respiratoria que presentó el menor encuentra su génesis en la malformación de su laringe que dificultaba marcadamente el pasaje de aire.

Coinciden con lo expuesto, las consideraciones vertidas por la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, mediante oficio de fs. 281/82, en cuanto se afirma que la valoración endoscopia es una indicación de gran utilidad en el estudio de la obstrucción de la vía aérea a nivel laringeo. La laringoscopia posibilita la observación de la lesión, su extensión y ubicación, elemento que ayuda a definir el tipo de obstrucción para formular un plan terapéutico.

Las manifestaciones volcadas a fs. 301/03 por el Dr. Dillon, jefe del servicio de endoscopia, corroboran lo expuesto.

La prueba pericial médica adquiere en tal sentido una gran relevancia.

En efecto, quién sino un profesional de la medicina para arrimar al conocimiento del magistrado, aquellos aspectos técnicos que son extraños a éste y de dominio de los galenos.

Si bien el dictamen pericial no obliga al Juez, cuando éste está suficientemente fundado y uniforme en sus conclusiones debe acordársele valor probatorio. La sana crítica aconseja seguir el dictamen pericial cuando no se oponen a ello argumentos científicos y técnicos, legalmente bien fundados, por lo que debe reconocerse plena validez a este tipo de prueba que recae sobre hechos controvertidos substancialmente técnicos para cuya valoración se requieren conocimientos especiales, pudiendo sus conclusiones solo ser enervadas por fundadas razones científicas y no por la mera opinión discordante de profanos en la materia o sobre la base de meras divergencias subjetivas (conf. Expte.37.715/04).

En este punto y en función de las claras consideraciones vertidas por los galenos, no advierto, a través de las constancias médicas analizadas, que el lamentable fallecimiento de Héctor E. Ocampo pueda atribuirse a culpa o negligencia en la atención médica dispensada al mismo.

En efecto, en el caso, la dificultad respiratoria que presentaba el niño tenía su origen en la malformación existente en su laringe, lo que dificultaba marcadamente el pasaje de aire, malformación congénita, cuyo pronóstico por sí era muy sombrío.

No puede desconocerse que el menor concurrió a la consulta del 2/06/98, en estado de emergencia y con gran dificultad respiratoria.

Tal como sostuvieran los facultativos, no faltó previsibilidad y el acto médico fue efectuado en un centro especializado para ello, siendo la única posibilidad terapéutica que se le presentaba al neonato, el mejoramiento de su vía aérea superior.

Tampoco puede obviarse, que previo a los hechos que desencadenaron su fallecimiento, con fecha 21/04/98, se había realizado la resección de las mucosas del cartílago aritenoides bajo anestesia general, con buen resultado.

Asimismo, que los padres del niño no concurrieron a efectuar el debido control médico.Adviértase que citado el 26 de mayo para concurrir al día siguiente, recién fue llevado a la consulta el 2/06/98, es decir siete días después, lo que evidentemente dificultó la situación clínica del menor.

Por otra parte, y tal como ha sido suficientemente acreditado en autos, la traqueotomía preventiva en un lactante de 2 meses (tratamiento correcto según los recurrentes) no es un procedimiento inocuo ni de elección, siendo solamente un recurso extremo.

Además, la traqueotomía sin intubación previa y con anestesia local en lactantes, no es una conducta indicada en la buena praxis médica.

Conforme indican los peritos, la efectividad del procedimiento de traqueotomía para evitar el óbito en pacientes con cuadros obstructivos graves, cuando ésta es realizada de urgencia, sigue siendo de mortalidad elevada (por las características ya descriptas) y no es sinónimo de éxito.

En definitiva, el procedimiento instituido era el idóneo, no así la traqueotomía, mencionada por los galenos como un recurso extremo y que a tenor de lo informado, no resultaba apta, tratándose de una patología que, aun sin ninguna maniobra médica, puede desembocar en un cuadro gravísimo.

Ello, en tanto el estrechamiento de la vía aérea con poco pasaje de aire, produce hipoxia e hipercapnia a medida que la obstrucción aumenta; los músculos respiratorios se agotan y llevan al paciente a una hipoventilación, dosis progresiva e inclusive al paro cardíaco.

Cierto es que los médicos forenses indican que el nexo causal se puede establecer entre el fallecimiento del menor y las maniobras y complicaciones que se presentaron al tratar de establecer una vía aérea permeable para realizarle una laringoscopía.

Sin embargo, de igual forma ponen de manifiesto, que el enfisema subcutáneo y neumotórax bilateral posterior, son complicaciones descriptas en el manejo de la vía aérea obstructiva que no se pueden evitar ante la posibilidad de poder establecer una vía permeable, destacando el mal estado respiratorio que presentaba el paciente en el momento de concurrira la consulta.

Es decir q ue, aun en la hipótesis que el neumotórax y el enfisema subcutáneo que presentó el menor fuera, eventualmente, consecuencia de las maniobras realizadas en el intento de intubación (extremo no probado), se trataría de complicaciones, que como se señalara, no se pueden evitar ante la posibilidad de poder establecer una vía permeable.

Tal desenlace, en definitiva, no habría sido el resultado de negligencia médica, sino de la conjunción de la patología previa del paciente, el grado de emergencia que presentó a la consulta y el riesgo propio de la práctica, siendo ello afirmado por los médicos forenses al establecer que el accionar de los profesionales que asistieron al menor el 02/06/98 fue acorde a lo que marca la buena praxis y el arte de curar (fs. 182 de la causa penal y fs. 354 de estos autos).

Por otra parte, resultan esclarecedoras las consideraciones vertidas en el ya mencionado informe de fs. 182/84 de los obrados penales, que son corroboradas por las explicaciones dadas a fs. 611 de estos autos, en relación al mecanismo de producción del Neumotórax (ya referidas), adjudicándolo al esfuerzo respiratorio en un paciente que tenía distendidos sus alvéolos marginales.

De ahí que concluyan que, si bien las maniobras diagnósticas pudieron tener relación causal en la contingencia sufrido por el menor, éstas no fueron consecuencia de una inobservancia de los deberes de cuidado de los profesionales actuantes sino de la conjugación de los factores predisponentes (estenosis subglótica, distensión alveolar pulmonar y cambios anatómicos).

Por otra parte, el enfisema subcutáneo, no es sinónimo de muerte, ya que muchos pacientes lo sufren y su resultado no es el óbito (fs.609).

En cuanto a la omisión en la realización de la autopsia que esgrimen los apelantes, al no haber sido un hecho alegado en la demanda, su introducción en otra etapa del proceso importa vulnerar el denominado principio de congruencia, de claro origen constitucional, al estar directamente vinculado a la garantía de la defensa en juicio de los litigantes. Me refiero a la «la conformidad que debe existir entre la sentencia y la pretensión o pretensiones que constituyen el objeto del proceso, más la oposición u oposiciones en cuanto delimitan ese objeto» (Conf. Palacio, Lino Enrique, «Derecho Procesal Civil» Tº V, «Actos Procesales» p. 429 y sgts.),

Más allá de lo expuesto, cabe resaltar que en el caso de autos, no había duda sobre la causa del fallecimiento, en tanto se estableció como génesis del mismo: paro cardiorespiratorio no traumático, neumotórax bilateral hipertensivo y malformación laríngea.

La autopsia, por otra parte no es el único elemento que diagnóstica el neumotórax sufrido por el paciente. La clínica y radiología eran suficientes para arribar a un diagnóstico (conf. fs. 611).

La autopsia médico-legal, judicial o forense se realiza por orden judicial en todos los casos de muerte violenta (homicidio culposo o doloso, suicidio, accidente, lesiones seguidas de muerte) y en los casos de muerte por causas dudosas de criminalidad; pudiéndose incluir en estos últimos a la mala praxis en grado de averiguación (art. 264 del CPN).

Los actores, sin embargo, recién manifestaron dudas de lo acontecido al efectuar la denuncia penal, cinco meses después de ocurrido el fallecimiento.

Por otra parte, a pesar de haber sido solicitada la autopsia, el Fiscal interviniente no la ordenó. Y, en cambio, solicitó el secuestro de la HC y la intervención de los facultativos del CMF (fs.15/16 causa penal). Producido el informe, tampoco fue requerida la necropsia, lo que permite sostener, que con el resultado de la prueba, aquella devino innecesaria.

En cuanto a la autopsia que se realiza dentro del ámbito hospitalario por solicitud o pedido debidamente fundado de profesionales de un determinado servicio (reglamentada por el decreto N° 7.436/69), la misma se encuentra prevista cuando razones de diagnóstico dudoso o incierto la hagan necesaria, tratándose de una duda o incertidumbre de carácter eminentemente científico-diagnóstico; cuando el deceso se haya producido como consecuencia de una enfermedad infectocontagiosa o cuando exista orden judicial que disponga la autopsia de un cadáver, en cuyo caso éste deberá ser remitido a la Morgue Judicial.

Tales supuestos no se presentaron en autos, dado que no hubo una duda acerca de la causa de la muerte: paro cardiorrespiratorio no traumático; neumotórax y malformación laríngea (conforme Historia Clínica), dándose la conjugación de los factores predisponentes (estenosis subglótica, distensión alveolar pulmonar y cambios anatómicos).

De allí que la autopsia, en uno u otro caso, no fuera llevada a cabo.

Por lo que mal puede considerarse de parte de los médicos intervinientes, o de la institución médica, falta de cooperación o una conducta obstructiva del conocimiento de los hechos.

Respecto al consentimiento informado, cierto es que la ley 17.132 da una pauta específica respecto del deber de informar que pesa sobre el médico, en cuanto dispone su art. 19, inc. 3 que los profesionales de la salud (médicos, odontólogos y demás colaboradores) deben «respetar la voluntad del paciente», es decir, que debe requerirse el consentimiento de los pacientes o sus representantes, como paso previo a la realización de un procedimiento, debiendo prestarse por escrito cuando se trata de una operación mutilante (conf. fallo de la CNCiv.Sala F 5/2/98, JA 1999-II.622).

También lo es, que tal derecho a la información comprende el derecho a ser informado de manera concreta y comprensible sobre su diagnóstico, el tratamiento y las posibles opciones que se abren para poder así dar un consentimiento con pleno conocimiento de la causa de tratamiento (Albanese, Susana «Relación médico-paciente: el derecho a informar y el acceso a la historia clínica», LL.1990-E, 248).

Como asimismo, que a través de aquel, se asegura al paciente el derecho a la autodeterminación, pues será éste quien decida cuál será el tratamiento o intervención quirúrgica que seguirá entre los aconsejados por los profesionales, e incluso podrá decidir al cuidado de que profesional someterse. (Nota del Dr. Carlos Alberto Costa al fallo citado precedentemente; Highton, Elena I. Wierzba, Sandra M. «La relación médico-paciente: el consentimiento informado»; P. 12, ED.Ad-Hoc, Bs. As., 1991, p. 11; CNCiv.Sala F, 5/2/98, JA 1999-II.622).

Sin embargo, considero que no pueden adoptarse decisiones generales o criterios simplificadores, debiendo examinarse la cuestión en cada caso particular, y estarse finalmente a la teoría de la causalidad adecuada que recepta nuestro Código civil.

De ahí que aun cuando la omisión en la obtención del consentimiento informado pueda constituir un agravio a la autonomía del paciente y una lesión a los derechos de la personalidad, de modo alguno se puede responsabilizar a los profesionales por un consecuencia dañosa que no puede ser atribuida a la culpa del médico.

Se exige un daño personal cierto, probado y que pueda imputarse a la mala praxis médica.

Es así que, en el particular supuesto de autos, la eventual omisión del consentimiento informado, no puede considerarse más que una posible infracción de los deberes profesionales, desprovisto de consecuencias en la esfera de la responsabilidad civil contractual.

No puede obviarse además, a la hora de analizar la posible responsabilidad de los médicos en el tema que nos ocupa, el cuadro de emergencia que presentaba el paciente.

Resulta claro que se estaba frente a una situación extrema, optando los profesionales por la técnica más idónea, conciliándose de tal manera, el respeto a un derecho personalísimo, como es el de decidir sobre el propio cuerpo, con el de la conciencia profesional que le impone al médico procurar por todos los medios lícitos, la curación del enfermo.

No obstante lo expuesto, entiendo en criterio coincidente con el a quo que en el caso, la declaración de fs.13 de la causa penal permite inferir que la médica interviniente les informó a sus padres acerca la intervención del pequeño, debiendo considerarse, especialmente, las limitaciones que la urgencia y la gravedad de la situación imponían, lo que admite analizar, sin una exigencia extrema, los requerimientos en torno al consentimiento informado.

Téngase en cuenta que solo existía una sola alternativa válida, que fue la realizada; las demás no eran aconsejadas, siendo la última disyuntiva, la traqueotomía, un procedimiento extremo.

Corresponde además evaluar, cual hubiese sido la decisión de los padres de haber sido correctamente informados, teniendo por supuesto en cuenta, la gravedad de la enfermedad, la urgencia del tratamiento, y la necesaria confianza que en estos casos se deposita en el médico, para concluir que en supuestos como los de autos, de existir correcta información, se habría dado el consentimiento para el acto médico en cuestión.

Finalmente, cabe destacar que la responsabilidad profesional sólo aparece si puede establecerse la conexión causal adecuada entre una acción u omisión y el daño, este debe haber sido causado u ocasionado por aquélla (Sup. Corte de Bs. As., «Martínez Paula c/ Poncet Lidya y otros» del 7/02/01).

Se ha dicho así que, para establecer la causa de un daño es necesario hacer un juicio de probabilidad determinando que aquél se halla en conexión causal adecuada con el acto ilícito, o sea, que el efecto dañoso es el que debía resultar normalmente de la acción u acción antijurídica, según el orden natural ordinario de las cosas (art. 901 CC). Vale decir que el vínculo de causalidad exige una relación efectiva y adecuada entre una acción u omisión y el daño. Este debe haber sido causado u ocasionado por aquella (Sup. Corte Bs. As., «Pérez, Milton R. c/ Clínica Central y otros», 22/12/92).

Pero lo cierto es como bien sostiene el Dr. Bueres en «Responsabilidad Civil de los Médicos», p.58/59, que aun cuando pueda afirmarse que se han aligerado las exigencias para que quede revela da la aludida imputación física o material y, asimismo, se presumen en ciertos casos y en cierta medida la adecuación de las consecuencias o la producción de ciertos daños, no lo es menos que la simplificación de la prueba del nexo causal no puede llegar a extremos donde probado el daño, pueda llegar a imputarse responsabilidad a un actuar médico no ligado al daño probado.

Por el contrario, la conducta desplegada por los galenos se ajustó a los principios científicos que le imponían el ejercicio de la actividad médica, actuando con la previsibilidad media que prevé el artículo 512 del Cód. Civil, cuyo desempeño estuvo ajustado a los principios de la ciencia y el arte de curar de la especialidad.

Finalmente, en la medida que no ha sido acreditada culpa médica en el accionar de las Dras. S. y N., no cabe tampoco atribuir responsabilidad a la restante codemandada.

IX.- La forma en que se resuelve, torna abstracto el tratamiento de los agravios vertidos a fs. 819, último párrafo, en tanto al haberse confirmado la desestimatoria de la demanda, no corresponde expedirse sobre el alcance del reclamo indemnizatorio efectuado en el líbelo de inicio y la eventual pluspetición inexcusable planteada por la demandada a fs. 215.

Ello, sin perjuicio que el a quo haya desestimado el pedido de plus petición, y en el entendimiento que la imposición de costas a la actora dispuesta en la sentencia de grado, lo fue por el rechazo de la acción, no encontrando, en tal sentido, razones que autoricen el apartamiento del principio objetivo de la derrota (conf. art. 68 del CPCC).

X.- Por las razones expuestas, propongo al Acuerdo confirmar la sentencia recurrida en todo lo que decide, manda y fuera objeto concreto de agravios. Las costas de Alzada se imponen a la perdidosa en virtud del principio objetivo de la derrota previsto en el art. 68 del CPCC.

El Dr.Domínguez por las consideraciones y razones aducidas por el Dr. Ameal, vota en igual sentido a la cuestión propuesta.

Buenos Aires, septiembre de 2014.

Y visto lo deliberado y conclusiones establecidas en el Acuerdo trascripto precedentemente, por unanimidad de votos, el Tribunal decide: confirmar la sentencia recurrida en todo lo que decide, manda y fuera objeto concreto de agravios. Las costas de Alzada se imponen a la perdidosa en virtud del principio objetivo de la derrota previsto en el art. 68 del CPCC.

De conformidad con lo dispuesto en los arts. 6, 7, 9, 37, 38 y ccds. de la ley 21.839 y su modificatoria ley 24.432, art. 3° del decreto ley 16.638/57 y trabajos realizados por los letrados intervinientes en autos, peritos y consultores técnicos; se incrementan los honorarios de los Dres. Julio Alberto Albamonte, María Gabriela Paredes y Carolina Pérez Laborda en conjunto a la suma de $90.520.- y se confirman los restantes honorarios recurridos fijados a fs. 729vta. por no ser excesivos.

Atento lo normado en el art. 14 de la ley 21.839 y su modificatoria ley 24.432, se fijan los honorarios del Dr. Alejandro V. F. Perino en la suma de $40.750.-; los de los Dres. Gabriela Alejandra Díaz y Francisco Chirichella en conjunto en la suma de $24.450.- y los del Dr. Julio Roberto Albamonte en la suma de $24.450.

Regístrese de conformidad con lo establecido con el art. 1° de la ley 26.856, art. 1 de su Decreto Reglamentario 894/2013 y arts. 1, 2 y Anexo de la Acordada 24/13 de la CSJN.

Se deja constancia que la difusión de la presente sentencia se encuentra sometida a lo dispuesto por el art. 164, segundo párrafo del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación y art. 64 del Reglamento para la Justicia Nacional. En caso de su publicación, quien la efectúe, asumirá la responsabilidad por la difusión de su contenido.

La Dra. Hernández no firma la presente por hallarse en uso de licencia (art. 109 del RJN).

Regístrese, notifíquese por Secretaría y devuélvase.

OSCAR J. AMEAL.

CARLOS A. DOMINGUEZ.

RAQUEL ELENA RIZZO (SEC.).

Es copia.

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