Obra social debe cubrir el costo de los servicios educativos de un niño con TGD pues constituyen prestaciones de salud

EscuelaPartes: V. M. N. c/ OSDE s/ amparo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 6-ago-2013

Cita: MJ-JU-M-82508-AR | MJJ82508 | MJJ82508

La empresa de medicina prepaga debe cubrir el 100 % del costo de la escolaridad sin limitaciones temporales, ya que los servicios educativos peticionados por el amparista constituyen por su finalidad, prestaciones de salud.

Sumario:

1.-Corresponde desestimar el recurso de apelación interpuesto por la empresa de medicina prepaga y confirmar la sentencia que hizo lugar al amparo promovido con el fin de que la demandada cubra el 100 % del costo de la escolaridad sin limitaciones temporales; como también de las sesiones de hidroterapia, fonoaudiología, psicopedagogía, terapia ocupacional, maestra integradora y transporte; y del tratamiento de equinoterapia toda vez que se encuentra en el caso en juego el desarrollo integral de un niño que sufre un Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado-Trastorno Mixto del Lenguaje y es afiliado de la demandada.

2.-No habiéndose acreditado por la empresa de medicina prepaga demandada una oferta educacional adecuada a la índole de la discapacidad que presenta el menor, ni la existencia de vacantes disponibles en el distrito escolar al que asiste, no cabe duda que la cobertura requerida se encuentra prevista en la normativa aplicable, y que ello determina la obligatoriedad de la accionada de brindarla.

3.-Encontrándose el derecho a la salud, desarrollo pleno e integración de un niño con discapacidad, los padres del menor sólo deben acreditar la condición de su hijo, su carácter de afiliado y la prescripción profesional; y la parte demandada debe probar -y poner a disposición- una alternativa entre sus prestadores, que proporcione un servicio análogo al que se persigue en juicio y demostrar la exorbitancia o sinrazón de la elección paterna, lo que en el caso no aconteció.

4.-Entendiéndose a la educación como algo más que una escolarización oficial y engloba un amplio espectro de experiencias vitales y procesos de aprendizaje que permiten al niño, ya sea de manera individual o colectiva, desarrollar su personalidad, dotes y aptitudes y llevar una vida plena y satisfactoria en el seno de la sociedad, en armonía con la importancia que se atribuye en la Convención a la actuación en bien del interés superior del niño, en este artículo se destaca que la enseñanza debe girar en torno al él: que el objetivo principal de la educación es el desarrollo de la personalidad de cada uno, de sus dotes naturales y capacidad, reconociéndose el hecho de que cada niño tiene características, intereses y capacidades únicas y también necesidades de aprendizaje propias. Por lo tanto, el programa de estudios debe guardar una relación directa con su marco social, cultural, ambiental y económico y con sus necesidades presentes y futuras, y tomar plenamente en cuenta sus aptitudes en evolución; los métodos pedagógicos deben adaptarse a las distintas necesidades, cabe entender que la cobertura del costo de escolaridad hace al derecho a la salud que se pretende proteger.

5.-Negar una cobertura como la que el amparista solicita para su hijo discapacitado menor de edad, del 100 % del costo de la escolaridad sin limitaciones sin limitaciones temporales; como también de las sesiones de hidroterapia, fonoaudiología, psicopedagogía, terapia ocupacional, maestra integradora y transporte; y del tratamiento de equinoterapia, resulta lesiva del derecho a la salud, en tanto importa desconocer el espíritu que anima la ley 24901 , que contempla la posibilidad de brindar educación especial en institutos de escolaridad común y de carácter privado y de la ley 23661 , en cuanto establece entre los fines de las Obras Sociales, la provisión de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, en orden a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud.

Fallo:

Buenos Aires, 6 de agosto de 2013.-

VISTOS: los recursos de apelación interpuestos a fs. 428/29, 431 y 437 fundado el último con el memorial de fs. 439/50, contra la sentencia de fs. 422/26vta., y

CONSIDERANDO:

1) Que señor el juez a-quo, al hacer lugar al amparo promovido por M. M. V., en representación de su hijo menor, Francisco Manuel, condenó a OSDE a brindar la cobertura de la prestación de Escolaridad Común en el Colegio «Arrayanes», sin limitaciones temporales; como también de las sesiones de hidroterapia, fonoaudiología, psicopedagogía, terapia ocupacional, maestra integradora y transporte; y del tratamiento de equinoterapia. Con costas a la vencida.

Para así decidir, advirtió que el menor sufre un Trastorno Generalizado de Desarrollo no Especificado-Trastorno Mixto del Lenguaje, que implica una discapacidad mental, por la que recibe educación y prestaciones multidisciplinarias en el Colegio «Arrayanes», resultando desaconsejable un eventual cambio de institución, que provocaría retrocesos en los avances obtenidos con relación a la integración con docentes y compañeros; tuvo en cuenta además, que en el caso, no se acreditó la existencia de un establecimiento de escolaridad pública -que cuente con vacantes- en condiciones de brindar asistencia y adaptación similares a la impartida. En cuanto a la equinoterapia la reconoció con el prestador propuesto, hasta que la demandada pudiera ofrecer uno de su cartilla.

2) Que la mencionada decisión es resistida por OSDE, quien circunscribe sus agravios -en lo medular- a la discrepancia con el criterio del a-quo, en cuanto a que para ordenarle otorgar la cobertura integral del costo de la escuela privada a la cual asiste el menor, consideró erróneamente, según su criterio, que en el sub-examine, no se había acreditado que existieran establecimientos públicos con vacantes disponibles y en condiciones de otorgar prestaciones equivalentes a las indicadas.Median, además, impugnaciones que se vinculan con las regulaciones de honorarios las cuales serán objeto de estudio -en su caso- al finalizar el presente acuerdo.

3) Que si bien la obligación de seguir los precedentes de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, como cabeza del Poder Judicial, en el ejercicio de la jurisdicción que la Constitución Nacional y las leyes le acuerdan (Fallos 12:134; 249:17; 252:286 y 256:114 y 208), no se encuentra legalmente impuesta; esta Sala en la causa N° 507/10 del 26.02.13, tras advertir la ventaja que ello trae aparejado, fundada en la unidad de criterio con el intérprete final de la Ley Fundamental (Fallos 1:341 y 25:394), hizo suya la doctrina expresada por el Máximo Tribunal, in re: «R., D. y otros c/Obra Social del Personal de la Sanidad S/ amparo», R. 104. XVLII del 27.11.12, en un caso que resulta de aplicación al sub-examine.

En efecto, en aquel fallo citado, la Corte Suprema, con remisión a los argumentos de la señora Procuradora Fiscal, consideró en cuanto aquí interesa, que cuando se encuentran implicados el derecho a la salud, desarrollo pleno e integración de un niño con discapacidad -en el particular contexto del estatuto de la discapacidad-, los padres del menor sólo deben acreditar la condición de su hijo, su carácter de afiliado y la prescripción profesional; y la parte demandada debe probar -y poner a disposición- una alternativa entre sus prestadores, que proporcione un servicio análogo al que se persigue en juicio y demostrar la exorbitancia o sinrazón de la elección paterna (Fallos:327:2413 ; 331:2135 ; y 332:1394).

A su vez, interpretó que la discapacidad que presentaba el menor (Síndrome de Down) conllevaba la necesidad de iniciar y mantener el tratamiento en establecimientos que contaran con equipos capacitados, con modelos sistemáticos y, en principio, inclusivos, lo cual resulta un correlato propio de esa patología y de los progresos logrados por la persona afectada, que podrían desvanecerse de no continuar el proceso en curso (conf. A/HRC/4/29, parág. 10, 12, 25, 27, 40, 41, 84 «d», «e», «f» y «g»; Observación General N° 9, «Los derechos de los niños con discapacidad», parág. 27 y 33, citado en el dictamen de la Procuración General de la Nación, S.C.R. Nº 104; L. XLVII del 16.03.2012).

Asimismo, agregó el Alto Tribunal, que frente a la disyuntiva que puede generar la limitación impuesta por la Resolución N° 428/99, debe estarse a las directrices tuitivas que impone el régimen propio de la ley 24.901 en favor del niño y, por añadidura, de sus cuidadores (conf. Observación General N°9, esp. parág., 12, 13 y 41). Y en cuanto a los alcances del art. 29 de la Convención sobre los Derechos del Niño, que el Comité de los Derechos del Niño (ONU) analizó en la Observación General Nº 1 (2001 – Anexo IX) «Párrafo 1 del artículo 29: Propósitos de la Educación» (CRC/GC/2001/1), donde se dijo -en lo que ahora nos interesa- que esas finalidades » . están directamente vinculados con el ejercicio de la dignidad humana y los derechos del niño, habida cuenta de sus necesidades especiales de desarrollo y las diversas capacidades en evolución. Los objetivos son el desarrollo holístico del niño hasta el máximo de sus posibilidades (29 (1)(a)),lo que incluye . potenciar su sensación de identidad y pertenencia (29(1) (c)) y su integración en la sociedad e interacción con otros (29 (1) (d)) .El art.29 «. no sólo añade al derecho a la educación reconocido en el artículo 28 una dimensión cualitativa que refleja los derechos y la dignidad inherente del niño, sino que insiste también en la necesidad de que la educación gire en torno al niño, le sea favorable y lo habilite.». La educación a que tiene derecho es aquella que se concibe para insertarlo en la vida cotidiana, fortalecer su capacidad de disfrutar de todos los derechos humanos y fomentar una cultura en la que prevalezcan unos valores de derechos humanos adecuados. El objetivo de desarrollar sus aptitudes, su aprendizaje y otras capacidades, su dignidad humana, autoestima y confianza en sí mismo.

En este contexto la «educación» es más que una escolarización oficial y engloba un amplio espectro de experiencias vitales y procesos de aprendizaje que permiten al niño, ya sea de manera individual o colectiva, desarrollar su personalidad, dotes y aptitudes y llevar una vida plena y satisfactoria en el seno de la sociedad . En armonía con la importancia que se atribuye en la Convención a la actuación en bien del interés superior del niño, en este artículo se destaca que la enseñanza debe girar en torno al él: que el objetivo principal de la educación es el desarrollo de la personalidad de cada uno, de sus dotes naturales y capacidad, reconociéndose el hecho de que cada niño tiene características, intereses y capacidades únicas y también necesidades de aprendizaje propias. Por lo tanto, el programa de estudios debe guardar una relación directa con su marco social, cultural, ambiental y económico y con sus necesidades presentes y futuras, y tomar plenamente en cuenta sus aptitudes en evolución; los métodos pedagógicos deben adaptarse a las distintas necesidades. Todo niño tiene derecho a una educación de buena calidad, lo que a su vez exige concentrar la atención en la calidad del entorno docente, de los materiales y procesos pedagógicos, y de los resultados de la enseñanza» (parág.1, 2, 9 y 22; y parág. 10 Y 12 Y Observación General N» 9, cap. VIII y sus citas).

4) Que de consuno con expresado, la Sala III de este Tribunal (confr. causas 5324/08 del 23.03.10; y sus citas), había venido advirtiendo que negar una cobertura como la que aquí se solicita, resulta lesiva del derecho a la salud, en tanto importa desconocer el espíritu que anima la ley 24.901, que contempla la posibilidad de brindar educación especial en institutos de escolaridad común y de carácter privado. Y que a su vez, esta obligación tiene sustento jurídico en la ley 23.661, en cuanto establece entre los fines de las Obras Sociales, la provisión de prestaciones de salud igualitarias, integrales y humanizadas, en orden a la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de la salud, que respondan al mejor nivel de calidad disponible y garanticen a los beneficiarios la obtención del mismo tipo y jerarquía de prestaciones eliminando toda forma de discriminación en base a un criterio de justicia distributiva, todo ello en el marco del Sistema aludido, cuyo propósito consiste en procurar el pleno goce del derecho a la salud para todos los habitantes del país sin discriminación social, económica, cultural o geográfica (art. 1°).

5) Que en suma, en la especie, se haya en juego, el desarrollo integral del niño Francisco Manuel, de 8 años de edad (ver Partida de Nacimiento a fs. 5), quien sufre un Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado-Trastorno Mixto del Lenguaje (ver Certificado de Discapacidad a fs. 4), es afiliado a OSDE (ver credencial a fs. 3) y concurre al Colegio «Arrayanes», desde el año 2008 (ver fs. 7/8).

Y al no haberse acreditado por parte de la accionada, una oferta educacional adecuada a la índole de la discapacidad que presenta el menor, ni la existencia de vacantes disponibles en el distrito escolar al que asiste (ver fs.17), no cabe duda que la cobertura requerida se encuentra prevista en la normativa aplicable, y que -en consecuencia- ello determina la obligatoriedad de la accionada de brindarla. Lo cual sella la suerte adversa del remedio intentado, habida cuenta además, que los agravios expresados, carecen de sustento sólido en tanto chocan contra las claras previsiones legales y jurisprudenciales citadas.

En mérito a lo expuesto y oído el señor Fiscal General, esta Sala RESUELVE: desestimar el recurso interpuesto por OSDE y, en consecuencia confirmar la sentencia apelada. Las costas de la Alzada, se imponen a la vencida (arts. 14 y 17 de la ley 16.986 y 68 del Código Procesal Civil y Comercial).

Teniendo en cuenta el mérito, extensión y eficacia de la labor profe sional desarrollada, como así también la naturaleza de la pretensión, se confirman los honorarios de los letrados patrocinantes de la parte actora, doctores Diego Leandro Agüero y Laura Mariana Sánchez, desde que fueron apelados por altos y bajos (arts. 3, 6, 9, 13, 37 y 39 de la ley 21.839, según ley 24.432).

Asimismo, habida cuenta la adecuada proporción que los honorarios de los peritos debe guardar con los de los profesionales de las partes, se confirman los de la médica neuróloga, doctora Silvia Beatriz Menéndez, desde que sólo fueron impugnados por bajos.

Por último ponderando la labor cumplida en la Alzada y el resultado del recurso, se fijan los emolumentos de los doctores Diego Leandro Agüero y Laura Mariana Sánchez, en conjunto, en la suma de $ 1.600 (arts. 14 y citados del Arancel).

Regístrese, notifíquese y -al señor Fiscal General en su despacho- y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

GRACIELA MEDINA

  1. hOLA buenas tardes, yo tengo mi hija con discapacidad motriz que el año que viene tendria que hacer jornada doble con integracion, tengo entendido que la ley solo contempla jornada simple. Tengo osde, que deberia hacer?

  2. SORESSI ELIZABETH 3 febrero 2015 at 3:09 PM

    YO TENGO A MI HIJO CON ASPERGER. EL TIENE JORNADA DOBLE, EL COLEGIO LO PAGO YO. PERO LA INTEGRACION ME LA CUBRE OSDE.

  3. LA LEY CUBRE ABSOLUTAMENTE TODO LO QUE TU HIJA NECESITE PARA SU DESARROLLO Y BIENESTAR. LEY 24901

  4. LA LEY CUBRE ABSOLUTAMENTE TODO LO QUE TU HIJA NECESITE PARA SU DESARROLLO Y BIENESTAR. LEY 24901

  5. mi nombre es Monica Troiani ,soy profesora nacional de educacion fisica y realizo hidroterapia con todas las discapacidades que lo necesiten ,trabajamos conn prepagas y obras sociales y me interesa comprender bien porque algunas prepas y obras sociales consideran la hidroterapia y otras no .
    seria bueno que estos organismos comprendan que realizar hidroterapia es una prevencion que resulta una mejor calidad de vida para lños pacientes y a futuro un ahorro de servicios para las prepagas y obras sociales.

  6. mi obra social es ioma, si también podría realizar lo mismo

  7. mi obra social es ioma, si también podría realizar lo mismo??

  8. Hola mi obra social es osde binario, el diagnostico de mi hijo TEA , estoy tramitando el CUD necesito saber si me cubre maestra integradora y acompañante escolar externo, para el prescolar, para mi nene , nivel inicial, jornada simple

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