No prospera la indemnización derivada de un contrato de seguro cuando la incapacidad no encuadra dentro de la descripta en la póliza

shutterstock_152657705Partes: Mansilla Gerardo Adrián c/ SMG Life Seguros de Vida Sociedad Anónima s/ ordinario

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial

Sala/Juzgado: C

Fecha: 25-mar-2013

Cita: MJ-JU-M-79065-AR | MJJ79065 | MJJ79065

No puede prosperar la pretensión indemnizatoria derivada de un contrato de seguro cuando la incapacidad detectada no encuadra dentro de la descripta en la póliza, más aún cuando ni siquiera impide al demandante la realización de su actividad habitual siendo que no ha mediado ambigüedad en la descripción del riesgo cubierto en la póliza contratada.

Sumario:

1.-Constituye principio recibido en el Derecho de Seguros que en caso de duda acerca de la extensión del riesgo, debe estarse por la obligación del asegurador, habida cuenta que es quien se encuentra en mejores condiciones para fijar precisamente y de manera indubitada la extensión clara de sus obligaciones, sin que pueda pretender crear en el espíritu del tomador la falsa creencia de una garantía inexistente.

2.-El riesgo asegurado constituye siempre un riesgo calificado» de manera más o menos detalladas en la póliza: es, por decirlo de algún modo, una parte del riesgo genérico al que ella se refiere.

3.-De la adecuada individualización del riesgo depende que el asegurador pueda establecer las probabilidades del siniestro: cuanto mejor individualizado se halle aquél, más precisa será su clasificación dentro de una comunidad de riesgos análogos u homogéneos, clasificación de la que depende, a su vez, que la ley de los grandes números pueda actuar con efectos compensadores y el asegurador fijar con mayor precisión la medida de su responsabilidad eventual.

4.-El seguro no cubre riesgos genéricos, sino sólo los especificados por la póliza, de manera que, de ocurrir el siniestro fuera del marco de la cobertura, él quedará al margen de las condiciones previstas en el contrato

5.-La noción de invalidez total (o su equivalente: pérdida total de un miembro u órgano, en nuestro caso) no concierne a ninguna categoría ideal, universal o abstracta, sino que ella debe apreciarse en conexión con las tareas o actividades que el personal asegurado realizaba al momento del siniestro.

6.-A los efectos de establecer cuándo la invalidez es total o parcial en la pérdida de un órgano, las cláusulas de la póliza que la contemplan no pueden ser entendidas en su expresión literal, sino en un sentido más flexible, pues de lo que se trata, es de establecer si el beneficiario se encuentra imposibilitado o no de realizar aquellas actividades que le son habituales u otras similares. N.R.: Sumarios elaborados por Ricardo A. Nissen.

Fallo:

En Buenos Aires a los 25 días del mes de marzo de dos mil trece, reunidos los Señores Jueces de Cámara en la Sala de Acuerdos fueron traídos para conocer los autos «MANSILLA GERARDO ADRIAN C/ SMG LIFE SEGUROS DE VIDA S.A. S/ ORDINARIO» (expediente N° 46.187/2007; Juzg. Nº 25, Secretaría Nº 49) en los que, al practicarse la desinsaculación que ordena el artículo 268 del Código Procesal Civil y Comercial de la Nación, resultó que la votación debía tener lugar en el siguiente orden: Doctores Julia Villanueva (9), Juan Roberto Garibotto (8) y Eduardo R. Machin (7).

Estudiados los autos, la Cámara plantea la siguiente cuestión a resolver:

¿Es arreglada a derecho la sentencia apelada de fs. 333/343?

La señora juez Julia Villanueva dice:

I. La sentencia apelada.

Mediante el pronunciamiento obrante a fs. 333/343 el señor juez de grado rechazó la demanda promovida por el señor Gerardo Adrián Mansilla contra SMG Life Seguros de Vida S.A. a fin de obtener el cumplimiento del contrato de seguro individualizado en el escrito inicial.

Para así decidir, el señor magistrado consideró, en lo sustancial, que, como se desprendía de las cláusulas de la póliza que citó, la incapacidad alegada por el actor no se hallaba comprendida dentro de la cobertura contratada, dado que no involucraba ninguna de las pérdidas físicas parciales enumeradas en el art. 2° de las condiciones generales específicas.

II. El recurso.

La sentencia fue apelada por el demandante, quien fundó el recurso a fs. 353/359 y fue contestado a fs. 364.

Sostiene el apelante que si bien es cierto que la lesión sufrida por su parte no se encuentra incluida en la enumeración prevista en el citado art.2º, dicha enumeración no puede considerarse taxativa.

Y esto, pues, según aduce, ninguna póliza podría haber contemplado la infinidad de lesiones susceptibles de ser padecidas por quien, como su parte, se desempeña como jockey profesional en los hipódromos que refiere, por lo que el contrato debió haber sido objeto de un análisis integral que tuviera en cuenta cuál había sido la actividad en cuyo mérito había sido concertado.

Por lo demás, sostiene que esa interpretación se impone si se atiende a que se trató de un contrato por adhesión, que exigía adoptar la solución más favorable al asegurado en tanto parte débil de tal contratación.

III. La solución.

Como surge de la reseña que antecede, no es hecho controvertido que las partes celebraron el contrato de seguro invocado en la demanda, ni lo es la efectiva producción del siniestro denunciado.

El debate ha quedado circunscripto, en cambio, a una cuestión fáctica, consistente en determinar si dicho siniestro importó o no la configuración de alguno de los riesgos que se hallaban cubiertos por la póliza respectiva.

Así, mientras la aseguradora ha sostenido una respuesta negativa -fundada en que la lesión sufrida por el actor no se hallaba allí contemplada-, el demandante ha hecho lo contrario, invocando al efecto que la enumeración contenida en tal póliza no debe considerarse taxativa.

Pues bien: de las cláusulas de la póliza que en copia obra a fs. 98/125 resulta, en lo que aquí interesa, que la cobertura alcanzaba tanto la muerte accidental que pudiera sufrir el actor, como ciertas pérdidas físicas que éste pudiera padecer.

En tal sentido, al enumerar los riesgos cubiertos, el art.1° estableció: «…La compañía concederá al asegurado el beneficio que le acuerdan estas condiciones generales específicas cuando su estado de invalidez total y permanente por enfermedad o accidente no le permita desempeñar por cuenta propia o en relación de dependencia cualquier actividad remunerativa…. Se excluyen expresamente los casos que afecten al asegurado de forma parcial o temporal…. Sin perjuicio de lo expuesto anteriormente, la compañía reconocerá los siguientes como casos cubiertos: ….b) la amputación o inhabilitación completa de ambas manos o de ambos pies, o de una mano y un pie, o de una mano y pérdida de la vista de un ojo y la amputación o inhabilitación directa de un pie…»

Asimismo, el art. 2 de las condiciones generales específicas expresamente aclaró:

«…a) Por pérdida total se entiende la que tiene lugar por la amputación o por la inhabilitación completa y definitiva del órgano o miembro lesionado…» (el resaltado es mío).

De esto se deriva que las pérdidas físicas que pudiera sufrir el actor se encontrarían cubiertas en tanto y en cuanto ellas reunieran simultáneamente sendos caracteres, esto es, el de ser totales y el de no ser reversibles.

En autos se comprobó que el actor sufrió -a causa del accidente hípico que describió en la demanda- una lesión en su hombro que le generó una incapacidad parcial y permanente del 27%.

La pregunta a responder es, entonces, la siguiente: ¿puede esa incapacidad ser equiparada a la aludida «pérdida total» de un órgano o miembro que fue prevista en la póliza como detonante de la cobertura?

Antes de responder tal interrogante, encuentro relevante efectuar cierta aclaración.

Me refiero al hecho de que, tal como ha sido decidido según posición que comparto, la noción de «invalidez total» (o su equivalente:pérdida total de un miembro u órgano, en nuestro caso) no concierne a ninguna categoría ideal, universal o abstracta, sino que ella debe apreciarse en conexión con las tareas o actividades que el personal asegurado realizaba al momento del siniestro (CNCom. Sala C, Babijaczuck, Nicolás c/ La Meridional Cía. Argentina de Seguros», 17/05/89, E.D. 136-300).

Desde tal perspectiva, parece claro que, a los efectos de establecer cuándo la invalidez es total o parcial en la pérdida de un órgano, las cláusulas de la póliza que la contemplan no pueden ser entendidas en su expresión literal, sino en un sentido más flexible, pues de lo que se trata, es de establecer si el beneficiario se encuentra imposibilitado o no de realizar aquellas actividades que le son habituales u otras similares (CNCom. Sala B, 10.03.97, «Rolando Esteban c/ La Buenos Aires Cía. Argentina de Seguros S.A. s/ ord.»; esta Sala, «Gutiérrez, Juan José c/ La Meridional s/ ord.» del 31.12.97; íd. Sala D, «Saunders, Roberto c/ Caja de Seguros S.A. s/ ordinario», del 3.9.09).

No obstante, aun interpretado el presente caso desde esa perspectiva -claramente más favorable al actor-, la demanda no puede progresar.

Adviértase, para empezar, que a fs. 161 el perito médico concluyó que el demandante tenía la aludida incapacidad parcial y permanente del 27% de la TV (total vida), afirmación que después explicó en el sentido de que tal incapacidad «…no corresponde a una inhabilitación completa y definitiva del órgano o miembro lesionado. Corresponde a la incapacidad resultante de la evaluación de la limitación funcional del miembro afectado que es parcial, permanente y definitiva…» (ver fs. 283).

De su lado, el propio actor expresó:

«La lesión sufrida ha modificado mi manera de conducir los caballos SPC, ya que no lo puedo hacer de la misma manera que lo hacía anteriormente, en virtud de la incapacidad que padezco en el hombro izquierdo.» (fs.8vta).

De lo expuesto se deriva no sólo que la incapacidad detectada no encuadra técnicamente -por ser parcial- dentro de la descripta en la póliza, sino que ni siquiera impide al demandante la realización de su actividad habitual, aun cuando, según su parte informó, tal actividad pueda generarle dolor o haber disminuido en su intensidad -cantidad de carreras semanales- en comparación con la que antes desarrollaba.

La demanda, por ende, no puede prosperar.

Y ello, pues, sin perjuicio de la seriedad de los argumentos proporcionados por el actor a efectos de sostener su posición, lo cierto es, que no es posible asignar a las cláusulas contractuales examinadas el alcance que su parte pretendió.

Es verdad que constituye principio recibido en el Derecho de Seguros que en caso de duda acerca de la extensión del riesgo, debe estarse por la obligación del asegurador, habida cuenta que es quien se encuentra en mejores condiciones para fijar precisamente y de manera indubitada la extensión clara de sus obligaciones, sin que pueda pretender crear en el espíritu del tomador la falsa creencia de una garantía inexistente (CNCom., Sala D, Patiño Bonifacio, Ramón c/ Caja de Seguros S.A. s/ ordinario, 11/10/06).

Pero no parece que en el caso haya mediado ambigüedad en la descripción del riesgo cubierto, ni es posible detectar, tras interpretar los hechos del caso a la luz de lo pactado, la configuración de ninguno de los riesgos cubiertos.

El mismo demandante así lo ha reconocido, como se infiere del hecho de que, tras haber admitido que la lesión que padece no se encuentra prevista en la póliza, pretende que se haga de ésta una interpretación extensiva que habilite la conclusión que él sostiene.

Esto no es posible.

Y no lo es, porque el riesgo asegurado constituye siempre un «riesgo calificado» de manera más o menos detalladas en la póliza:es, por decirlo de algún modo, una parte del riesgo genérico al que ella se refiere (ver Morandi, Lecciones preliminares sobre el contrato de seguro, Bs. As., 1963, p. 100 y ss.).

No resulta, por ende, posible prescindir de su delimitación contractual, delimitación que constituye un aspecto de tanta trascendencia que, sin ella, no sería siquiera concebible el funcionamiento de la moderna empresa de seguros.

Adviértase que, entre otras cosas, de la adecuada individualización del riesgo depende que el asegurador pueda establecer las probabilidades del siniestro: cuanto mejor individualizado se halle aquél, más precisa será su clasificación dentro de una comunidad de riesgos análogos u homogéneos, clasificación de la que depende, a su vez, que la ley de los grandes números pueda actuar con efectos compensadores y el asegurador fijar con mayor precisión la medida de su responsabilidad eventual (ver Halperín-Morandi, Seguros, t. II, p. 506, ed. 1991).

El seguro no cubre, por ende, riesgos genéricos, sino sólo los especificados por la póliza, de manera que, de ocurrir el siniestro fuera del marco de la cobertura, él quedará al margen de las condiciones previstas en el contrato (esta Sala, «Transchemical S.A. c/ Boston Compañía Argentina de seguros S.A.s/ ordinario» del 25.9.12).

Derívase de lo expuesto que la tesis del demandante no puede ser aceptada, por lo que, si mis distinguidos colegas compartieran mis apreciaciones, la demanda debería ser rechazada.

No obstante, habré de proponer que las costas sean distribuidas en el orden causado.

Y esto por cuanto, si bien la acción no prospera, el actor logró probar en autos la afección que padece y la incidencia que ésta tiene en su profesión, extremos éstos que pudieron llevarlo a la convicción de que le asistía razón en su reclamo.

Por tales razones, y teniendo en consideración -además- el carácter asistencial del seguro que trato, encuentro elementos suficientes para hacer excepción al principio general según el cual las costas deben ser soportadas por el vencido.

IV. La conclusión.

Por lo expuesto, propongo al Acuerdo confirmar la sentencia apelada, modificándola sólo en lo concerniente a las costas, que se distribuyen por su orden en ambas instancias.

Así voto.

Por análogas razones, los Señores Jueces de Cámara, doctores Juan Roberto Garibotto y Eduardo R. Machin, adhieren al voto anterior.

Con lo que terminó este acuerdo que firmaron los señores Jueces de Cámara doctores: Julia Villanueva, Juan Roberto Garibotto y Eduardo R. Machin. Ante mí: Rafael F. Bruno. Es copia de su original que corre a fs. del libro de acuerdos N° Excma. Cámara Nacional de Apelaciones en lo Comercial de la Capital Federal Sala «C».

Rafael F. Bruno – Secretario

Buenos Aires, 25 de marzo de 2013.

Y VISTOS:

Por los fundamentos del acuerdo que antecede se resuelve confirmar la sentencia apelada, modificándola sólo en lo concerniente a las costas, que se distribuyen por su orden en ambas instancias.

Notifíquese por Secretaría.

Julia Villanueva

Juan Roberto Garibotto

Eduardo R. Machin

Rafael F. Bruno – Secretario

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