V. A. C. y otros c/ Health Medical S.A. s/ sumarísimo

Tribunal: Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal

Sala/Juzgado: II

Fecha: 25-sep-2012

Cita: MJ-JU-M-75486-AR | MJJ75486 | MJJ75486

La empresa de medicina prepaga debe reafiliar a los actores, ya que al dictarse la ley 26682, la rescisión unilateral del contrato por ocultamiento de enfermedad preexistente carece de sustento legal alguno.

Sumario:

1.-Corresponde hacer lugar a la demanda, y en consecuencia, ordenar a la empresa de medicina prepaga la reafiliación de los actores, pues bajo la ley 26682 , actualmente vigente, no puede rescindirse unilateralmente un contrato de medicina prepaga en razón de la existencia de una enfermedad preexistente.

2.-Las sentencias deben atender a la situación existente al momento en que son dictadas; y desde esta perspectiva la sanción de la ley 26682 constituye un hecho susceptible de incidir en la solución del conflicto, en cuanto establece que las enfermedades preexistentes de quien aspire a contratar un plan de cobertura con cualquiera de las entidades regidas por esa norma no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios.

3.-La demandada no podría actualmente rechazar una solicitud de afiliación del actor y su grupo familiar sobre la base de una enfermedad preexistente de cualquiera de sus miembros, ya que sería una conducta reñida con la ley 26682.

4.-A partir de la sanción de la ley 26682 queda superado el escollo existente para que los accionantes puedan acceder -en forma definitiva- a la cobertura que en su momento contrataron y que han mantenido durante la tramitación del proceso en virtud de la medida cautelar dispuesta, de allí que corresponde confirmar la sentencia apelada en cuanto condenó a la demandada a restablecer la afiliación de los actores, con el consiguiente mantenimiento de las obligaciones que deben cumplir ambas partes en el marco del contrato celebrado oportunamente.

Fallo:

Buenos Aires, 25 de septiembre de 2012.

VISTO: el recurso de apelación interpuesto a fs. 455 -fundado mediante el escrito de fs. 463/473, cuyo traslado fue contestado a fs. 477/480- contra la sentencia de fs. 445/450; y

CONSIDERANDO:

1) Que el señor juez hizo lugar a la acción promovida por A. C. V., C. A. M. d. V. y S.G.V., condenando a Health Medical S.A. a restablecerles la condición de afiliados y las correspondientes prestaciones médico asistenciales, con el cumplimiento de las obligaciones correspondientes a ambas partes, con costas.

Esa decisión motivó el recurso de la demandada, que ante todo controvirtió el conocimiento de datos y del historial médico de los actores que le atribuyó el juzgador, así como la existencia de una relación con la obra social de la que aquéllos habían sido beneficiarios y la continuidad en la prestación de servicios médicos de los accionantes. Objetó también la conclusión del a quo sobre la ausencia de cuestionario alguno en el reverso de la solicitud de ingreso a Health Medical S.A. y sus consecuencias, enfatizando que el coactor A. V. deliberadamente omitió declarar la existencia de una enfermedad de su hija S.G. Negó que el grupo familiar que conforman los actores se hubiera encontrado desprotegido y criticó la jurisprudencia citada en el fallo, que estimó ajena al caso, así como las conclusiones del juez sobre la incidencia de la ley 26.682 en el caso y, en suma, la admisión de la demanda.

Conferido el traslado pertinente, fue contestado por los accionantes mediante la pieza de fs. 477/480.

2) Que atendiendo a los términos en que ha quedado planteada la cuestión en esta instancia, sorprende la petición de que el recurso sea declarado desierto por no constituir una crítica concreta y razonada de la sentencia.Por el contrario, el memorial ofrece una adecuada fundamentación y es su réplica la que aparece sustentada en los dichos de la propia actora, con escasas referencias concretas a probanzas que brinden sustento a esas afirmaciones.

3) Que resulta innecesario realizar aquí una reseña de los antecedentes del caso y de las posiciones asumidas por las partes, dado que el a quo los detalló con precisión en la sentencia apelada, a cuyos resultandos cabe remitir para evitar reiteraciones.

A los efectos de dar adecuada solución al litigio conviene recordar ante todo que la acción plantea un doble objetivo: el primero de ellos es una declaración de arbitrariedad respecto de la rescisión del contrato que en su momento celebraron las partes y, enlazado con ello, la restitución de las prestaciones médicas correspondientes al plan de cobertura con que contaban los demandantes.

Es sabido que, de acuerdo con conocida y reiterada jurisprudencia de la Corte Suprema, las sentencias deben atender a la situación existente al momento en que son dictadas (confr. Fallos: 313:701; 318:1084; 328:4640 y 329:5913 , entre otros); y desde esta perspectiva -como lo puntualizó el señor Fiscal Federal en el dictamen obrante a fs.439/441- la sanción de la ley 26.682 constituye un hecho susceptible de incidir en la solución del conflicto, en cuanto establece que las enfermedades preexistentes de quien aspire a contratar un plan de cobertura con cualquiera de las entidades regidas por esa norma “no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”.

En función de ello, se debe coincidir con el señor Fiscal en que la demandada no podría actualmente rechazar una solicitud de afiliación del actor y su grupo familiar sobre la base de una enfermedad preexistente de cualquiera de sus miembros, ya que sería una conducta reñida con la norma citada.

De ese modo queda superado el escollo existente para que los accionantes puedan acceder -en forma definitiva- a la cobertura que en su momento contrataron y que han mantenido durante la tramitación del proceso en virtud de la medida cautelar dispuesta a fs. 105/106. De allí que corresponde confirmar la sentencia apelada en cuanto condenó a Health Salud S.A. a restablecer la afiliación de los actores, con el consiguiente mantenimiento de las obligaciones que deben cumplir ambas partes en el marco del contrato celebrado oportunamente.

4) Que, en las condiciones descriptas, deviene inoficioso el examen de los agravios que propone la recurrente sobre su relación con la obra social a la que anteriormente se encontraban afiliados los actores, así como el conocimiento que habría tenido de la enfermedad de la coactora S.G.V.

Aun cuando la omisión de su padre de mencionarla en la solicitud de ingreso a Health Medical S.A. pudo justificar la decisión de rescindir el contrato, ello no obsta a la conclusión indicada anteriormente, pues esa circunstancia tampoco podría ser un obstáculo en la actualidad para un nuevo pedido de afiliación. Y ese es, en definitiva, el resultado que persiguen los accionantes.

De allí que corresponde desestimar los agravios de la recurrente, aunque las costas del proceso deberán ser soportadas en el orden causado, ya que mal podía el señor V.desconocer la existencia de la enfermedad de su hija al tiempo de suscribir el instrumento de fs. 5, de modo que la omisión de mencionarla no aparece suficientemente justificada en el caso.

Por ello, oído el señor Fiscal General, SE RESUELVE: confirmar la sentencia apelada en lo principal que decidió y modificarla en lo relativo a las costas, que serán soportadas en ambas instancias en el orden causado.

De conformidad con lo dispuesto por el art. 279 del Código Procesal, se dejan sin efecto las regulaciones practicadas a fs. 450 en lo que se refiere a las tareas cumplidas en el principal, y en su reemplazo se fijan los correspondientes a los letrados patrocinantes de los actores, Dres. Osvaldo José Pereira y María Silvana Lotto, en las sumas de ($.) y ($.), respectivamente, y los del letrado apoderado de la demandada, Dr. José Luis Galván, en la suma de ($.), y se confirman los emolumentos regulados a favor de los Dres. Galván y Pereira por los incidentes resueltos a fs. 151 y 158 (arts. 6 , 9 , 13 , 33 , 37 y 39 de la ley 21.839, con las modificaciones introducidas por la 24.432 ).

Asimismo, la retribución de los peritos se fija en la suma de ($.) para el ingeniero Daniel Edgardo Cortés y en la de ($. para la contadora María Victoria Cáceres.

Por las tareas de alzada, se regulan los honorarios del Dr. José Luis Galván y del Dr. Osvaldo J. Pereira en las sumas de ($.) y ($.), respectivamente (art. 14 y citados del arancel).

Regístrese, notifíquese y devuélvase.

RICARDO VÍCTOR GUARINONI

ALFREDO SILVERIO GUSMAN

SANTIAGO BERNARDO KIERNAN

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